內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1、請(qǐng)學(xué)生發(fā)言后總結(jié)啟發(fā)式講解啟發(fā)式講解第七章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理1、首先請(qǐng)學(xué)生討論課前布置的病例：2、提出下列幾個(gè)問題 請(qǐng)同學(xué)們共同思考、隨機(jī)選幾名同學(xué) 回答，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容歸納講解。（1）請(qǐng)同學(xué)首先陳述其病史小結(jié)。（2）病例中的發(fā)病有什么誘發(fā)因素？（3）這個(gè)病例的癥狀有哪些特點(diǎn)？（4）查體和實(shí)驗(yàn)室檢查有什么特點(diǎn)？3、從提問分析中自然導(dǎo)入重點(diǎn)內(nèi)容講解及分析。病案分析：男性45歲，怕熱多汗，易饑多食，脾氣急躁半年，近一周來發(fā)現(xiàn)下肢肌痛乏力。今晨下床后摔倒，自己起立困難而來院就診。體檢：神清、消瘦，T:37.5 C, P： 98次/分，R: 24次/分，Bp： 21.3/11kPa。肢體溫暖濕潤，

2、眼裂 增寬，眼球突出，甲狀腺腫大，局部聞及血管雜音。請(qǐng)解答：1）.分析該病人摔倒，自己起立困難的原因。2）.簡述這一問題的護(hù)理。答案（1）該病人有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的高代謝癥群和主要體征。因過多的甲狀腺激素作用使骨骼肌細(xì)胞內(nèi)磷酸肌酸、蛋白質(zhì)和 ATF合成減少，出現(xiàn)甲抗性肌病 和周期性麻痹。 注意安全，防止意外，防止呼吸肌麻痹而窒息；周期性麻痹病人有鉀代 謝和分布異常，應(yīng)測定血鉀給予補(bǔ)鉀；避免高糖飲食、情緒緊張、交感神經(jīng) 興奮等誘因；主要防治措施是有效控制甲亢。第三節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （hyperthyroidism，簡稱甲亢）系指由多種病因?qū)е录?狀腺激素（TH ）分泌過多引起

3、的臨床綜合征。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥，又稱Graves病（簡稱GD）,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素（TH ）分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及神經(jīng)興奮性增高、 心動(dòng)過速等。一、病因及發(fā)病機(jī)制1、 遺傳因素 GD有明顯的遺傳傾向，并與一定的人類白細(xì)胞抗原（HLA） 類型有關(guān)。2、免疫因素 GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系十分密切。3、環(huán)境因素 精神刺激、細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激和鋰劑等因素可能都對(duì)本 病的發(fā)生發(fā)展有重要影響。二、臨床表現(xiàn)（一）高代謝癥候群。2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏。3、心血管系統(tǒng)。4、消化系統(tǒng)常有食欲亢進(jìn)，多

4、食消瘦。5、肌肉骨骼系統(tǒng)：部分患者有甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與 骨盆帶肌群。周期性癱瘓；重癥肌無力可發(fā)生在甲亢前、后。6、其他：生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)也有相關(guān)臨床改變。女性常有月 經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽痿；周圍血白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞比例增加、 單核細(xì)胞增多等。（二）甲狀腺腫。（三）眼征：按病變程度可分為非浸潤性和浸潤性突眼兩類。三、特殊臨床表現(xiàn)1、甲狀腺危象：2、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟性。3、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥。4、三碘甲狀腺原氨酸（T3）型。5、脛前粘液性水腫。6、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥。7、其他特殊類型。四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、基礎(chǔ)代謝率升高；2、甲狀腺攝1311率：

5、3小時(shí)大于25%，24小時(shí)大于45%，且高峰前移。3、血清 FT3、FT4、TT4、TT3 升高。4、促甲狀腺激素釋放激素（TRH ）興奮試驗(yàn)5、 促甲狀腺激素（TSH ）測定約有 96%以上的甲亢患者低于正常低值。TSI 可升高。6、甲狀腺自身抗體測定7、其他影像學(xué)檢查。結(jié)合臨床病例講 解結(jié)合臨床病例講解啟發(fā)式講解啟發(fā)式講解結(jié)合臨床病例講 解五、診斷典型病例經(jīng)詳詢病史，依靠臨床表現(xiàn)即可診斷。六、治療一般治療適當(dāng)休息。注意補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等。精神緊張、不安或失眠較重者，可給予鎮(zhèn)靜藥如地西泮。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療：（一）抗甲狀腺藥物治療（二）放射性1311治療（三

6、）手術(shù)治療（四）甲狀腺危象的防治：七、護(hù)理診斷1 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)。2 活動(dòng)無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、甲亢性肌病等因素有關(guān)。3、 焦慮與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關(guān)。4、 有組織完整性受傷的危險(xiǎn)與浸潤性突眼有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。丿八、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、環(huán)境和休息：病人應(yīng)安置于安靜、整潔、舒適的環(huán)境中，避免強(qiáng)光和噪音的刺激。2、飲食護(hù)理：（1）給予咼熱量、咼蛋白、咼維生素及礦物質(zhì)的飲食，增加奶類、蛋類、瘦 肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，可兩餐之間可加點(diǎn)心。（2 ）給予充足的水分，每日飲水20003000ml對(duì)有心臟病病人避免

7、大量飲水，以防水腫和心衰。（3 ）禁用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用的濃茶或咖啡等。（4）避免進(jìn)食可增加腸蠕動(dòng)及導(dǎo)致腹瀉的高纖維類食物。（5） 避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等，以免甲狀腺激素合成增加。（二）病情觀察（三）眼部護(hù)理1、出外或白天可戴有色眼鏡，以防風(fēng)沙、太陽、異物的侵害。復(fù)視者戴單側(cè) 眼罩。2、經(jīng)常用眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用無菌生理 鹽水紗布覆蓋雙眼。3、 睡覺或休息時(shí)，抬咼頭部，使眶內(nèi)液回流減少， 減輕水腫。限制鈉鹽攝入， 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑。4、指導(dǎo)病人在眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉搓眼睛。5、按醫(yī)囑使用免疫抑制劑、左甲狀腺素片等，以減輕浸

8、潤性突眼。6、定期眼科角膜檢查，一旦發(fā)生角膜潰瘍或全眼球炎時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)師作相應(yīng)討論法引出護(hù)理 診斷結(jié)合臨床病例講 解處理。（四）用藥護(hù)理1、抗甲狀腺藥物：使用抗甲狀腺藥物者指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，不可自行減量或停服，并監(jiān)測藥物副作用，主要有粒細(xì)胞減少。如白細(xì)胞低于3X 109/l或中性粒細(xì)胞低于1.5X 109/l ,則應(yīng)考慮停藥。如發(fā)生中毒性肝炎應(yīng)立即停藥搶救。藥疹亦可用抗組胺藥控制，不必停藥，如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免 發(fā)生剝脫性皮炎。2、輔助用藥的護(hù)理（1）普萘洛爾：用藥過程中須注意觀察心率，以防心動(dòng)過緩。有哮喘病史的 病人禁用。（2）甲狀腺片：用藥從小劑量開始。（五）放射碘治療護(hù)理（六）

9、甲狀腺危象的搶救配合（七）心理護(hù)理觀察病人的精神情緒狀態(tài)，關(guān)心體貼病人，與病人交流時(shí)態(tài)度和藹，避免刺 激性語言。（八）保健指導(dǎo)課后練習(xí)1、如何進(jìn)行甲狀腺危象的搶救配合？課后記：課堂氣氛活躍，學(xué)生積極性高，結(jié)合病例講解，易理解，效果好。啟發(fā)式講解舉例講解啟發(fā)式講解啟發(fā)式講解結(jié)合臨床病例講解組織教學(xué)復(fù)習(xí)上次課時(shí)內(nèi)容后導(dǎo)入新課第七章糖尿病糖尿?。╠iabetes mellitus）是系血中胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，及或靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，導(dǎo)致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起脂肪和蛋白 質(zhì)代謝紊亂。一、糖尿病分類（一）1型糖尿病 這一類型的患者有胰島 B細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺 乏，呈酮癥酸中毒傾

10、向。（二）2型糖尿病 包含了以前稱為 NIDDM、n型或成年發(fā)病糖尿病，用于 那些有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的患者。本型患者很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒。這些患者在疾病的初期或甚至終生，其生存不需要依賴胰島素治療。（三）其他特殊類型的糖尿?。簝?nèi)分泌疾??；藥物或化學(xué)品所致糖尿??；（四）妊娠期糖尿?。℅DM ）。二、病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今未完全闡明。但主要是由遺傳因素和環(huán)境 因素共同參與其發(fā)病過程。三、病理生理糖尿病的代謝紊亂主要由于胰島素生物性或其效應(yīng)絕對(duì)或相對(duì)不足引起?；?糖尿病時(shí)，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā) 生高血糖的主要原因。脂肪代謝方面，

11、由于胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三 酯減少，脂肪合成減少。脂蛋白酯酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃 度升高。在胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪組織大量動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體，若 超過機(jī)體對(duì)酮體的氧化利用能力時(shí)，大量酮體堆積形成酮癥或發(fā)展為酮癥酸 中毒。蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致氮負(fù)平衡。四、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群糖尿病的表現(xiàn)常被描述為三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。（二）急性并發(fā)癥1、糖尿病酮癥酸中毒。2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷。3、感染 。啟發(fā)式講解啟發(fā)式講解結(jié)合臨床病例講解（三）慢性并發(fā)癥1、 大血管病變糖尿病病人易伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、缺血性或

12、出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。肢體外周動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足可致肢體壞疽。2、微血管病變（1）糖尿病腎病。（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變：是失明的主要原因之一。（3）其他：如心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起糖尿病心肌病。3、神經(jīng)病變 其病變部位以周圍神經(jīng)最為常見。4、 眼的其他病變引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病 變等。5、糖尿病足 糖尿病足為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān) 的足部（踝關(guān)節(jié)或以下的部分）感染、潰瘍和（或）深部組織破壞。是截肢、 致殘的主要原因。五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿糖測定2、 血葡萄糖（血糖）測定

13、血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。正常范 圍為空腹血糖 3.9-5.6mmol/L（70-100mg/dl）。3、葡萄糖耐量試驗(yàn)。4、 胰島素和C-肽測定血漿胰島素和C-肽測定有助于了解 B細(xì)胞功能和指 導(dǎo)治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。5、 糖化血紅蛋白 Ai和糖化血漿白原白測定可反映取血前 812周血糖的 總水平，為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標(biāo)之一，6、其他：病情未控制的糖尿病病人，可有高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥， 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C ）常降低。六、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/L （ 200mg/dl ）,或 FPG >7.0mmol

14、/L （126mg/dl ）,或 OGTT 中 2HPG > 11.1mmol/L （200mg/dl）。癥狀 不典型者，需另一天再次證實(shí)。不主張作第三次OGTT。隨機(jī)是一天當(dāng)中的任意時(shí)間而不管上次進(jìn)餐的時(shí)間。七、治療1、糖尿病健康和心理療法。使病人認(rèn)識(shí)糖尿病和樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、糖尿病監(jiān)測。4、體育鍛煉。5、藥物治療：（1 ）促進(jìn)胰島分泌劑 ：只適用于無急性并發(fā)癥的 2型糖尿病，包括磺脲類 和非磺脲類討論法引出護(hù)理 診斷結(jié)合臨床病例講 解（2 ）雙胍類是肥胖或超重的 2型糖尿病患者第一線用藥。常見副作用為胃腸 道反應(yīng)、過敏、乳酸酸中毒。常用藥物有二甲雙胍。（3）a -葡萄糖苷酶抑制

15、劑：降低餐后高血糖。（4）胰島素增敏劑（5）胰島素治療（三）糖尿病酮癥酸中毒的治療（四）高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療八、常用護(hù)理診斷1 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量與糖尿病病人胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足、靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2 有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不足、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3 知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)。4、潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒、高滲性昏迷。九、護(hù)理措施（一）飲食護(hù)理1、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重2、計(jì)算每日所需總熱量4、 熱量分布 三餐熱量分布大根為 1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，或分成 四餐為 1/7

16、、2/7、2/7、2/7。5、 食用纖維：每日飲食中食用膳食纖維的含量以不少于40g為宜，提倡食用 綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。6、糖尿病病人的飲食注意事項(xiàng)：（二）運(yùn)動(dòng)療法的護(hù)理1、 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 1型糖尿病病人，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過大， 持續(xù)時(shí)間不宜過長，2型糖尿病肥胖者空腹適當(dāng)運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)間每次 1530 分鐘，每日13次，每周運(yùn)動(dòng)不少于 3次，可根據(jù)病人具體情況逐漸延長。2、運(yùn)動(dòng)方式 最好做有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、做廣播操、太極拳、球類活 動(dòng)等。3、運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：（1 ）應(yīng)盡量避免惡劣天氣。（2 ）指導(dǎo)病人逐漸增加運(yùn)動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間，以不感到疲勞為度。（3）若出

17、現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)處理。（4）運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼和病情以備急用；運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。（三）病情觀察（四）感染預(yù)防和護(hù)理（五）足部護(hù)理1、促進(jìn)足部循環(huán)2、避免足部受傷3、保持足部清潔（六）用藥護(hù)理1、口服降糖藥（1）磺脲類藥物應(yīng)餐前半小時(shí)服，其副作用主要是低血糖反應(yīng)，還有胃腸道 反應(yīng)，皮膚瘙癢，膽汁淤滯性黃疸、肝功能損害、再生障礙性貧血、溶血性 貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少等。（2） 雙胍類藥物應(yīng)餐前或餐中服，其副作用是腹部不適、 口中金屬味、惡心、 畏食、腹瀉等，偶有過敏反應(yīng)。（3）a -葡萄

18、糖苷酶抑制劑：應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后服用，常見不良反應(yīng)為 腹脹、排氣增多或腹瀉，（4）胰島素增敏劑：主要不良反應(yīng)為水腫， 有心力衰竭或肝病者慎用或禁用。2、胰島素（1 ）給藥方法：緊急情況下，僅普通胰島素可靜脈給藥。（2）藥物抽?。鹤⑸湟葝u素必須使用 1ml或與胰島素濃度含量相匹配的專用 注射器。長、短效胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰 島素，然后混勻。（3）注射部位：胰島素采用皮下注射法，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂三角 肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位應(yīng)交替使用以免形成局部硬結(jié)和 脂肪萎縮、影響藥物吸收及療效。（4）不良反應(yīng)的觀察及處理： 觀察胰島素的不良反應(yīng)，低血糖反

19、應(yīng)，如頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏 迷；胰島素過敏，主要表現(xiàn)為注射部位瘙癢、尋麻疹；注射部位皮下脂肪萎 縮或增生。 對(duì)低血糖反應(yīng)者，及時(shí)檢測血糖，根據(jù)病情可進(jìn)食糖果、含糖飲料或靜脈 推注50%葡萄糖2030ml。（5） 藥物保存：胰島素需置于冰箱內(nèi)冷藏（515C）保存，避免受熱、光 照和凍結(jié)。如超過有效期或藥液出現(xiàn)顆粒時(shí)不能使用。（七）酮癥酸中毒、高滲性昏迷的護(hù)理1、一般護(hù)理：病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖、吸氧，尋找和去除可能存在的 誘因。2、 迅速建立靜脈通路立即開放兩條靜脈通路，先以生理鹽水開通靜脈，用 于快速補(bǔ)液的通路應(yīng)用較大的針頭選擇較粗直的血管，另一通路為滴注胰島素備用。3、病情監(jiān)測。（八）心理護(hù)理泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教案(續(xù)頁)病案分析：患者男，60歲，25年前診斷為”糖尿病”。長期應(yīng)用胰島素治療。15年前 發(fā)現(xiàn)有高血壓，并逐漸出現(xiàn)兩下肢浮腫，加用硝苯吡啶及利尿藥治療，血壓 下降速度較慢。近10年夜尿次數(shù)增多，每晚有 46次，因條件限制，停用胰島 素。今下午起，自覺胸悶不適，心前區(qū)疼痛，惡心、嘔吐、大汗，來院急診。體檢：T37.5 C, P116次/min , R22次/min , BP30/12kPa。神志清，無明顯紫 紺。心肺無異常。腹軟，肝脾未及。下肢中度凹陷性水腫，淺感覺減