20XX年最新二甲評(píng)審條款任務(wù)分解及支撐材料手冊(cè)

1、20XX年最新二甲評(píng)審條款任務(wù)分解及支撐 材料手冊(cè)執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)于 20XX20XX 年起全國醫(yī) 療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。主控：院辦 C1C1 制定無煙醫(yī)院創(chuàng)建計(jì)劃、方案，有實(shí)施具體措【C C】 施 1.1.有執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)C2C2 制定有禁止吸煙的宣傳及關(guān)于20XX20XX年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系教育計(jì)劃并組織實(shí)施施。院辦 C3C3 重點(diǎn)區(qū)域張貼有禁止吸 2.2.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織 臨床醫(yī)技各科室 煙的醒目標(biāo)識(shí) 實(shí)施。C4C4 各科室對(duì)心腦血 管疾 3.3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。病、呼吸系統(tǒng)疾病等開展4.4.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健有戒煙健康教育，做到 戒康教育

2、。煙有戒煙處方發(fā)放，有出院戒煙指導(dǎo)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查患者問詢開展情況 B B 開展戒煙日咨詢活動(dòng)、 戒煙門診 宣教常態(tài)化、病區(qū)落實(shí)戒煙宣傳、科室開展臨床醫(yī)技各科室 有戒煙巡視記錄、開展醫(yī)務(wù)人員帶頭戒煙活動(dòng)、院區(qū)內(nèi)禁止 銷售煙 院辦 A A 現(xiàn)場(chǎng)查看達(dá)到無煙醫(yī)院臨床醫(yī)技各科室標(biāo)準(zhǔn)【B B】符合“C C”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)?！続符合“B B”，并 達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。【C C】1.1.落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。落實(shí)創(chuàng)建“平安 2.2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患【B B】符合“ C

3、C”，并 關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療相關(guān)負(fù) 責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要執(zhí)業(yè)環(huán)境有成內(nèi)容的知曉率 90%90% 效。主控：保衛(wèi)科【A A】符合“ B B”，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。-41-41 - -C1C1 創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的機(jī)制方案 C2C2 “平安醫(yī)院”培訓(xùn) 資料 B B訪談全院相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)平安醫(yī)院的內(nèi)容知曉率A A 獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位、綜合治理先進(jìn)單位的批 文保衛(wèi)科保衛(wèi)科保衛(wèi)科第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐 材料準(zhǔn)備 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理?！綜 C】門診部 C C患者身份識(shí)別制度、現(xiàn)對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有 護(hù)理

4、部場(chǎng)查看 制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。對(duì)就診患者施【B B】符合“ C C”，并 醫(yī)務(wù)科 B B 現(xiàn)場(chǎng)查看住院病 歷的標(biāo)行唯一標(biāo)識(shí)對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管合 管辦 識(shí)管理 管理。進(jìn)方法。臨床各科室 主控：合管辦 2.2. 若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門可使用條碼管理。A A 現(xiàn)場(chǎng)查看 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí) 使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的 患者實(shí)施正確的操作?！綜 C】1.1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血 或血制品、米集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診 療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托

5、人陳述患者姓名。在診療活動(dòng) 2.2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方中，嚴(yán)格執(zhí)行式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、“查對(duì)制度”，病歷 號(hào)、床號(hào)等。 姓名、年齡兩 3.3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流 程并履項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)行相應(yīng)職責(zé)。患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。主控：護(hù)理部【B B】符合“ C C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn) 下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”?！続 A】符合“ B B”，并 1.1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。臨床各科室 ClCl 資料查閱：患者身份確認(rèn)制度、查 對(duì)

6、制度，查對(duì)程序 C C2 2現(xiàn)場(chǎng)查看：相關(guān)人員對(duì)患者身份確認(rèn) 制度、核對(duì)程序的執(zhí)行情況 C C3 3訪談：醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述制度 和流程的知曉情況醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 BlBl 現(xiàn)場(chǎng)查看：同 C2C2 資 料查閱：A1A1 科室內(nèi)部質(zhì)量控制記錄本、對(duì)存在問題有記錄、 分析、改進(jìn)措施 A2A2 職能部門督查記錄、總結(jié)、改進(jìn)防范措施、相關(guān)部門的改進(jìn)清單醫(yī)務(wù)科 完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。-42-42 - -【C C】1.1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤 其急診、病房、手術(shù)室、ICUICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。 2.2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICUICU、急診

7、、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份臨床各科室 識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。完善關(guān)鍵流程 3.3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患的患者， 患者陪同人 員陳述患者姓的患者識(shí)別措名。施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制【B B】符合“ C C”，并度。主控：醫(yī)務(wù)科 1.1.有規(guī)章制度和 或程序規(guī)范各科室在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都 必須持續(xù)地履 1 1行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登臨床各 科室 2 2 記制度”。2.2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。【A A】符合“ B B”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、 總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。ClCl、2 2、3 3 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制

8、度和流程、轉(zhuǎn)科交接登記制度、患者身份識(shí)別制度：I I、患者身份識(shí)別制度、流程；2 2、急診與病房、手術(shù)室、ICUICU 之間的交接制度、 流程；3 3、手術(shù)室與病房患者交接制度、流程；4 4、手術(shù)室與ICUICU 患者交接制度、流程；5 5、病房與手術(shù)室患者交接制度、流程；6 6、產(chǎn)房與病房產(chǎn)婦、新生兒交接制度、流程；7 7、產(chǎn)房與新生兒監(jiān)護(hù)室患兒交接制度、流程；8 8、病房產(chǎn)婦與產(chǎn)房交接流程 C4C4 現(xiàn)場(chǎng)查看患者身份識(shí)別制度執(zhí)行情況、交接 流程 B B1 1履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”的 規(guī)章制度或程序規(guī)范 B2B2 現(xiàn)場(chǎng)查看 A A 護(hù)理部督查表，定期分 醫(yī)務(wù)科析、評(píng)價(jià)、總

9、結(jié)；制定的護(hù)理部改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知與整改反饋科使用“腕帶”作為識(shí)別患者 身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì) ICUICU、新生兒病房，手術(shù)室、急診室 等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。【C C】C1C1 住院患者“腕帶”身份 1.1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)識(shí)別制 度及流程 的患者和科室有明確制度規(guī)定。C2C2 現(xiàn)場(chǎng)查看中心 ICUICU、臨床各科室 1 1、2 2 2.2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房、新生兒 病房、科、兒科 2 2 病區(qū)、手術(shù)室“腕 手術(shù)室使用“腕帶” 識(shí)別患者身份。 帶”識(shí)別制度執(zhí)行情況 使用“腕帶” B1B1 現(xiàn) 場(chǎng)查看診搶

10、救室和作為識(shí)別患者【B B】符合“ C C”，并 留觀的患者、住院、有創(chuàng)身份的標(biāo)識(shí)，1.1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、診療、輸液以及意識(shí)不清、重點(diǎn)是重癥監(jiān)有創(chuàng) 診療、輸液以及意識(shí)不清、語言語言交流障礙“腕帶”識(shí)護(hù) 病房、新生交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)臨床各科室 1 1、2 2 別制度執(zhí)行情況兒病房，別患者身份。B2B2 護(hù)理部督查表，定期分手術(shù)室、急診 2.2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；制定的室、產(chǎn)房等部查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施。改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整門，以及意識(shí)改通知、整改反饋函 不清、語言交【A A】符合“ B B”，并流障礙 的患者 1.1.正確使用“

11、腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，等。持續(xù)改進(jìn)有成效。AlAl 同 B2B2,且有效果評(píng)價(jià)記主控：護(hù)理部 2.2. 若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)，手術(shù)A2A2 現(xiàn)場(chǎng)查看條形碼管理 室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)患者可使用條碼 管理。-43-43- -二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、 步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐 材料準(zhǔn)備在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下 達(dá)醫(yī)囑?！綜 C】1.1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、 有疑問的醫(yī)囑， 有明確的澄清后方可執(zhí)行的 流程。醫(yī)務(wù)科 1 1 護(hù)理部 2 2 ClCl 醫(yī)囑制度、流程 C2C2 疑問醫(yī) 囑澄清流程

12、 B B 職能部門督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)； 制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函A A 醫(yī)囑、處方定期抽查合格率統(tǒng)計(jì)表對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述 按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處【B B】符合“ C C”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、方。主控：醫(yī)務(wù)科 總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A A】符合“ B B”，并醫(yī)囑、處方合格率 95%95%醫(yī)務(wù)科護(hù)理部臨床各科室 在實(shí)施緊急搶救的情 況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑 完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記?！綜 C】1.1.有只有在緊急搶救情況下方可使用C1C1、2 2 口頭醫(yī)囑的相關(guān)制口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程

13、。 醫(yī)務(wù)科 1 1 度與流程 2.2.醫(yī)師 下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述臨床各科室2 2、3 3 C3C3 現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行記錄 確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。【B B】符合“ C C”，并有緊急情況下 1.1.有規(guī) 章制度和或程序規(guī)范各科室在 B B 護(hù)理部督查表，定期分下達(dá)口頭醫(yī)囑任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履醫(yī)務(wù)科1 1 析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；制定的的相關(guān)制度與行“只有在緊急搶救情況 下方可使用臨床各科室 2 2 改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整流程?？?頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。改通知、整改反饋函 主控：醫(yī)務(wù)科 2.2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。【A A】符合

14、“ B B”，并 1.1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 醫(yī)務(wù)科1 1 查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。臨床各科室 2 2 2.2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。A1A1 同 B B，且有效果評(píng)價(jià)記錄，PDCAPDCA 案例接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄 患者識(shí)別信息、檢查結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后 方可提供醫(yī)師使用?！綜 C】1.1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查有危急值報(bào)告結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確醫(yī)務(wù)科 1 1 制度與處置流認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)臨床各科室2 2程。 告，并做好記錄。主控：醫(yī)務(wù)科 3.3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4.4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程， 并正確執(zhí)行。-44-44 - -C1C1 危急值報(bào)告制度、流程 C2C2 有危急值接獲處置流程 C3C3 危急值接獲登記本、體現(xiàn)在病歷中的處置記錄C4C4 抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì) C1C1 的知曉率和執(zhí)行情況【B B】符合“C C”，并 1.1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改