SAPHO綜合征課件行業(yè)研究

1、sapho綜合征綜合征中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科 王嘉凱王嘉凱1一類特制1986年年chamot等總結了等總結了85例病例后首次例病例后首次提出提出sapho（滑膜炎、痤瘡、膿皰病、（滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎）綜合征骨肥厚、骨炎）綜合征(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitis syndrome)的概念。的概念。sapho綜合征是一種綜合征是一種少見的累及少見的累及皮膚和骨關節(jié)皮膚和骨關節(jié)的慢性無菌性炎的慢性無菌性炎癥。主要表現為滑膜炎、痤瘡、膿皰病、癥。主要表現為滑膜炎、痤瘡、

2、膿皰病、骨肥厚、骨炎。骨肥厚、骨炎。概述概述2一類特制n多為青年或中年發(fā)病。多為青年或中年發(fā)病。n男女比例接近，女男女比例接近，女性性略多于男略多于男性性患者患者。n大部分病例為自限性，疾病平均持續(xù)約大部分病例為自限性，疾病平均持續(xù)約4-5年。年。n本病國外報道較多，國內報道少見。本病國外報道較多，國內報道少見。確確切切發(fā)病率發(fā)病率不詳，不詳，約為約為1/10000。流行病學流行病學3一類特制nsapho綜合征的皮膚病變發(fā)病率為綜合征的皮膚病變發(fā)病率為20%-60%n主要表現為銀屑病、重度痤瘡及化膿性主要表現為銀屑病、重度痤瘡及化膿性汗腺炎。汗腺炎。n特征性的病變是特征性的病變是掌跖膿皰病掌跖

3、膿皰病、爆發(fā)性痤爆發(fā)性痤瘡瘡和和膿皰性銀屑病膿皰性銀屑病等。等。臨床表現臨床表現-皮膚病變皮膚病變4一類特制n銀屑?。耗摪捫糟y屑病及掌跖膿皰病銀屑病：膿皰性銀屑病及掌跖膿皰病n痤瘡：聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡及毛囊痤瘡：聚合性痤瘡、爆發(fā)性痤瘡及毛囊閉塞三聯(lián)征。閉塞三聯(lián)征。n化膿性汗腺炎?；撔院瓜傺?。臨床表現臨床表現5一類特制臨床表現臨床表現n男性患者中痤瘡發(fā)生率高，而女性男性患者中痤瘡發(fā)生率高，而女性患者以掌跖膿皰病較為常見?；颊咭哉契拍摪挷≥^為常見。n兒童的皮膚病較成年人少見。兒童的皮膚病較成年人少見。n不到不到1/4的病例的病例骨關節(jié)病變與骨關節(jié)病變與皮膚病皮膚病變同時發(fā)生，約變同時發(fā)生，約

4、60%的病例的病例骨關節(jié)骨關節(jié)病變病變早于皮膚病變，時限一般早于皮膚病變，時限一般2年年，甚至相差，甚至相差20-38年。年。6一類特制7一類特制8一類特制掌跖膿皰病掌跖膿皰病9一類特制掌跖膿皰病掌跖膿皰病10一類特制11一類特制12一類特制13一類特制14一類特制臨床表現臨床表現-骨關節(jié)病變骨關節(jié)病變90%的的sapho綜合征患者出現骨關節(jié)病，綜合征患者出現骨關節(jié)病，多表現為肌肉和骨骼疼痛及活動受限，可多表現為肌肉和骨骼疼痛及活動受限，可累及累及中軸骨及外周骨中軸骨及外周骨，主要表現為，主要表現為滑膜炎滑膜炎、骨肥厚和骨炎、骨肥厚和骨炎。骨炎常累及骨皮質、骨髓腔或者同時累及骨炎常累及骨皮質、

5、骨髓腔或者同時累及兩者，但是兩者，但是典型病變是累及胸骨上端，鎖典型病變是累及胸骨上端，鎖骨內端及第一對肋軟骨的骨質硬化和骨肥骨內端及第一對肋軟骨的骨質硬化和骨肥厚厚。15一類特制臨床表現臨床表現成人受累骨主要是肋胸鎖骨，其次是脊柱、成人受累骨主要是肋胸鎖骨，其次是脊柱、骨盆、長骨，骼骨和下頜骨少見。骨盆、長骨，骼骨和下頜骨少見。兒童最易累及長骨干髓端，其次是前上胸兒童最易累及長骨干髓端，其次是前上胸壁和脊柱。壁和脊柱。有的患者會出現骶髂關節(jié)炎，但與血清性有的患者會出現骶髂關節(jié)炎，但與血清性脊椎關節(jié)病不同的是，患者常單側發(fā)病。脊椎關節(jié)病不同的是，患者常單側發(fā)病。16一類特制17一類特制（1）慢

6、性復發(fā)性多發(fā)性骨髓炎）慢性復發(fā)性多發(fā)性骨髓炎(crmo)n該類型約占該類型約占50%，好轉和惡化交替而無緩解，病程在，好轉和惡化交替而無緩解，病程在2.520年年。n特征性病變部位包括鎖骨、胸骨、層狀骨、盆骨、脊柱。特征性病變部位包括鎖骨、胸骨、層狀骨、盆骨、脊柱。n尤以鎖骨的原發(fā)性慢性骨髓炎具其特征性，通常為單灶性損害。尤以鎖骨的原發(fā)性慢性骨髓炎具其特征性，通常為單灶性損害。n一半以上的患者表現為前胸壁一半以上的患者表現為前胸壁(acw)綜合征，即胸骨和周圍關節(jié)綜合征，即胸骨和周圍關節(jié)炎癥。炎癥。n骨盆病變可導致髖關節(jié)疼痛和活動障礙。骨盆病變可導致髖關節(jié)疼痛和活動障礙。n中軸型中軸型crmo

7、為累及一個或多個椎體無菌性脊柱炎，其次是椎間為累及一個或多個椎體無菌性脊柱炎，其次是椎間盤炎。骨旁和椎骨周圍軟組織炎癥水腫可引起并發(fā)癥。脊柱炎可盤炎。骨旁和椎骨周圍軟組織炎癥水腫可引起并發(fā)癥。脊柱炎可引起骨折。引起骨折。n下頜骨也可能受累，表現為損毀性面容伴腫脹，可為單灶性。下頜骨也可能受累，表現為損毀性面容伴腫脹，可為單灶性。臨床亞型臨床亞型18一類特制（1）慢性復發(fā)性多發(fā)性骨髓炎）慢性復發(fā)性多發(fā)性骨髓炎(crmo)n皮膚病變可表現為掌跖膿皰病、痤瘡。前者在成年人較為多見，皮膚病變可表現為掌跖膿皰病、痤瘡。前者在成年人較為多見，兒童、少年少見兒童、少年少見;后者絕大多數出現在青少年。后者絕大

8、多數出現在青少年。臨床亞型臨床亞型19一類特制（2）膿皰性骨肥厚脊柱關節(jié)?。┠摪捫怨欠屎窦怪P節(jié)病(pphs)n該類型約占該類型約占25%，多發(fā)生于成人人群，多發(fā)生于成人人群，hla-b27陽性率不高。陽性率不高。n以骨質附近結締組織炎癥為特征。以骨質附近結締組織炎癥為特征。n該病病程持久、慢性化，青春期后疾病可能明顯活動、進展，活該病病程持久、慢性化，青春期后疾病可能明顯活動、進展，活動期可持續(xù)數十年，活動期過后可能自愈。動期可持續(xù)數十年，活動期過后可能自愈。n可遺有畸形及功能障礙?？蛇z有畸形及功能障礙。n鑒于存在中軸關節(jié)、骶髂關節(jié)受累，與血清陰件脊柱關節(jié)病有類鑒于存在中軸關節(jié)、骶髂關節(jié)受累

9、，與血清陰件脊柱關節(jié)病有類似之處。但其病變特點仍在于胸骨、鎖骨、肋骨的改變及皮膚膿似之處。但其病變特點仍在于胸骨、鎖骨、肋骨的改變及皮膚膿皰瘡。皰瘡。臨床亞型臨床亞型20一類特制（2）膿皰性骨肥厚脊柱關節(jié)?。┠摪捫怨欠屎窦怪P節(jié)病(pphs)n骨關節(jié)病變主要累及胸骨、鎖骨、肋骨、脊柱、骶髂關節(jié)。骨關節(jié)病變主要累及胸骨、鎖骨、肋骨、脊柱、骶髂關節(jié)。n皮膚膿皰病主要表現在掌跖部，可能與骶髂關節(jié)炎相關。皮膚膿皰病主要表現在掌跖部，可能與骶髂關節(jié)炎相關。n胸肋鎖骨：局部疼痛、軟組織腫脹，鎖骨增大，肋鎖韌帶的骨化胸肋鎖骨：局部疼痛、軟組織腫脹，鎖骨增大，肋鎖韌帶的骨化，漸出現鎖骨、胸骨各關節(jié)間隙變窄乃至

10、骨性融合。上部肋軟骨，漸出現鎖骨、胸骨各關節(jié)間隙變窄乃至骨性融合。上部肋軟骨明顯骨化，病變的范圍逐漸擴大。可壓迫周圍神經、鎖骨下靜脈明顯骨化，病變的范圍逐漸擴大。可壓迫周圍神經、鎖骨下靜脈。脊柱及骶髂關節(jié)：主要表現為脊柱韌帶或脊柱旁韌帶骨化，椎。脊柱及骶髂關節(jié)：主要表現為脊柱韌帶或脊柱旁韌帶骨化，椎體終板侵蝕、硬化，椎間隙變窄，椎體楔形變。骶髂關節(jié)多為單體終板侵蝕、硬化，椎間隙變窄，椎體楔形變。骶髂關節(jié)多為單側受累，表現為關節(jié)破壞，關節(jié)間隙變窄、消失，鄰近的髂骨有側受累，表現為關節(jié)破壞，關節(jié)間隙變窄、消失，鄰近的髂骨有硬化，影響關節(jié)功能，造成疼痛、步態(tài)異常、步行困難等。硬化，影響關節(jié)功能，造成

11、疼痛、步態(tài)異常、步行困難等。n皮膚病變以膿皰瘡為主?？梢娋薮蟮乃挊悠p。內充滿液體，皮膚病變以膿皰瘡為主?？梢娋薮蟮乃挊悠p。內充滿液體，以手掌、足底最具特征性，病變部位伴表皮脫落和脫屑。以手掌、足底最具特征性，病變部位伴表皮脫落和脫屑。臨床亞型臨床亞型21一類特制（3）crmo和和pphs不完全型不完全型約占約占sapho綜合征的綜合征的20%，具有，具有crmo、pphs的部分表現，但變的部分表現，但變現不如前二者典型，可能處于疾病的早期，或屬于疾病的頓挫型?，F不如前二者典型，可能處于疾病的早期，或屬于疾病的頓挫型。na）前胸壁綜合征）前胸壁綜合征(acw)是是crmo的未分化型。的未

12、分化型。nb）胸肋鎖骨肥厚癥）胸肋鎖骨肥厚癥(scch)綜合征是綜合征是pphs的未分化型。的未分化型。nc）痤瘡）痤瘡-脊柱關節(jié)炎。脊柱關節(jié)炎。nd）痤瘡）痤瘡-crmo。臨床亞型臨床亞型22一類特制（4）腸病變異型）腸病變異型n與慢性炎癥性腸病與慢性炎癥性腸病(crohn病或潰瘍性結腸炎病或潰瘍性結腸炎)同時存在，表現與同時存在，表現與炎癥腸病性脊柱關節(jié)病相似。炎癥腸病性脊柱關節(jié)病相似。臨床亞型臨床亞型23一類特制發(fā)病機制發(fā)病機制n遺傳學遺傳學n感染感染n免疫學免疫學24一類特制遺傳學遺傳學nhla-b27：既往研究提示sapho中hla-b27陽性率略高，但因與spa診斷標準重疊，因此也

13、有些研究提示與hla-b27無相關性。nhla-39/hla-61有報道可能相關有報道可能相關n易感基因位于易感基因位于18號染色體（號染色體（lpin2及及nod2）：）： lpin2編碼脂質2，參與調控多形核白細胞凋亡。 nod2基因突變導致促炎性核轉錄因子-b對于細菌肽聚糖通路活性的異常免疫反應。25一類特制n從病變骨骼樣本及膿皰疹中可分離低致病性從病變骨骼樣本及膿皰疹中可分離低致病性病原微生物，例如：金黃色葡萄球菌、副流病原微生物，例如：金黃色葡萄球菌、副流感嗜血桿菌、蒼白螺旋體，特別是痤瘡丙酸感嗜血桿菌、蒼白螺旋體，特別是痤瘡丙酸桿菌，常被文獻提及，但陽性率不高。桿菌，常被文獻提及，

14、但陽性率不高。n細菌培養(yǎng)陽性患者血清細菌培養(yǎng)陽性患者血清iga升高亦支持感染升高亦支持感染存在。存在。n細菌培養(yǎng)陽性者抗生素治療有效細菌培養(yǎng)陽性者抗生素治療有效。感染感染26一類特制n體液免疫反應亢進或低下體液免疫反應亢進或低下n細胞免疫功能正?；蚩哼M細胞免疫功能正?；蚩哼Mnil-8及及il-18水平升高水平升高n尚未發(fā)現自身抗體包括尚未發(fā)現自身抗體包括rf,ccp及及anan痤瘡丙酸桿菌感染影響體內促炎癥反應痤瘡丙酸桿菌感染影響體內促炎癥反應，導致單核細胞、角化細胞、皮脂腺細，導致單核細胞、角化細胞、皮脂腺細胞及樹突細胞分泌胞及樹突細胞分泌il-1、il-8、il-18、tnf-增多。增多。

15、免疫學免疫學27一類特制實驗室檢查實驗室檢查尚無具有診斷意義的實驗室檢查指標。尚無具有診斷意義的實驗室檢查指標。esr、crp、補體、補體c3c4正?；蛏?。正常或升高。堿性磷酸酶正常或升高。堿性磷酸酶正常或升高?？沙霈F血白細胞升高及貧血?？沙霈F血白細胞升高及貧血。免疫球蛋白正?；蛏撸庖咔虻鞍渍；蛏撸╥ga）。）。尚未找到特異性抗體。尚未找到特異性抗體。30%抗核抗體輕度升高，抗核抗體輕度升高，rf多陰性。多陰性。4%-30%hla-b27陽性（混入陽性（混入 spa）。）。28一類特制病理檢查顯示，在急性期，病變以中性病理檢查顯示，在急性期，病變以中性粒細胞浸潤為主，骨和皮膚呈非特異

16、性粒細胞浸潤為主，骨和皮膚呈非特異性炎癥，隨著病情發(fā)展，病變表現為淋巴炎癥，隨著病情發(fā)展，病變表現為淋巴細胞為主的炎癥，而疾病中后期時，病細胞為主的炎癥，而疾病中后期時，病變則表現出明顯的骨髓纖維化。變則表現出明顯的骨髓纖維化。病理病理29一類特制30一類特制影像學表現影像學表現sahpo綜合征的影像學表現主要包括綜合征的影像學表現主要包括溶骨性骨炎溶骨性骨炎、骨質增生骨質增生、骨硬化骨硬化。溶骨性骨炎通常表現為伴有纖維化的骨硬化。溶骨性骨炎通常表現為伴有纖維化的骨硬化。骨質增生是本病的特征性變化，特點是慢性骨膜反骨質增生是本病的特征性變化，特點是慢性骨膜反應和皮質增厚，最終導致骨性肥大。應和

17、皮質增厚，最終導致骨性肥大。原發(fā)性骨關節(jié)炎或相鄰骨的骨關節(jié)炎常常導致關節(jié)原發(fā)性骨關節(jié)炎或相鄰骨的骨關節(jié)炎常常導致關節(jié)侵蝕性改變。侵蝕性改變。脊柱、骶髂關節(jié)等部位可出現關節(jié)破壞，關節(jié)間隙脊柱、骶髂關節(jié)等部位可出現關節(jié)破壞，關節(jié)間隙變狹窄。變狹窄。31一類特制x線片（頸胸腰線片（頸胸腰dr正側位、骨盆正側位、骨盆dr）ct平掃（頸胸腰椎體平掃（頸胸腰椎體ct、骶髂關節(jié)、骶髂關節(jié)ct）3d-ct（胸鎖關節(jié)、下頜（胸鎖關節(jié)、下頜3d-ct）核磁共振（骶髂關節(jié)核磁共振（骶髂關節(jié)mri）同位素骨掃描（骨同位素骨掃描（骨ect）18f-fdg pet/ct影像學檢查影像學檢查32一類特制33一類特制早期病變

18、，早期病變，x線片可僅表現為正常或肋鎖韌帶骨線片可僅表現為正?；蚶哝i韌帶骨化或其附著點處骨破壞及軟組織腫脹；疾病晚期化或其附著點處骨破壞及軟組織腫脹；疾病晚期，x線片可出現肋軟骨骨化，肋鎖骨骨肥厚等。線片可出現肋軟骨骨化，肋鎖骨骨肥厚等。ct及磁共振檢查對本病滑膜炎和骨炎的早期診斷及磁共振檢查對本病滑膜炎和骨炎的早期診斷優(yōu)于優(yōu)于x線片檢查，有助于定位病灶及早期發(fā)現周圍線片檢查，有助于定位病灶及早期發(fā)現周圍軟組織病變，卻不能將軟組織病變，卻不能將sapho綜合征與骨髓炎及綜合征與骨髓炎及惡性腫瘤骨病變相鑒別。惡性腫瘤骨病變相鑒別。影像學檢查影像學檢查34一類特制35一類特制36一類特制37一類特

19、制38一類特制39一類特制40一類特制同位素骨掃描對同位素骨掃描對sapho綜合征診斷尤為重綜合征診斷尤為重要，可以早期探測受累骨組織要，可以早期探測受累骨組織,“飛燕征飛燕征”或或“牛頭征牛頭征”（同位素示蹤劑在胸肋鎖骨雙側（同位素示蹤劑在胸肋鎖骨雙側較對稱區(qū)域放射性濃聚）可提示胸肋鎖骨骨較對稱區(qū)域放射性濃聚）可提示胸肋鎖骨骨代謝活躍，是本病影像學特征性改變。代謝活躍，是本病影像學特征性改變。（敏感性高，特異性低）（敏感性高，特異性低）影像學檢查影像學檢查41一類特制42一類特制43一類特制44一類特制45一類特制氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型計算機氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型計算機斷層掃描（斷層

20、掃描（18f-fdg pet/ct）全身）全身顯像同樣顯示胸肋鎖骨區(qū)域或骶骼關顯像同樣顯示胸肋鎖骨區(qū)域或骶骼關節(jié)部位放射性濃聚，提示病變區(qū)域葡節(jié)部位放射性濃聚，提示病變區(qū)域葡萄糖代謝亦增高。萄糖代謝亦增高。影像學檢查影像學檢查46一類特制47一類特制骨顯像因其高靈敏度的特點，易于發(fā)現其他影骨顯像因其高靈敏度的特點，易于發(fā)現其他影像學檢查，包括像學檢查，包括pet-ct檢查陰性的病灶。檢查陰性的病灶。pet-ct有助于半定量分析炎癥反應的程度。有助于半定量分析炎癥反應的程度。檢測檢測esr及及crp水平可對病灶進行動態(tài)監(jiān)測。水平可對病灶進行動態(tài)監(jiān)測。因此認為，因此認為，pet-ct聯(lián)合骨顯像可作

21、為聯(lián)合骨顯像可作為sapho綜合征的可靠、無創(chuàng)的診斷方法，并可監(jiān)測疾綜合征的可靠、無創(chuàng)的診斷方法，并可監(jiān)測疾病的活度及早期療效評。病的活度及早期療效評。pet-ct聯(lián)合骨顯像聯(lián)合骨顯像48一類特制診斷標準診斷標準n最常用：最常用：the criteria made by kahn（table 2） and the other by benhamou(table 4)n最準確：最準確：the criteria made by kahn （table 2） and modified in 2003(table 3)49一類特制50一類特制51一類特制52一類特制osteomyelitislymph

22、omaosteosarcomametastatic cancerpsoriatic arthritispagets diseasetietzes syndromesweets syndromeonly in childrendiramajeed syndromeewings sarcomahistiocytosis鑒別診斷鑒別診斷53一類特制治療治療n癥狀多樣，病因不明，病例稀少。癥狀多樣，病因不明，病例稀少。n治療仍是挑戰(zhàn)，治療效果往往不佳，特治療仍是挑戰(zhàn)，治療效果往往不佳，特別是皮膚病變。別是皮膚病變。n無無rct等高等級循證醫(yī)學證據。等高等級循證醫(yī)學證據。54一類特制n藥物治療藥物治療n

23、手術手術n中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥治療治療55一類特制藥物治療藥物治療nnsaids（一線治療推薦）（一線治療推薦）n抗感染治療（活檢組織培養(yǎng)陽性者有效：阿奇霉素抗感染治療（活檢組織培養(yǎng)陽性者有效：阿奇霉素、強力霉素、新諾明）、強力霉素、新諾明）n秋水仙堿秋水仙堿n糖皮質激素（局部注射或口服）糖皮質激素（局部注射或口服）n二膦酸鹽（唑來膦酸注射液）二膦酸鹽（唑來膦酸注射液）ndmards（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶：足量（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶：足量nsaids4周無效后加用）周無效后加用）n以上治療對皮膚病變無效（口服激素除外）以上治療對皮膚病變無效（口服激素除外）56一類特制皮膚病變治療：皮膚病變治療：n外用激素外用激素n補骨脂素補骨脂素+a段紫外線光化學療法段紫外線光化學療法n維甲素維甲素藥物治療藥物治療57一類特制biological treatmentsnanti-tnf agentsnanti-il-1 agen