三級醫(yī)師查房要求

1、百度文庫-讓每個人平等地提升自我三級醫(yī)師查房要求（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能：l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。3 3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職 能。4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。6、通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué) 提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。7 、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。 （二）查房頻次：主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危 重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院 醫(yī)師查房每天工2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)

2、及時進行查房。此外,科 主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排 外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大 查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)科。（三）參加人員：1 、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主 治醫(yī)師）、護士長。2、全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范 圍。（四）查房紀(jì)律和注意事項：1 、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制 度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。 杜絕任何粗枝大 葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。2 、

3、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序， 保持查房秩序。（1） 查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī) 師一護士長一進修醫(yī)師-實習(xí)生（2）查房位置圖：三級醫(yī)師查房位置圖：右側(cè)左側(cè)床頭主查者匯報者高職 總住院高職 中職高職/ 初職高職/護士長3 、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)， 非醫(yī)療事件不接打電話。5、參加查房人員禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。(五)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：/I 、主任(副主任)醫(yī)師查房：應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程

4、序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn) 要求。(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見 (印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征 觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：病歷陳述符合病歷規(guī)范；病情觀察周 密，體征判斷準(zhǔn)確；臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合 醫(yī)療規(guī)范；主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。(2)查：進行五項檢查：詢問病人癥狀、檢查體征，并查看 檢驗、檢診報告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況； 檢查醫(yī)護人員“三基”水平；查詢病人對療效的感受和意見。(3)問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按 “三問”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：針對具體病例診療的

5、關(guān)鍵技術(shù)問題由 科主任提問，住院醫(yī)師答辯；針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的 質(zhì)量問題進行提問、答辯；科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請 示，進行解答。(4)講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評， 達到“三講”要求：結(jié)合病例進行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析)；結(jié)合具體 病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、 服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。(5)解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決 策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。2八主治醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師組組長)查房：按照“驗

6、”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要 求。(1)驗：結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復(fù)核驗證，以及 補充；對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和 驗證。(2)查：查看檢驗、檢診報告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診 療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是 否到位；查詢病人對療效的意見。 (3)問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：針對 診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；針對病歷書 寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問， 住院醫(yī)師答辯： 主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。(4)講：結(jié)合病例進行針對性的學(xué)術(shù)講解

7、：該病例特點、診 斷和治療依據(jù)的分析；對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因 素進行講評。(5)定：根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果， 上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充； 對下級醫(yī)師書寫 的病歷及病程記錄給予修改更正。3 、住院醫(yī)師查房/按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行、并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要 求。/ (1)檢：對新入院病例進行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順 序和標(biāo)準(zhǔn)要求進行檢查)；根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃； 依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其

8、診療過程進 行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀 察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、 睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。(3)問：針對病例在診療進程中的問題：詳細詢問病例病史， 不遺漏項目；及時向上級醫(yī)師提問請示；詢問病人接受醫(yī)療服務(wù) 的感受和對療效的評價。(4)聽：認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見； 聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見， 并提出自己的疑問，積極參與 雙向提問和答辯。(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人 2天內(nèi)查房 有記錄；副主任以

9、上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄; 一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師 查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天(含首次記錄)，對病情 穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行)。(六)查房檢測與評價：1、檢測方法：采用ABCD僉測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢 測內(nèi)容包括：查房頻次與考勤；查房紀(jì)律；“背”、“查”、“問”、“講，“解"水平。2、檢測標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查水平：A :背、查、問、講、解五項全能檢查達標(biāo)。B:有一項檢查缺少或不充

10、分。C：缺少兩項檢查或不充分。D：有三項或三項以上未檢查或不充分。(2) "問”與“講”水平：A:雙向問答六項要求全面到位。B:六項要求中有一項缺少或不充分。C ：有2 3項缺少或不充分。/D： 4項或4頊以上缺少或不充分。(3)堅持查房頻次和考勤：A :按頻次要求準(zhǔn)時全勤查房。B：達到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時的情況。C：根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大 查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。D：查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。(4)查房紀(jì)律：A :查房紀(jì)律六項要求全面到位。B:六項要求中有一項不到位。C：有23項不到位。D ： 4項或4項以上不到位。3、院級檢測

11、：(1)醫(yī)院每月組織12次院級示范性大查房檢查，分內(nèi)外系統(tǒng) 在各臨床科室輪流進行，保證每個臨床科室每年輪到一次。 (2)院級示范性大查房參加人員：院級領(lǐng)導(dǎo)、院級質(zhì)量管理人 員、相關(guān)專家、所檢科室正副主任、經(jīng)治醫(yī)師組成員(主治醫(yī)師、住 院醫(yī)師)、護士長、科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師。(3)測評：由院級領(lǐng)導(dǎo)及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員、相 關(guān)專家共同檢測評分。(4)測評方法和檢測標(biāo)準(zhǔn)同上。11查房制度1 .要按規(guī)定時間及時查房。2 .要做查房前的充分準(zhǔn)備。3 .要嚴肅、認真、全面、細致、詳細的檢查病人體征，重視病人 主訴，提高查房質(zhì)量。4 .查房中要發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護人員的意見，但又要 集中

12、統(tǒng)一，按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。 /5 .查房中要重視與病人的思想溝通。6 .要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。7 .查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責(zé)執(zhí)行。8 .查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言O(shè)附：各種查房方式的具體規(guī)定。晨間查房/ 一、晨間查房是最重要的一種查房方式?？煞譃閮深悾? .實行科主任(主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制；2 .對于住院醫(yī)師較少的科室實行科主任(主任醫(yī)師)、主診醫(yī)師 二級查房制。二、三級查房制按規(guī)定，科主任(主任醫(yī)師)查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每 日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房 2次。凡科主任(主任醫(yī) 師)或主治醫(yī)師查房

13、，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。1.科主任(主任醫(yī)師)查房(1)要解決疑難病例(2)審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；(3)決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；(4)抽查醫(yī)囑、病例、護理質(zhì)量；(5)聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；(6)進行必要的教學(xué)工作2 .主治醫(yī)師查房(1)要對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、 診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；(2)聽取醫(yī)師和護士的反映；(3)傾聽病人的陳述；/' (4)檢查病例并糾正其中的記錄缺陷；(5) 了解病人病情變化，并征求對飲食、生活的意見；(6)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；(7)決定出院、轉(zhuǎn)院問題；3 .住院醫(yī)師查房(1)要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病 人，同時巡視一般病人； (2)檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療 意見；(3)檢查當(dāng)天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；(4)給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；(5)檢查病人飲食情況；4 .護士長每周要組織護理人員進行一次護理查房主要檢查護理質(zhì)量(基礎(chǔ)護理和?？谱o理技術(shù)操作質(zhì)量)，研究解決護理方面的疑難問題，結(jié)合實際教