(陳意)《臨證三要》

1、浙江省中醫(yī)院浙江省中醫(yī)院 陳意全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室陳意全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室v其一曰：以八綱為總綱，臟腑辨證為基礎(chǔ)，其一曰：以八綱為總綱，臟腑辨證為基礎(chǔ)，此辨證也；此辨證也；v其二曰：虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛實(shí)互雜則其二曰：虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛實(shí)互雜則權(quán)衡之，此論治也；權(quán)衡之，此論治也；v其三曰：急則治其標(biāo)，緩則治其本，此治序其三曰：急則治其標(biāo)，緩則治其本，此治序也。也。 此三言者，可謂要言不繁，臨證治病，此三言者，可謂要言不繁，臨證治病，當(dāng)時(shí)刻銘記，不可偏廢！當(dāng)時(shí)刻銘記，不可偏廢！ 以八綱為總綱以八綱為總綱臟腑辨證為基礎(chǔ)臟腑辨證為基礎(chǔ) 虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛

2、實(shí)互雜則權(quán)衡之虛實(shí)互雜則權(quán)衡之急則治其標(biāo)急則治其標(biāo)緩則治其本緩則治其本 張景岳張景岳新方八略引新方八略引藥與方之間的關(guān)系：藥與方之間的關(guān)系： 1. 藥不執(zhí)方，但藥必執(zhí)法。藥不執(zhí)方，但藥必執(zhí)法。 就是說用藥不能被方所限制，而用藥如用兵，所以用藥還是就是說用藥不能被方所限制，而用藥如用兵，所以用藥還是 有原則的，這個(gè)原則就是治法。有原則的，這個(gè)原則就是治法。 2. 方亦不可無，還是存在的。方亦不可無，還是存在的。 圍繞治法用藥，藥之所合便是在該法指導(dǎo)之下組成的方劑，圍繞治法用藥，藥之所合便是在該法指導(dǎo)之下組成的方劑， 所以方亦不可無，還是存在的。所以方亦不可無，還是存在的。 維系藥與方的關(guān)鍵就是維

3、系藥與方的關(guān)鍵就是神農(nóng)本草經(jīng)神農(nóng)本草經(jīng)載藥載藥360種種上品上品120種種中品中品120種種下品下品125種種 中醫(yī)提倡一法治一證中醫(yī)提倡一法治一證 此此“一法一法”包括許多方，圍繞包括許多方，圍繞“法法”去選取最適合的方劑和藥物。去選取最適合的方劑和藥物。 “一法一法”對(duì)該病的一種證型有效的，對(duì)該病的一種證型有效的，對(duì)另一種證型是無效的，對(duì)還有一種證對(duì)另一種證型是無效的，對(duì)還有一種證型是有害的，故有型是有害的，故有“失治失治”、“誤治誤治”之異。拘泥死方，這是臨床大忌！之異。拘泥死方，這是臨床大忌！E E方方D D方方C C方方B B方方A A方方金匱要略金匱要略治療血痹治療血痹益氣和營、通

4、陽行痹益氣和營、通陽行痹黃芪黃芪甘溫益氣甘溫益氣桂枝桂枝溫經(jīng)通陽溫經(jīng)通陽芍藥芍藥養(yǎng)血和營養(yǎng)血和營姜、棗姜、棗調(diào)和營衛(wèi)調(diào)和營衛(wèi)唐代唐代備急千金要方備急千金要方創(chuàng)制創(chuàng)制效法黃芪桂枝五物湯發(fā)展而來。效法黃芪桂枝五物湯發(fā)展而來。八珍湯八珍湯益氣養(yǎng)血，益氣養(yǎng)血，杜仲、牛膝、桑寄生杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)益肝腎，秦艽、獨(dú)活、防風(fēng)秦艽、獨(dú)活、防風(fēng) 祛風(fēng)蠲痹，祛風(fēng)蠲痹，細(xì)辛、桂心細(xì)辛、桂心 溫經(jīng)止痛。溫經(jīng)止痛。 獨(dú)活寄生湯雖未用黃芪桂枝五物湯之藥，獨(dú)活寄生湯雖未用黃芪桂枝五物湯之藥，但組方依然體現(xiàn)了扶正達(dá)邪之意。但組方依然體現(xiàn)了扶正達(dá)邪之意。一是學(xué)習(xí)方，學(xué)習(xí)有用的方劑；一是學(xué)習(xí)方，學(xué)習(xí)有用的方劑；二是學(xué)

5、習(xí)法，學(xué)習(xí)有效的治法；二是學(xué)習(xí)法，學(xué)習(xí)有效的治法；三是學(xué)習(xí)藥，學(xué)習(xí)藥物的搭配。三是學(xué)習(xí)藥，學(xué)習(xí)藥物的搭配。佛學(xué)用語，出自佛學(xué)用語，出自金剛經(jīng)金剛經(jīng)，認(rèn)為佛法無邊。，認(rèn)為佛法無邊。用在中醫(yī)上，形容中藥處方靈活多變。用在中醫(yī)上，形容中藥處方靈活多變。這種多變性的原因之一在于病證的多變性。這種多變性的原因之一在于病證的多變性。 在疾病的不同階段，病證會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，相應(yīng)地，需在疾病的不同階段，病證會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，相應(yīng)地，需要法隨證轉(zhuǎn)，也可以說是法隨證變。就是說，隨著病證要法隨證轉(zhuǎn)，也可以說是法隨證變。就是說，隨著病證的轉(zhuǎn)變，治法也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)地轉(zhuǎn)變，因?yàn)橹畏ㄊ冀K是圍繞的轉(zhuǎn)變，治法也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)地轉(zhuǎn)變，因?yàn)橹畏ㄊ冀K是

6、圍繞著病證而設(shè)定的。治法轉(zhuǎn)變，用藥亦隨之調(diào)整改變，這著病證而設(shè)定的。治法轉(zhuǎn)變，用藥亦隨之調(diào)整改變，這就是所謂的就是所謂的“有是證用是藥有是證用是藥”。例例1：風(fēng)寒犯肺證風(fēng)寒犯肺證癥見惡寒、發(fā)熱、癥見惡寒、發(fā)熱、鼻塞、清涕、鼻塞、清涕、咳嗽、痰白等咳嗽、痰白等一兩天后，若未治或治療不當(dāng)一兩天后，若未治或治療不當(dāng)癥見咽痛、癥見咽痛、黃涕、黃涕、黃痰等黃痰等風(fēng)熱犯肺證風(fēng)熱犯肺證例例2： 氣急胸悶加劇，此時(shí)不可盲守前法，氣急胸悶加劇，此時(shí)不可盲守前法， 當(dāng)當(dāng)“急則治標(biāo)，緩則治本急則治標(biāo)，緩則治本”，待外感祛除后，待外感祛除后， 再從補(bǔ)益。再從補(bǔ)益。 哮喘緩解期哮喘緩解期癥見氣急、胸悶、癥見氣急、胸悶、

7、腰酸、耳鳴等腰酸、耳鳴等肺腎兩虛證肺腎兩虛證突然外感，引動(dòng)宿疾突然外感，引動(dòng)宿疾哮喘發(fā)作期哮喘發(fā)作期 以以“寒氣痰瘀虛寒氣痰瘀虛”來概括病機(jī)來概括病機(jī)， 其中寒凝、氣滯、痰濁、瘀血是邪實(shí)，其中寒凝、氣滯、痰濁、瘀血是邪實(shí)， 在緩解期往往是正虛邪實(shí)，當(dāng)標(biāo)本同治。在緩解期往往是正虛邪實(shí)，當(dāng)標(biāo)本同治。 但若胸痹急發(fā)，以邪實(shí)為突出因素，應(yīng)辨證但若胸痹急發(fā)，以邪實(shí)為突出因素，應(yīng)辨證 審因看是何邪為主，分別采用散寒、理氣、祛痰審因看是何邪為主，分別采用散寒、理氣、祛痰 或化瘀的方法，急則治標(biāo)?；蚧龅姆椒?，急則治標(biāo)。例例3： 病證的多變性決定了治法的多變性，病證的多變性決定了治法的多變性，進(jìn)而決定了用藥的

8、多變性。進(jìn)而決定了用藥的多變性。中醫(yī)之難，不但難在其中醫(yī)之難，不但難在其“辨辨”，也，也難在其難在其“變變”。辨證精準(zhǔn)是一難，病證轉(zhuǎn)變，辨證。辨證精準(zhǔn)是一難，病證轉(zhuǎn)變，辨證亦隨之轉(zhuǎn)變，這更是一難。亦隨之轉(zhuǎn)變，這更是一難。法無定法，但于法無定法，但于“無定法無定法”中仍然中仍然有有“法法”可循，這法便是可貴的可循，這法便是可貴的“得法得法”。治病之。治病之法無定法，治證之法貴得法！法無定法，治證之法貴得法！是指疾病的具體臨床表現(xiàn)，可以通過醫(yī)者的望聞問切四診是指疾病的具體臨床表現(xiàn)，可以通過醫(yī)者的望聞問切四診 觀察來獲得。觀察來獲得。v因因包括病因病機(jī)，就是指破壞人體相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)而引起包括病因病

9、機(jī)，就是指破壞人體相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)而引起 疾病的原因和機(jī)理，根據(jù)疾病的疾病的原因和機(jī)理，根據(jù)疾病的“癥癥”經(jīng)行綜合分析推求經(jīng)行綜合分析推求 所得。所得。v脈脈是脈動(dòng)應(yīng)指的情況，其實(shí)也是癥的一種表現(xiàn)，可以提示病是脈動(dòng)應(yīng)指的情況，其實(shí)也是癥的一種表現(xiàn)，可以提示病 位、病性、病勢(shì)等。位、病性、病勢(shì)等。v治治是在把握癥、因、脈之后，分析提煉得出治療疾病所必須是在把握癥、因、脈之后，分析提煉得出治療疾病所必須 遵循的法則，具體體現(xiàn)在方和藥上。遵循的法則，具體體現(xiàn)在方和藥上。 明代明代秦景明撰秦景明撰癥因脈治癥因脈治序序 即主張先辨其癥，次明其因，再切其脈，然后據(jù)即主張先辨其癥，次明其因，再切其脈，然后據(jù)

10、癥、因、脈以定治法。癥、因、脈以定治法。 在具體方藥上，認(rèn)為在具體方藥上，認(rèn)為“用藥之法，須尋實(shí)據(jù)之癥用藥之法，須尋實(shí)據(jù)之癥固已。然有癥脈相應(yīng)，根據(jù)脈用方，而為正治者；亦有固已。然有癥脈相應(yīng)，根據(jù)脈用方，而為正治者；亦有癥象分明，脈象模糊，難于根據(jù)脈立方，而必隨癥施治癥象分明，脈象模糊，難于根據(jù)脈立方，而必隨癥施治者。者?！?在治法中設(shè)立這兩條，從癥從脈，自有準(zhǔn)繩，個(gè)在治法中設(shè)立這兩條，從癥從脈，自有準(zhǔn)繩，個(gè)中玄機(jī)，則有賴于醫(yī)者觸類旁通，臨證變通。中玄機(jī)，則有賴于醫(yī)者觸類旁通，臨證變通。 病案：病案：病將一載，肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振。病將一載，肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振。 惟肝逆故

11、胸脘阻塞而攻沖；惟中虛故營衛(wèi)不和而寒熱。惟肝逆故胸脘阻塞而攻沖；惟中虛故營衛(wèi)不和而寒熱。 凡大便溏，飲食少，右脈細(xì)，左脈弦，是其證也；四君凡大便溏，飲食少，右脈細(xì)，左脈弦，是其證也；四君 子合逍遙加左金，是其治也。子合逍遙加左金，是其治也。 黨參黨參 冬術(shù)冬術(shù) 茯苓茯苓 柴胡柴胡 白芍白芍 川連（吳萸炒）川連（吳萸炒） 香附香附 陳皮陳皮 歸身歸身 神曲神曲 谷芽谷芽 玫瑰花玫瑰花 王旭高醫(yī)案 癥：胸脘阻塞而攻沖，寒熱往來，大便溏，飲食少癥：胸脘阻塞而攻沖，寒熱往來，大便溏，飲食少 因：肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振因：肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振 脈：右脈細(xì)，左脈弦脈：右脈細(xì)，左脈弦 治：

12、疏肝理氣，健脾和胃治：疏肝理氣，健脾和胃四君子合逍遙加左金四君子合逍遙加左金 癥、因、脈、治、方、藥，大體情況下體現(xiàn)為一致性，癥、因、脈、治、方、藥，大體情況下體現(xiàn)為一致性，它們之間聯(lián)系緊密，可謂是它們之間聯(lián)系緊密，可謂是“絲絲入扣絲絲入扣”。但在個(gè)別情況下，。但在個(gè)別情況下，也可以出現(xiàn)脈癥不符，當(dāng)行取舍。也可以出現(xiàn)脈癥不符，當(dāng)行取舍。 臨證應(yīng)當(dāng)把握四診，也就是中醫(yī)臨證應(yīng)當(dāng)把握四診，也就是中醫(yī)“知外揣內(nèi)知外揣內(nèi)”這外在的這外在的表現(xiàn)，進(jìn)而推究在內(nèi)的病因病機(jī)。表現(xiàn)，進(jìn)而推究在內(nèi)的病因病機(jī)。 這個(gè)看病的過程就是辨證論治的過程，最終體現(xiàn)在一張這個(gè)看病的過程就是辨證論治的過程，最終體現(xiàn)在一張?zhí)幏缴?。處方上?一名中醫(yī)師的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)是否扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)一名中醫(yī)師的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)是否扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)是否豐富、師承流派與傳承應(yīng)用是否得法，另外如醫(yī)者的是否豐富、師承流派與傳承應(yīng)用是否得法，另外如醫(yī)者的用藥習(xí)慣、文學(xué)水平，甚至個(gè)人性格都會(huì)影響到一張?zhí)幏?。用藥?xí)慣、文學(xué)水平，甚至個(gè)人性格都會(huì)影響到一張?zhí)幏健?所以，當(dāng)好一名中