外科學課件-外科休克

1、外科學外科休克外科休克開始了大家要專心啊surgery shock第一節(jié) 概論一、概述一、概述二、病因與分類二、病因與分類三、發(fā)病機理三、發(fā)病機理四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)五、休克的監(jiān)測五、休克的監(jiān)測六、休克的治療六、休克的治療休克的定義休克的定義(必考P37） 休克是指機體休克是指機體有效循環(huán)血容量減少有效循環(huán)血容量減少、組織灌組織灌注不足注不足，細胞缺氧、代謝紊亂細胞缺氧、代謝紊亂和和功能受損功能受損的的病理過程病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合它是一個由多種病因引起的綜合癥癥。休克的定義休克的定義 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血

2、量，不包括貯存于肝、脾和淋進行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量。 (必考P37） 有效循環(huán)血量依賴于充足的血容有效循環(huán)血量依賴于充足的血容 量，有效的心排血量，完整的量，有效的心排血量，完整的( (良好良好) )的周圍的周圍血管張力（血壓）三方面因素的影響血管張力（血壓）三方面因素的影響。休克的定義休克的定義 細胞的氧供給不足（絕對不足）和需求增加細胞的氧供給不足（絕對不足）和需求增加（相對不足）（相對不足） 各種炎性介質(zhì)產(chǎn)生（白介素、腫瘤壞死因子、各種炎性介質(zhì)產(chǎn)生（白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等等）干擾素等等） 從亞臨床階段的

3、組織灌注不足從亞臨床階段的組織灌注不足 MODSMODS和和MOFMOF發(fā)展的連續(xù)過程發(fā)展的連續(xù)過程 休克的共同特點：休克的共同特點： 有效循環(huán)血量的急劇減少及組有效循環(huán)血量的急劇減少及組 織灌流不足，以及產(chǎn)生炎癥介織灌流不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。質(zhì)。 （必考（必考P37P37）病因與分類(必考P37）（一）低血容量性休克： 1、失血性休克：大血管破裂； 肝、脾破裂； 上消化道大出血 ; 宮外孕。 2、失液性休克： 3、創(chuàng)傷性休克：（二）感染性休克：（三）心源性休克：（四）過敏性休克：（五）神經(jīng)性休克：病理生理 微循環(huán)變化 代謝變化 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害微循環(huán)變化微循環(huán)變化微循環(huán)三條通路1 .迂

4、回通路 2 .直捷通道 3 .動靜脈短路（營養(yǎng)通路）微循環(huán)微循環(huán):微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的基本微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的基本功能是進行血液和組織液之間的物質(zhì)交換。正常情況下，微循環(huán)的功能是進行血液和組織液之間的物質(zhì)交換。正常情況下，微循環(huán)的血流量與組織器官的代謝水平相適應，保證各組織器官的血液灌流血流量與組織器官的代謝水平相適應，保證各組織器官的血液灌流量并調(diào)節(jié)回心血量。如果微循環(huán)發(fā)生障礙，將會直接影響各器官的量并調(diào)節(jié)回心血量。如果微循環(huán)發(fā)生障礙，將會直接影響各器官的生理功能生理功能微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化 休克的病理生理微循環(huán)變化微循環(huán)變化（1

5、1）微循環(huán)收縮期）微循環(huán)收縮期 （早期、休克代償期）（早期、休克代償期） 休克的病理生理微循環(huán)變化微循環(huán)變化（1 1）微循環(huán)收縮期）微循環(huán)收縮期 休克的病理生理微循環(huán)變化微循環(huán)變化（2 2）微循環(huán)擴張期）微循環(huán)擴張期 （中期、休克抑制期）（中期、休克抑制期） 休克的病理生理微循環(huán)變化微循環(huán)變化（2 2）微循環(huán)擴張期）微循環(huán)擴張期 休克的病理生理微循環(huán)變化微循環(huán)變化（3 3）微循環(huán)衰竭期）微循環(huán)衰竭期 （不可逆期）（不可逆期） 休克的病理生理微循環(huán)變化微循環(huán)變化（3 3）微循環(huán)衰竭期）微循環(huán)衰竭期 休克的病理生理體液代謝改變 1、醛固酮和抗利尿激素增加： 2、兒茶酚胺釋放增加，血糖增高，后期血糖

6、后期血糖 3、乏氧代謝增強，能量生成減少 1分子GS乳酸2分子丙酮酸乙酰輔AH20+CO2 乳酸鹽2ATP 38ATP 4、細胞膜的鈉泵、鈣泵功能失常，線粒體、溶酶體 5、酸堿平衡障礙：酸中毒、堿中毒 6、其他：如炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷等。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 1 1 肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細血管的內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞。前者引起血管壁通透性增加和肺間質(zhì)水腫；而后者受損后則導致肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，引起肺泡的表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷并出現(xiàn)局限性肺不張。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難成為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDSARDS），常發(fā)生于休克期或穩(wěn)定后48487272小時。 2 2 腎：休

7、克是由于腎血管收縮、血流量減少，腎小球濾過率銳減?？梢鸺毙阅I衰竭，表現(xiàn)為少尿（每日尿量400ml400ml），嚴重者無尿（每日尿量100ml 1-1.5 1-1.5提示有休克，提示有休克，2.02.0提示嚴提示嚴 重休克重休克 休克監(jiān)測休克監(jiān)測一般監(jiān)測一般監(jiān)測 血壓：維持穩(wěn)定的組織器官的灌注壓在血壓：維持穩(wěn)定的組織器官的灌注壓在休克的治療中十分重要；收縮壓低于休克的治療中十分重要；收縮壓低于90mmhg90mmhg，脈壓低于，脈壓低于20mmhg20mmhg是休克存在是休克存在的表現(xiàn)；的表現(xiàn)；尿量：反映腎血液灌注情況的有用指標尿量：反映腎血液灌注情況的有用指標尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上，表

8、示休克糾正。 25ml，腎血管收縮？供血量不足？腎衰？常用的實驗室檢查常用的實驗室檢查 血常規(guī)：紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積可以反血常規(guī)：紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積可以反映失血的程度，白細胞反映感染的輕重；映失血的程度，白細胞反映感染的輕重； 血液酸堿度：可以粗略的估算患者的酸堿情況，血液酸堿度：可以粗略的估算患者的酸堿情況，BUN COBUN CO2 2CPCP； 血電解質(zhì)：可以反映鉀、鈉、氯、鈣的變化；血電解質(zhì)：可以反映鉀、鈉、氯、鈣的變化； 尿常規(guī)：尿常規(guī)：以上檢查簡單易行、回報迅速以上檢查簡單易行、回報迅速（二）特殊監(jiān)測1 1、中心靜脈壓（CVP）是上腔靜脈進入右心房處的壓力，它反映

9、胸腔段和右房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一，它受心功能、循環(huán)血容量及血管張力3個因素影響。通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓稱為中心靜脈壓。（必考必考） 正常值：正常值：510cmH510cmH2 2OO。（1 1）5cmH5cmH2 20 0：表示血容量不足；：表示血容量不足；（2 2）15cmH15cmH2 2OO：心功能不全？靜脈血管床：心功能不全？靜脈血管床過度收縮？肺循環(huán)阻力增加。過度收縮？肺循環(huán)阻力增加。（3 3）20cmH20cmH2 2OO：則表示有充血性心力衰竭。：則表示有充血性心力衰竭。 CVP的測量的測量中心靜脈導管中心靜脈導管鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺測壓記錄測

10、壓記錄2 2、肺毛細血管楔壓（、肺毛細血管楔壓（PCWPPCWP）：）：615mmHg615mmHg?？煞磻戊o脈、左心房。可反應肺靜脈、左心房和左心室的壓力。比和左心室的壓力。比CVPCVP意義更大意義更大 PCWPPCWP低于正常反應血容量不足；低于正常反應血容量不足； 增高表示肺循環(huán)阻力增加，增高表示肺循環(huán)阻力增加， 肺水腫時，超過肺水腫時，超過30mmHg30mmHg休克的監(jiān)測3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）： 成人CO： 46L/min； CI：2.53.5L/（minm2）。 平均動脈壓-中心靜脈壓。4、動脈血氣分析：（1）PaO2 ：80100mmHg。若低 于60，吸氧后

11、無改善，常為ARDS（2）PaCO2：3644mmHg， 4550，肺泡功能不全； 60，ARDS。 （3）動脈血酸、堿值：7.357.45。 5 5、動脈血乳酸鹽測定動脈血乳酸鹽測定：正常值為：正常值為： 12mmol/L12mmol/L。 乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重，預乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重，預 后不佳。后不佳。 乳酸鹽濃度超過乳酸鹽濃度超過8mmol/L8mmol/L者，死亡率幾達者，死亡率幾達 100%100%。 乳酸鹽和丙酮酸鹽（乳酸鹽和丙酮酸鹽（L/PL/P）比值：）比值：1010：1 1。 高乳酸血癥時，高乳酸血癥時，L/PL/P比值升高。比值升高。7. 7.DI

12、C的相關(guān)檢測的相關(guān)檢測 血小板計數(shù)血小板計數(shù)80109/L 凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長3秒以上秒以上 血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原1.5g/L或進行性降低或進行性降低 3P試驗陽性試驗陽性 血涂片中破碎血涂片中破碎RBC比例比例2% 上述上述5項檢查中項檢查中3項以上異常，結(jié)合臨床表項以上異常，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷現(xiàn)可診斷DIC，表明休克進入微循環(huán)衰竭期，病，表明休克進入微循環(huán)衰竭期，病情危重，死亡可能性大。情危重，死亡可能性大。常用的臨床監(jiān)護常用的臨床監(jiān)護 臨床的監(jiān)測項目：心電監(jiān)護血壓脈率血氧飽和度心電圖等注意醒醒重點來了休克的治療休克的治療 針對休克不同病因和不同階段的生理紊亂采針對休

13、克不同病因和不同階段的生理紊亂采取相應的治療取相應的治療 重點在于重點在于恢復有效循環(huán)血量，保證充足的組恢復有效循環(huán)血量，保證充足的組織灌注織灌注和和對組織提供足夠的供氧對組織提供足夠的供氧，防治，防治 MOSF休克休克治療原則治療原則（必考）（必考） 盡早除去一切休克的原因；盡早除去一切休克的原因； 盡快恢復有效循環(huán)血量；盡快恢復有效循環(huán)血量； 糾正微循環(huán)障礙；糾正微循環(huán)障礙； 增進心臟功能；增進心臟功能； 恢復人體正常代謝恢復人體正常代謝。1. 1.一般緊急治療一般緊急治療 控制活動性大出血控制活動性大出血止血止血 休克體位：頭和軀干抬高休克體位：頭和軀干抬高202030 30 ，下肢抬，

14、下肢抬高高15152020（必考）（必考） （四根管子）（四根管子） 及早建立靜脈通路及早建立靜脈通路 盡早給氧盡早給氧 注意保溫注意保溫 藥物維持血壓藥物維持血壓（2）補充血容量： 是抗休克的最主要、最根本的措施。 意義： 補充量：已喪失的血容量、擴大的毛細血管 床。量大。 速度：快。通暢的靜脈通道，必要時 靜脈切開。 性質(zhì)：先晶體，后膠體，必要時輸血液 成分制 品、血漿增量劑或全血。3.3.積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 在盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時處理原發(fā)??；在盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時處理原發(fā)??；很多時候須在積極抗休克同時進行手術(shù)很多時候須在積極抗休克同時進行手術(shù)脾破裂脾破裂脾切除術(shù)

15、脾切除術(shù)結(jié)腸壞死結(jié)腸壞死腸切除術(shù)腸切除術(shù)（4）調(diào)節(jié)代謝障礙：1、糾正酸中毒： （1）危害： 抑制心肌收縮力； 使毛細血管麻痹性擴張，促使DIC發(fā) 生； 引起溶酶體膜破裂，使細胞自溶，組織壞死。 （2）處理：5%碳酸氫鈉250ml。根據(jù)血氣調(diào)整。 （3）目前主張寧酸勿堿 5. 5.血管活性藥物的應用血管活性藥物的應用 目的：升高血壓，改善器官灌注目的：升高血壓，改善器官灌注 種類：血管收縮劑：多巴胺、間羥胺、種類：血管收縮劑：多巴胺、間羥胺、去甲腎去甲腎上腺素上腺素 血管擴張劑：酚妥拉明、阿托品血管擴張劑：酚妥拉明、阿托品 強心藥：多巴胺、西地蘭強心藥：多巴胺、西地蘭5.1.5.1.血管活性藥物

16、應用的原則血管活性藥物應用的原則 血管擴張劑配合擴容治療為主血管擴張劑配合擴容治療為主 休克早期適量使用血管收縮劑休克早期適量使用血管收縮劑 后期解痙、強心、保護臟器功能后期解痙、強心、保護臟器功能改善氧合 輸血：紅細胞壓積0.3. 吸氧、必要時呼吸機6. 6.治療治療DICDIC 抗凝：肝素抗凝：肝素 抗纖溶：氨甲苯酸抗纖溶：氨甲苯酸 抗血小板：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐抗血小板：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐（7）皮質(zhì)類固醇的應用主要用于感染性休克，其作用：1 阻斷- -受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2 2 保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。3 3 增強心

17、肌收縮力，增加心排除量。4 4 增進線粒體功能和防止白細胞凝集。5 5 促進糖異生，使乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。其他藥物的應用1 鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝本地平等。具有防止鈣離子內(nèi)流、保護細胞結(jié)構(gòu)與功能的作用。2 2 嗎啡類拮抗劑納絡酮，可改善組織血液灌流和防止細胞功能失常。3 3 氧自由基清除劑如超氧歧化酶（SODSOD），能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對組織的破壞作用。4 4 調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素（PGSPGS），如輸注前列腺素（PGIPGI2 2）以改善微循環(huán)。第二節(jié) 低血容量性休克 低血容量性休克(hypovolumic shock)(hypovolumic shock)常因大量出血

18、或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導致有效循環(huán)量降低引起。有大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術(shù)后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。 主要表現(xiàn)：中心靜脈壓CVP CVP ，回心血量 ，COCO和血壓 。 神經(jīng)內(nèi)分泌 使外周血管收縮 ，血管阻力增加，心率加快，。 微循環(huán)障礙 組織器官功能不全。 一、失血性和失液性休克 （hemorrhagic shock） 失血和失液后血容量降低成為休克的始動因素 多見： 大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血等。 大量血漿和液體喪失 治療原則：1 補充血容量。 2 積極

19、處理原發(fā)病、止血。中心靜脈壓CVP和補液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液適當補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗2、止血：（1）非手術(shù)止血： 止血藥 腔鏡電凝止血 介入栓塞止血等。（2）手術(shù)止血：難以用上述措施止血時，如肝脾破裂等，應行手術(shù)治療。二、損傷性（創(chuàng)傷性）休克（ traumatic shock） 見于：嚴重的外傷，如大血管破裂、復雜性骨折、擠壓傷或大手術(shù)等。 發(fā)病機制：除失血、失液外還有疼痛和其他臟器損傷因素 治療：與失血性休克時基本相同。3

20、.3.感染性休克感染性休克(由膿毒癥引起的低血壓狀態(tài)由膿毒癥引起的低血壓狀態(tài)）（septic shock） 病因：急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌病因：急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染等；主要病原體為釋放尿系感染等；主要病原體為釋放內(nèi)毒素的內(nèi)毒素的G-桿菌。桿菌。 分類：高動力型：分類：高動力型：高排低阻型高排低阻型，暖休克，少見，暖休克，少見 低動力型：低動力型：低排高阻型低排高阻型，冷休克，冷休克 臨床表現(xiàn)：感染性疾病臨床表現(xiàn)：感染性疾病+休克休克+SIRS炎癥反應綜合征炎癥反應綜合征 T38或或90次次/分；分； R20次次/分或過度通氣，分或過度通氣，PaCO212

21、x109L或或10 “冷休克冷休克”和和“暖休克暖休克”冷休克：外周血管冷休克：外周血管收縮收縮，大量滲出導致血容量和，大量滲出導致血容量和CO減少，多見減少，多見暖休克：外周血管暖休克：外周血管擴張擴張，CO正?；蛟龈?，很少見正?；蛟龈撸苌僖姼腥拘孕菘说闹委煾腥拘孕菘说闹委?原則：休克未糾正前，著重抗休克，同時抗感染；原則：休克未糾正前，著重抗休克，同時抗感染；休克糾正后，以抗感染治療為主。休克糾正后，以抗感染治療為主。 補充血容量：平衡鹽溶液、膠體、血漿、全血補充血容量：平衡鹽溶液、膠體、血漿、全血 控制感染：處理原發(fā)病灶，應用有效、足量抗菌控制感染：處理原發(fā)病灶，應用有效、足量抗菌素素

22、 糾正酸堿平衡失調(diào)：糾正酸堿平衡失調(diào)：5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 血管活性藥物的應用：去甲腎上腺素血管活性藥物的應用：去甲腎上腺素+ +多巴酚丁多巴酚丁胺，西地蘭等胺，西地蘭等 皮質(zhì)類固醇治療：早期大劑量應用，注意副反應皮質(zhì)類固醇治療：早期大劑量應用，注意副反應 其他治療：營養(yǎng)支持，其他治療：營養(yǎng)支持，DIC和器官功能障礙的處和器官功能障礙的處理等理等控制感染 （1）抗菌藥物： 選藥要有針對性；要用的早、用的足；接診1 小時內(nèi)完成細菌培養(yǎng)，抗菌素治療。 抗生素宜聯(lián)合應用，但一般以二聯(lián)已足； 降階梯治療：三代頭孢 經(jīng)驗性，最終靶向治療 （2）感染病灶處理：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生休克的主要原因 應盡早

23、處理， 采用簡捷、有效、創(chuàng)傷小的措施 只有清除感染源才能糾正休克 鞏固療效。本章主要內(nèi)容本章主要內(nèi)容 休克的概念和分類休克的概念和分類 休克時微循環(huán)的變化（三期名稱）休克時微循環(huán)的變化（三期名稱） 休克的主要臨床表現(xiàn)、診斷標準休克的主要臨床表現(xiàn)、診斷標準 休克的一般監(jiān)測及每項監(jiān)測的意義休克的一般監(jiān)測及每項監(jiān)測的意義 CVPCVP的含義、正常值和臨床意義的含義、正常值和臨床意義 休克患者應采取的體位休克患者應采取的體位 中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓與補液的關(guān)系 SIRSSIRS的表現(xiàn)的表現(xiàn) 冷休克和暖休克的主要特點冷休克和暖休克的主要特點 休克是指機體休克是指機體有效循環(huán)血容量減少有效循環(huán)血

24、容量減少、組織灌注不組織灌注不足足，細胞缺氧、代謝紊亂細胞缺氧、代謝紊亂和和功能受損功能受損的的病理過程病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥它是一個由多種病因引起的綜合癥(必考） 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量或停滯于毛細血管中的血量。 有效循環(huán)血量依賴于充足的血容量，有效的心排有效循環(huán)血量依賴于充足的血容量，有效的心排血量（有效的心排血量），完整的血量（有效的心排血量），完整的( (良好良好) )的周圍的周圍血管張力（血壓）三方面因素的影響血管張力（血壓）三方面因素的影響。（一）低血容量性休克：1、失血性休克 2、失液性休克3、創(chuàng)傷性休克)（二）感染性休克（三）心源性休克（四）過敏性休克（五）神經(jīng)性休克微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴張期、微循環(huán)擴張期、微