ACOG指南——在早孕期對(duì)早發(fā)型子癇前期的危險(xiǎn)評(píng)估(2015)

1、ACOG指南在早孕期對(duì)早發(fā)型子癇前期的危險(xiǎn)評(píng)估(2015)作者：Committee on Obstetric Practice譯者：劉慶瑞審校：李婷 摘要：據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前有5%-10%的妊娠會(huì)合并妊娠高血壓疾 病及其相關(guān)不良事件(包括早產(chǎn)、母體病率、死亡率及慢性 心血管疾病)。早期分辨那些具有發(fā)展為早發(fā)型子癇前期的 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，理論上可以指導(dǎo)對(duì)她們進(jìn)行密切檢測(cè)，或采取 相應(yīng)的預(yù)防措施，從而降低疾病的嚴(yán)重程度。但實(shí)際上根據(jù) 文獻(xiàn)報(bào)道早發(fā)型子癇前期的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，阻礙了對(duì)高危 人群的篩查工作。盡管沒有文獻(xiàn)證實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠改善臨床 結(jié)果，一些商業(yè)機(jī)構(gòu)開發(fā)的檢查正在用于在早孕期評(píng)價(jià)子癇 前期風(fēng)險(xiǎn)。目前

2、為止，通過完整的采集病史來評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)因 素是最佳且唯一推薦的子癇前期的篩查方法；在通過研究確 定阿司匹林或其他干預(yù)措施，確實(shí)可有效降低那些通過早孕 期預(yù)測(cè)試驗(yàn)篩查出的高危孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)之前，采 集病史仍是應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持且行之有效的篩查措施。 推薦：通過完善的病史采集評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素是當(dāng)前最佳且唯一 推薦的子癇前期篩查方式：在通過研究確定阿司匹林或其他 干預(yù)措施，確實(shí)可有效降低那些通過早孕期預(yù)測(cè)試驗(yàn)篩查出 的高危孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)之前，采集病史仍是應(yīng)當(dāng)堅(jiān) 持且行之有效的篩查措施。由于目前子癇前期預(yù)測(cè)試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，因此對(duì)孕婦 來說弊大于利。為了證實(shí)一例早發(fā)型子癇前期，有大量的女 性被這些

3、檢查判斷為高危，并可能被實(shí)施了更加全面的監(jiān) 測(cè)。除完善病史之外，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)不推薦預(yù)測(cè)子癇前期的其 他篩查方式。前言：盡管陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，且沒有數(shù)據(jù)支持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠 改善臨床結(jié)果，一些商業(yè)機(jī)構(gòu)開發(fā)的檢查正在用于在早孕期 評(píng)價(jià)子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。有5%到10%的妊娠會(huì)合并妊娠高血壓疾病及其相關(guān)不良事 件（包括早產(chǎn)、母體的病死率及慢性心血管疾?。?。早發(fā)型子癇前期對(duì)母兒風(fēng)險(xiǎn)更大。早期分辨那些具有發(fā)展為早發(fā) 型子癇前期的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，理論上可以指導(dǎo)對(duì)她們進(jìn)行密切 監(jiān)測(cè)，或采取相應(yīng)的預(yù)防措施， 從而降低疾病的嚴(yán)重程度2。 某些臨床危險(xiǎn)因素一直以來都用于判斷孕婦發(fā)生子癇前期 的危險(xiǎn)程度（表1）。某些研究已經(jīng)

4、證實(shí)生物物理指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)妊 娠期高血壓疾病有幫助3-5。這些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了高血壓并 發(fā)癥和母體的體重指數(shù)（BMI）、年齡、孕早期血壓、既往病 史、以及包括妊娠相關(guān)蛋白A、胎盤生長(zhǎng)因子和子宮動(dòng)脈多 普勒血液流速等因素之間的關(guān)系。這些研究用到了許多標(biāo)志物和危險(xiǎn)因素，也正是這個(gè)原因限制了文獻(xiàn)中對(duì)這些數(shù)據(jù)的 結(jié)果進(jìn)行匯總分析6。當(dāng)前預(yù)測(cè)檢查的局限 總體來說，納入多個(gè)預(yù)測(cè)因素的模型比單一因素模型的檢出 率高。早發(fā)型子癇前期和重度子癇前期的評(píng)估模型陽(yáng)性預(yù)測(cè) 值更高（即檢查結(jié)果陽(yáng)性的孕婦最終發(fā)生子癇前期的比例）。不過，大多數(shù)試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較低。病例對(duì)照的設(shè)計(jì)方 案、早發(fā)型子癇前期的低發(fā)生率和可用于篩選模型

5、的眾多預(yù) 測(cè)因素，這些都引發(fā)人們對(duì)與上述陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是否過于樂觀 的思考。更何況這些模型還沒有被前瞻性隊(duì)列研究驗(yàn)證。 能用于預(yù)測(cè)子癇前期的檢查應(yīng)具備高敏感性和高陽(yáng)性預(yù)測(cè) 值，這樣檢查陽(yáng)性的女性就有較高的發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 此外， 一個(gè)具有價(jià)值的預(yù)測(cè)試驗(yàn)，應(yīng)該是在完成檢測(cè)后到癥狀出現(xiàn) 之前，能對(duì)改善臨床結(jié)果有所幫助的。理論上，早發(fā)型子癇 前期的高危孕婦必須轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生手中，進(jìn)行更加嚴(yán)密的 監(jiān)測(cè)。但實(shí)際上檢查的篩選結(jié)果受限于早發(fā)型子癇前期在文 獻(xiàn)中報(bào)道的低陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。例如一項(xiàng)包括7797名單胎妊娠 孕婦的隊(duì)列研究中，研究者報(bào)道顯示采用臨床危險(xiǎn)因素結(jié)合 超聲、生化指標(biāo)的模型對(duì)早發(fā)型子癇前期的檢測(cè)率高達(dá)

6、93%4。但在476名篩查陽(yáng)性的孕婦中，只有32名最終發(fā) 生早發(fā)型子癇前期，導(dǎo)致最終的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅有7%4。正因?yàn)樵绨l(fā)型子癇前期較低的發(fā)病率，篩查試驗(yàn)需具備比當(dāng)前 手段更高的敏感性和特異性，從而才會(huì)有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè) 值。此外，由于較低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，目前子癇前期的預(yù)測(cè)試 驗(yàn)對(duì)于孕婦來說是弊大于利。為了證實(shí)一例早發(fā)型子癇前 期，有大量的女性被這些檢查判斷為高危，并可能被實(shí)施了 更加全面的監(jiān)測(cè)。 尚無針對(duì)早孕期通過生物學(xué)物理篩查判為子癇前期高危的 孕婦實(shí)施預(yù)防性治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。通過完善的病史采集 評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素是當(dāng)前最佳的、且唯一推薦的子癇前期篩查方 式；在通過研究確定阿司匹林及其他干預(yù)措施確實(shí)可

7、有效降 低那些通過早孕期預(yù)測(cè)試驗(yàn)篩查出的高危孕婦發(fā)生子癇前 期的風(fēng)險(xiǎn)之前，采集病史仍是應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持且行之有效的篩查措 施。盡管一例薈萃分析顯示在孕16周之前開始應(yīng)用低劑量 阿司匹林，可以有效降低重癥子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限和妊 娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)7，但是這些實(shí)驗(yàn)的受試者幾乎都是根據(jù) 臨床危險(xiǎn)因素篩選出來的，而不是通過其他生物物理學(xué)篩選 得出的。需要實(shí)施完整的、通過生物物理學(xué)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估預(yù)測(cè)加干預(yù)實(shí)驗(yàn)，才能說明小劑量阿司匹林治療是否使早 孕期篩查陽(yáng)性的孕婦獲益。在2014年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(U.S. PreventiveServices Task Force)對(duì)于阿司匹林預(yù)防子癇 前期的推薦中，表示根據(jù)生物物理學(xué)的模型評(píng)估結(jié)果“尚不 足以證實(shí)其臨床應(yīng)用的確切性”8。結(jié)論：除完善病史之外，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)不推薦篩查子癇前 期的其他方式9。增加其他包括超聲檢測(cè)子宮動(dòng)脈流速和母 體血清學(xué)而進(jìn)行的篩查，其所獲得的微效收益應(yīng)先被證明其 值得那些增加的花費(fèi)，才得以開展。對(duì)篩查策略的投入一產(chǎn) 出分析中，應(yīng)量化那些被判斷為子癇前期高危女性的不良反 應(yīng)，包括胎兒父母的焦慮