護理查房_[1]

1、甲 心 病 的 護 理 查 房周曉玲 患者基本信息姓名：魏四英 性別：女 年齡：52歲現病史：患者于3月余前無明顯誘因出現胸悶、氣促及雙下肢浮腫，伴乏力，無頭昏、頭痛，無胸痛，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、咯血，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無口干、多飲、多尿等癥，曾在我院及外院診斷“甲亢”“甲心病”，經治好轉，但反復發(fā)作。今為進一步診治入住我科。起病后患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往40余年患有急性腎炎已治愈，否認藥物及食物過敏史。PE:入院查體：T37，R20次/分，P92次/分，BP120/70mmHg，體重48kg，頸軟，無頸靜脈怒張，甲狀腺腫大，突

2、眼，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，雙下肢中度凹陷性浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查： 入院后心電圖示竇性心律，T波異常，右房增大。 腦鈉肽查：2267.99pg/ml（+）提示有心功能不全。 血常規(guī)(2015/03/05):血紅蛋白濃度103g/L、提示輕度貧血，可能與營 養(yǎng)性因素有關。 肌酐60umol/L、尿酸452.6umol/L、肌酸激酶同工酶27U/L、羥丁酸脫氫酶206U/L、提示與甲心病有關。 化學發(fā)光(2015/03/05):游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)30.36pmol/l、游離甲狀腺素(FT4)100.0pmol/l、促甲狀腺素(T

3、SH)0.005uIU/ml，故診斷甲狀腺功能亢進成立。 生化(2015/03/05):鉀2.93mmol/L、離子鈣1.47mmol/L、總鈣3.10mmol/L、總CO229.1mmol/L、免疫(2015/03/05):提示低鉀血癥、高鈣血癥。實 驗 室 檢 查 項 目 結果 參考值游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3) 30.36 pmmol/l 3.106.8游離甲狀腺素（FT4) 100 pmmol/l 12.0022.00促甲狀腺素（TSH) 0.005 pmmol/l 0.274.20血紅蛋白濃度 103 參考值110160NT-proBNP 2267.99pg/ml 級鉀 3.05m

4、mol/L 參考值3.55.5總鈣 3.17mmol/L 參考值2.12.7 主 要 診 斷 1.甲心病：有胸悶、氣促及雙下肢浮腫癥狀，有甲亢病史。體查：心界不擴大，心率92次/分，律齊，無雜音，雙下肢中度凹陷性浮腫。入院后心電圖示竇性心律，T波異常，右房增大。2.甲亢：曾在我院及外院診斷甲亢，不規(guī)則治療。治 療 方 案 1、內科護理常規(guī)。 2、完善胸片、心臟彩超(故障機械不能檢查）、泌尿系彩超、腹部彩超、三大常規(guī)、CRP、肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶、血流變、腦鈉肽、甲功三項、電解質、肌鈣蛋白、甲乙丙肝、梅毒螺旋體、HIV等檢查。 3、暫予疏血通擴血管、單硝酸異山梨酯+二丁酰環(huán)磷腺苷擴冠護心

5、、呋塞米+氫氯噻嗪+螺內酯利尿消腫及對癥支持治療，甲亢藥自備。護 理 診 斷 護 理 措 施護 理 診 斷 （1）潛在并發(fā)癥：甲亢危象。 （2）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與基礎代謝率增高、吸收差有關。 （3）活動無耐力：與蛋白質分解增加、甲心病、肌無力，低鉀血癥等有關。 （4）感知改變有視覺喪失的危險：與甲亢所致浸潤性突眼有關。 （5）個人應對無效 ：與甲亢所致精神神經系統興奮性增高，性格與情緒改變有關。 （6）自我形象紊亂：與甲狀腺腫大、突眼等癥狀有關。 （7）焦慮：與甲亢所致神經系統興奮及對本病的知識缺乏有關。 護 理 目 標 病人知道避免應激的措施，一旦發(fā)生甲亢危象可被及時發(fā)現與處理。

6、病人能遵醫(yī)囑服藥，知道正確的飲食管理，恢復并維持正常體重。 病人視覺無異常改變，知道保護眼睛的措施。 病人能解釋情緒和行為改變的原因，能知道正確處理生活事件的方法。P1：潛在并發(fā)癥：甲亢危象。 護理措施1.避免誘因 感染、嚴重精神刺激、創(chuàng)傷等。2.監(jiān)測生命體征，觀察病情變化。原有甲亢癥狀加重，出現嚴重乏力、煩躁、發(fā)熱（39以上）、多汗、心悸、心率達140次/分以上、伴納差、惡心、腹瀉等應警惕發(fā)生甲亢危象。3.準確記錄出人量，觀察神志變化。4.對癥護理，如體溫過高物理降溫，躁動不安使用床欄，昏迷者加強基礎護理。P2：營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與基礎代謝率增高、吸收差有關。 護理措施1.飲食，指導

7、患者進食高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質豐富的食物，增加優(yōu)質蛋白等懾人，多吃水果蔬菜，限制飲水量，慎用卷心菜、花椰菜、甘蘭等致甲狀腺腫食物。2.藥物護理， 有效治療可使體重增加，應指導病人按時按量規(guī)則服藥，不可自行減量或停服。3.定期監(jiān)測體重、血尿素氮值。P3：活動無耐力：與蛋白質分解增加、甲心病、肌無力，低鉀血癥等有關。 護理措施1.評估病人目前活動量，活動以不感疲勞為度，適當增加休息，維持充足睡眠。2.病情重、心衰、嚴重感染，嚴格臥床休息，保持安靜環(huán)境，協助日常生活護理，大量出汗的病人加強皮膚護理。P4：感知改變有視覺喪失的危險：與甲亢所致浸潤性突眼有關。 護理措施 1.指導病人保護眼睛，

8、外出時戴深色眼鏡，減少光線和灰塵的刺激。睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能閉合者覆蓋紗布或眼罩，將角膜、結膜損傷、感染和潰瘍的可能性降至最低限度。眼睛勿向上凝視，以免加劇眼球突出和誘發(fā)斜視。 2.指導病人減輕眼部癥狀的方法：05甲基纖維素或05氫可的松溶液滴眼，可減輕眼睛局部刺激癥狀；高枕臥位和限制鈉鹽攝入可減輕球后水腫，改善眼部癥狀；每日做眼球運動以鍛煉眼肌，改善眼肌功能。 3.定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。P5：個人應對無效 ：與甲亢所致精神神經系統興奮性增高，性格與情緒改變有關。 護理措施 1.心里護理：解釋情緒、行為改變的原因，提高患者對疾病的認知水平。2.減少不良刺激，合理安排生活：

9、保持居室安靜和輕松的氣氛， 限制訪視，避免外來刺激，滿足病人基本生理及安全需要。忌飲酒、咖啡、濃茶，以減少環(huán)境和食物中對病人的不良刺激。幫助病人合理安排作息時間，白天適當活動，避免精神緊張和注意力過度集中，保證夜間充足睡眠。3.幫助病人處理突發(fā)事件：以平和、耐心的態(tài)度對待病人，建立相互信任的關系。與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導和幫助病人處理突發(fā)事件。P6：自我形象紊亂：與甲狀腺腫大、突眼等癥狀有關。護理措施提供心里護理支持，多和病人交流，鼓勵病人表達自我感受，恰當修飾，鼓勵病人改善自我形象。 護理措施 講解甲亢相關知識，指導患者遵醫(yī)囑用藥，不可隨意減量、 停藥。P7：焦慮：與甲亢

10、所致神經系統興奮及對本病的知 識缺乏有關。效 果 評 價 病人未發(fā)生甲亢危象，發(fā)生甲亢危象時被及時發(fā)現和處理。 病人能按醫(yī)囑服藥，病人能保證足夠熱量和營養(yǎng)的攝入，恢復并維持正常體重。 病人未發(fā)生結膜、角膜炎癥或潰瘍，已采取保護眼睛的各項措施。 病人已能解釋情緒和行為改變的原因并能正確處理生活事件。 健 康 宣 教1.幫助病人了解引起甲亢危象的有關因素，尤其精神因素在發(fā)病中的重要作用，保持開朗樂觀情緒。2.在醫(yī)生指導下服藥，不要自行停藥或怕麻煩不堅持用藥，指導病人認識藥物常見的副作用，一旦發(fā)生及時處理。3.在高代謝狀態(tài)未控制前，必須給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證足夠營養(yǎng)。4.向病人解釋檢

11、查的目的及注意事項，消除思想顧慮以免影響檢查的效果。5.合理安排工作，生活，避免過度緊張。6.傳授病人有關甲亢的臨床表現，診斷性治療、飲食原則和要求以及眼睛的防護方法等知識。7.定期門診隨訪，及時了解病情變化。甲狀腺功能亢進癥相關專業(yè)知識甲狀腺功能亢進癥相關專業(yè)知識非心律非心律失失 常常 定義定義定 義甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺過多而引起的甲狀腺毒癥。臨 床 表 現（一）甲狀腺毒癥表現 1高代謝綜合征 由于甲狀腺激素分泌過多導致交感神經興奮性增高和新陳代謝加速，病人常有疲乏無力、怕熱多汗、多食善饑、體重顯著下降。 2精神、神經系統 神經過敏、多言好動、焦躁易怒、失

12、眠、緊張不安、記憶力減退、注意力不集中，手、眼瞼和舌震顫、腱反射亢進等。 3.心血管系統 心悸氣短、心動過速（在靜息或睡眠時心率仍增快是本病的特征性表現之一）、心尖部第一心音亢進。收縮壓增高，舒張壓降低致脈壓差增大，可出現周圍血管征。合并甲亢性心臟病時可出現心律失常、心臟增大，甚至心力衰竭。 4消化系統 稀便、排便次數增加，重者可有肝大及肝功能異常，偶有黃疸。 5肌肉骨骼系統 主要是甲亢性周期性癱瘓，多見于青年男性。少數病人有甲亢性肌病，肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。 6其他 女性常有月經減少或閉經，男性有陽痿；周圍血白細胞總數偏低，淋巴細胞比例增加、單核細胞增多等 。（二）甲狀腺腫多

13、呈彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動；質地不等、無壓痛；甲狀腺上下極可有震顫或血管雜音。（三）眼征可分為單純性突眼和浸潤性突眼兩類。1單純性突眼 與甲狀腺毒癥所致的交感神經興奮性增高有關。表現為輕度突眼、瞬目減少、上眼瞼攣縮、瞼裂增寬、眼球輻輳不良等。2浸潤性突眼 與眶后組織的自身免疫炎癥有關。病人常訴眼內異物感、大于18mm；嚴重者眼球固定，角膜外露可形成潰爛或全眼球炎，甚至失明。臨 床 表 現基礎代謝率（BMR）是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時的能量代謝率。 基礎代謝率計算公式(1)基礎代謝率%=(脈率+脈壓)-111(Gale)(2)基礎代謝率%=0.75(脈率+脈壓差0.74)-72(R