中國胃食管反流病共識意見

1、中國胃食管反流病共識意見解 讀胃食管反流病的治療 流行病學研究顯示，肥胖和吸煙等因素可增加GERD發(fā)生危險性生活方式的改變如減肥、戒煙、抬高床頭等對GERD可能有效推薦級別：A級證據等級：中等質量生活方式改變對GERD可能有效 - 減輕體重 體重增加可增加GERD發(fā)生風險文獻出處文獻出處研究類型研究類型患者例數患者例數主要結果主要結果N Engl J Med. 20061隊列研究隊列研究10545名女性名女性患者患者BMI增加與反流癥狀的頻度增加與反流癥狀的頻度正相關，呈量效依賴正相關，呈量效依賴Obes Rev. 20122Meta分析分析納入納入21篇文獻篇文獻(1950-2011)BMI

2、增加與燒心增加與燒心(OR=1.74 )、反流癥狀相關反流癥狀相關(OR= 1.89)1. Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-2348.2. Eslick GD. Obes Rev 2012; 13(5):469-479.生活方式改變對GERD可能有效 - 減輕體重 文獻出處研究類型患者例數主要結果Arch Intern Med. 20061Meta分析納入100篇文獻（1975-2004）減輕體重與癥狀改善相關Am J Gastroenterol. 20132隊列研究29610體重減輕與GERD癥狀減輕呈量效關系，BMI下

3、降3.5時，GERD癥狀下降的OR值是1.98Obesity. 20133隊列研究332體重減輕后，GERD癥狀發(fā)生率明顯下降（37% VS 15%）減輕體重可改善反流癥狀文獻出處研究類型患者例數主要結果Neurogastroenterol Motil. 20064隊列研究637體重增加（10 bl）與新出現的GERD癥狀不相關；體重減輕也不會使已有的GERD癥狀消失體重變化對GERD癥狀無影響1. Stanciu C, et al. Digestion 1977; 15(2):104-109.2. Hamilton JW, et al. Dig Dis Sci 1988; 33(5):518

4、-522.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.4. Pollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.生活方式改變對GERD可能有效 - 抬高床頭 抬高床頭顯著減少反流文獻出處研究類型患者例數主要結果Digestion. 19771隊列研究不詳抬高床頭后pH4時間及反流次數減少Dig Dis Sci. 19882RCT15抬高床頭組比平臥組最長反流時間和pH3胃食管反流病pH424小時中pH 4.0的時間達到16小時 (66%)Wolf

5、e MM, et al. Gastroenterology 2000;118(2 Suppl 1):S9-31.24小時中胃內pH4.0的時間在60%左右可使重度食管炎（LA-C/D）獲得最高愈合率胃內pH4平均時間(%)食管炎愈合(%)Katz PO, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(3):443-7.埃索美拉唑抑酸作用強埃索美拉唑 20 mg020406080100Lind et al 2000*Rhss et al 2002*Thomson et al 2000Wilder-Smith et al 2000Wilder-Smith et al

6、 2002pH 4的時間百分比埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg奧美拉唑 20 mg奧美拉唑 40 mg蘭索拉唑 30 mg泮托拉唑 40 mg雷貝拉唑 20 mgn=36n=114n=20n=30n=22p0.001 E40 vs E20, O20p0.01 E20 vs O20p0.001p0.001p0.001p=0.005第5天24小時胃內pH* 入組人群為GERD患者Lindberg P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(4):481-8.埃索美拉唑治療重度食管炎

7、(LA-C/D)愈合率高1. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.2. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.3. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.PPI劑量加倍或換用另一種PPI，可提高療效文獻出處研究類型患者例數主要結果Gastroenterology. 19881RCT132奧美拉唑20mg VS 40mg，療程4周愈合率：LA-B 87% VS 97

8、%；LA-C 67% VS 88%，雙倍劑量提高愈合率Aliment Pharmacol Ther. 20002RCT96蘭索拉唑30mg Qd治療失敗；奧美拉唑40mg Qd VS 蘭索拉唑 30 mg Bid。兩組癥狀均明顯改善，兩組間無差異Clin Gastroenterol Hepatol 20063RCT282蘭索拉唑30mg Qd治療失??；埃索美拉唑40mg Qd VS 蘭索拉唑 30 mg Bid，兩組癥狀均明顯改善，兩組間無差異1. Hetzel DJ, et al. Gastroenterology 1988; 95(4):903-912.2. Fass R, et al.

9、Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(12):1595-1603.3. Fass R, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(1):50-56.GERD患者更換成埃索美拉唑(40mg/日)后的滿意度多中心、觀察性研究Hoogendoorn RJ, et al. Clin Drug Investig 2009; 29(12):803-10.GERD患者更換成埃索美拉唑(40mg/日)后的滿意度 更換成埃索美拉唑后約70%的患者獲得滿意的效果。Hoogendoorn RJ, et al. Clin Drug Investig

10、2009; 29(12):803-10.埃索美拉唑:采用阿斯利康專利MUPS劑型 獨特分子構型結合諾貝爾獲獎技術（氧化合成技術）1，奠定耐信卓越品質的基礎。耐信卓越品質與生俱來 采用阿斯利康專利技術多單位微囊系統(tǒng)（MUPS），每片約含10001000個抗酸微囊，藥物分散性好，吸收更充分1. Olbe L, et al. Nat Rev Drug Discov. 2003;2 (2):132-1392. Data on filePPI治療GERD使用療程至少8周推薦級別：A+級證據等級：中等質量治療8周反流性食管炎愈合率包含6708 例患者的隨機對照研究資料匯集Scott LJ, et al.

11、Drugs 2002; 62(10):1503-38.GERD PPI治療4周和8周的療效對比癥狀緩解率和食管炎愈合率8周優(yōu)于4周，可提高10%以上1一項薈萃分析納入10項研究共計15316例患者，旨在比較埃索美拉唑和其他PPI治療GERD患者的食管炎愈合率、癥狀緩解率及不良事件發(fā)生率1234567896. Howden CW, et al. Clin Drug Investig 2002; 22(2):99-109. 7. Fennerty MB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(4):455-463.8. Gillessen A, et al.

12、 J Clin Gastroenterol 2004; 38(4):332-340.9. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.1. Gralnek IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(12):1452-8.2. Karhrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.3. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.4.

13、 Schmitt C, et al. Dig Dis Sci 2006; 51(5):844-850. 5. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.C級D級合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D級患者PPI劑量應加倍推薦級別：A級證據等級：低質量GERD合并食管裂孔疝者治療需更高劑量PPI* 更高劑量PPI指雙倍劑量PPIA組（n=111）B組（n=78）C組（n=56）P值食管裂孔疝（%）33.351.351.80.017 糜爛性食管炎（%）洛杉磯分級A-B9592.576.50.01洛杉磯分級C-D57.52

14、3.50.01PPI 1次/日 治療有效PPI 1次/日 治療失敗PPI 2次/日 治療失敗 治療失敗 (PPI 1次或2次/日) 組患者合并食管裂孔疝的比例顯著高于治療有效組 治療失敗組中重度食管炎比例高Dickman R, et al. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17(4):387-94.食管炎LA-C/D級的愈合率顯著低于LA-A/B級包含6708 例患者的隨機對照研究資料匯集治療8周Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.對PPI有效但需要長期服藥的GERD患者可考慮行抗反流手術治療。 胃底折疊術(

15、fundoplication)審慎選擇患者:l 對PPI有良好應答l 無糜爛者監(jiān)測證實有反流l 測壓排除食管動力異常推薦級別：A級證據等級：中等質量手術與藥物治療療效相當文獻出處研究類型患者例數主要結果BMJ. 20131RCTREFLUX研究810隨訪5年，手術組優(yōu)于藥物組JAMA. 20112RCTLOTUS研究372隨訪5年，手術組與藥物組療效相當Cochrane Database Syst Rev. 20103Meta分析4 RCT，1232名患者手術組優(yōu)于藥物組Clin Gastroenterol Hepatol. 20094RCT310 (124名隨訪至12年)隨訪12年, 手術組

16、與藥物組療效相當1. Grant AM, et al. BMJ 2013; 346:f1908.2. Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.3. Wileman SM, et a. Cochrane Database Syst Rev 2010; (3):CD003243.4. Lundell L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(12):1292-1298; quiz 1260. 抗反流手術與埃索美拉唑治療GERD對比研究20-40 mg/d, 允許劑量調整由歐洲11家教學醫(yī)院參加

17、研究，入選554例已確診抑酸治療有效的患者。埃索美拉唑維 持 （266例）腹腔鏡抗反流手 術（288例）Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.隨訪5年，手術治療與藥物治療療效相當92%85%Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.內鏡治療GERD的長期有效性有待進一步證實抗反流手術藥物治療大樣本隨機對照研究長期隨訪內鏡治療抗反流手術藥物治療缺乏大樣本隨機對照研究缺乏大樣本隨機對照研究缺乏長期隨訪缺乏長期隨訪可以下結論難以下明確結論推薦級別：A+級證據等級：中等質量內鏡下治療GERD的有

18、效性 在有選擇的患者中，射頻治療改善癥狀可替代藥物和手術治療文獻出處研究類型患者例數結 果Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 20121Meta分析2個RCT，16個隊列研究，1441名患者射頻治療顯著改善癥狀及生活質量評分Am J Gastroenterol. 20122RCT(6月隨訪)223個月時，手術組比假手術組癥狀明顯改善；6個月時仍保持穩(wěn)定，假手術組交叉后癥狀也明顯改善Surg Endosc. 20103RCT36射頻組生活質量、LES壓力、酸暴露時間均優(yōu)于假手術組Aliment Pharmacol Ther. 20084RCT436個月及12個

19、月時反酸強度、頻率及PPI使用劑量射頻組優(yōu)于PPI組Gastroenterology. 20035RCT(12月隨訪)646個月時，射頻組癥狀緩解及生活質量優(yōu)于假手術組1. Perry KA, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22(4):283-8.2. Arts J, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(2):222-30. 3. Aziz AM, et all. Surg Endosc 2010; 24(4):818-25.4. Coron E, et al. Aliment Pharmac

20、ol Ther 2008; 28:1147-1158. 5. Corley DA, et al. Gastroenterology 2003; 125(3):668-76.內鏡下治療GERD的有效性 在有選擇的患者中，射頻治療改善癥狀可替代藥物和手術治療文獻出處研究類型患者例數結 果Diagn Ther Endosc. 20111隊列研究(隨訪48月)5692.%燒心癥狀和生活質量評分明顯改善；PPI使用較術前顯著減少，72.3%完全停用PPI；僅1例出現一過性并發(fā)癥（胃輕癱，8周后恢復）；Gastrointest Endosc. 20072隊列研究(隨訪48月)109總燒心癥狀積分由27.8

21、降至7.1（p0.01）；75%患者服藥減少或僅按需治療（p0.05)；無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；1. Dughera L, et al. Diagn Ther Endosc 2011; 2011:507157.2. Noar MD, et al. Gastrointest Endosc 2007; 65(3):367-372. 內鏡下治療GERD的有效性中國射頻治療研究射頻治療顯著改善癥狀及生活質量評分，顯著減少PPI用量文獻出處研究類型患者例數結 果中華消化內鏡雜志，20111隊列（12月隨訪）90射頻治療顯著改善癥狀、生活質量評分、顯著減少PPI用量中華臨床醫(yī)師雜志，20102隊列（12月隨訪）

22、370射頻治療顯著改善癥狀，PPI用量減少或停藥疑難病雜志，20133隊列（60月隨訪）138總有效率79.91%；65.94%術后5年仍有效；DeMeester積分及LESP改善明顯北京師范大學學報(自然科學版)，20104回顧分析33631.9%癥狀基本消失；43.1%癥狀明顯緩解；治療后癥狀評分明顯下降；1. 劉海峰等. 中華消化內鏡雜志 2011; 28(8):441-445. 2. 劉建軍等. 中華臨床醫(yī)師雜志 2010; 4(10):2007-2010.3. 劉建軍等. 疑難病雜志 2013; 12(9):676-678. 4. 吳繼敏等. 北京師范大學學報 (自然科學版) 201

23、0; 46(4):530-533.難治性GERD尚無統(tǒng)一定義，可認為雙倍劑量的PPI治療8-12周后燒心和/或反流等癥狀無明顯改善推薦級別：B證據等級：3難治性胃食管反流病的定義尚無統(tǒng)一定義，一般定義為：PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善50%一般GERD處理推薦：單劑量(1次/日)PPI治療無效可改用雙倍劑量(2次/日)一般GERD處理推薦：療程8周癥狀感知是主觀的，受下列因素影響： 患者對治療的期望 性別/年齡 社會/文化背景 伴同疾病足以影響生活質量Sifrim D. Gut 2012; 61:1340-1354.難治性GERD的定義實際是難治性“癥狀”癥狀改善50%難治性“癥狀”

24、(燒心/反流)癥狀與反流相關癥狀與反流不相關難治性GERD不符合GERD定義，癥狀為非GERD所致未考慮糜爛等黏膜病變是否愈合根據定義是難治性“癥狀”，而不是難治性GERD極大多數為NERD1. Sifrim D, et al. Gut 2012;61:1340-1354.2. Ates, et al. Curr Treat Options Gastroenterol 2014;12:18-33.質子泵抑制劑治療無效的原因多樣，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化PPI使用難治性GERD癥狀酸抑制不足非反流相關非酸相關 依從性 PPI劑量 推薦級別：A證據等級：1cPPI難治性癥狀的原因1. Sifr

25、im D, et al. Gut 2012;61:1340-1354.2. Fass R. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 3:3-7.l 持續(xù)酸反流n PPI治療 劑量 給藥時間 依從性 PPI快代謝 夜間酸突破n 高酸分泌狀態(tài)n 食管裂孔疝反流相關原因l 持續(xù)非酸反流l 食管高敏感l(wèi) 食管黏膜完整性受損l 食管運動障礙綜合征n 賁門失弛緩癥n 硬皮病l 其他食管炎n 嗜酸性粒細胞性n 感染性n 藥物性l 功能性燒心l 功能性胸痛非反流相關原因PPI難治性癥狀的原因反流相關原因l 持續(xù)酸反流n PPI治療 劑量 給藥時間 依從性 PPI快代謝 夜

26、間酸突破n 高酸分泌狀態(tài)n 食管裂孔疝調整，換PPI餐前給藥(30min)檢查，強調重要性調整，換PPI睡前給予H2-RA增加PPI劑量增加PPI劑量對策優(yōu)化1. Sifrim D, et al. Gut 2012;61:1340-1354.2. Fass R. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 3:3-7.難治性GERD處理中需要優(yōu)化PPI服用藥物注意： 餐前服用 依從性藥物選擇： 藥物作用強度高 個體間代謝速率差異小 (受CYP2C19基因多態(tài)性影響與其他PPI相比， 埃索美拉唑治療4周癥狀控制率高8%；治療糜爛性食管炎8周愈合率高5%Katz

27、PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328.常用PPI抑制劑強度對比Armstrong D. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 5:19-26.埃索美拉唑愈合糜爛性食管炎不受CYP2C19基因多態(tài)性影響Esomeprazole 40mg qd4 weeksCYP2C19 genotypeHealing ratesP valueHomozygous EMs51% (75/148)0.65Heterozygous EMs48% (22/46)PMs50.0% (3/6)Schwab M, et al. Cli

28、n Pharmacol Ther 2005;78:627-34.增加埃索美拉唑劑量改善食管pH異常76例pH檢測異?；颊?3例伴食管裂孔疝7(53.2%)pH正常6(46.8%)pH異常6(100%)pH正常63例無食管裂孔疝57(90.5%)pH正常6(9.5%)pH異常6(100%)pH正常埃索美拉唑80mg/日4周埃索美拉唑40mg/日4周Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:893-8.增加埃索美拉唑劑量改善食管病理學反流Bajbouj M, et al. Digestion 2009;80:112-118.難治性GERD患者需進

29、行食管阻抗-pH監(jiān)測及內鏡檢查等進一步評估。推薦級別：A證據等級：2al 持續(xù)酸反流n PPI治療 劑量 給藥時間 依從性 PPI快代謝 夜間酸突破n 高酸分泌狀態(tài)n 食管裂孔疝反流相關原因l 持續(xù)非酸反流l 食管高敏感l(wèi) 食管黏膜完整性受損l 食管運動障礙綜合征n 賁門失弛緩癥n 硬皮病l 其他食管炎n 嗜酸性粒細胞性n 感染性n 藥物性l 功能性燒心l 功能性胸痛非反流相關原因明確難治性GERD的原因需要食管反流監(jiān)測和內鏡等檢查。難治性GERD處理流程中內鏡檢查和食管反流監(jiān)測胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosive reflux disease, NERD糜爛性食管炎erosive

30、 esophagitis, EEBarrett食管Barretts esophagitis, BE 有燒心/反流癥狀 食管內鏡檢查陰性 內鏡示典型表現 按Los Angle標準分級 內鏡示柱狀上皮化生 病理示腸化生需要證實反流(PPI Test)不需要證實反流內鏡檢查難治性GERD反流監(jiān)測內鏡檢查在難治性GERD處理中的作用本共識“診斷”推薦 對具有反流癥狀的初診患者建議行內鏡檢查，內鏡檢查正常者不推薦常規(guī)進行食管活檢。l 患者治療前已行內鏡檢查，是否需要內鏡復查？l 是否需要食管黏膜活檢？ACG指南(2013)推薦燒心/反流有報警癥狀內鏡檢查PPI治療無 效有 效無報警癥狀內鏡檢查GERD基

31、于流行病學調查高風險者中篩查Barrett食管Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-28.食管黏膜活檢在難治性GERD處理中的應用內鏡正常，食管活檢 NERD與功能性燒心鑒別排除嗜酸性粒細胞性食管炎基底細胞增生乳頭延長細胞間隙擴大 炎癥細胞浸潤輕度嗜酸性粒細胞性食管炎內鏡觀察可接近正常顯微鏡下見顯著的嗜酸性粒細胞浸潤約2/3的NERD存在顯微鏡下食管炎Fiocca R, et al. J Gastroenterol 2010;105:1015-1023.食管反流監(jiān)測在難治性GERD處理中的作用l酸反流:pH7.0 非酸反流食管pH/阻抗

32、檢測lpH 4.0lpH 4.0Dolder M, et al. Best Pract Res Clin Gastroenteral 2010;24:787-98.阻抗距齒狀線5cm的pH監(jiān)測數據為到齒狀線距離pH 4水平線pH-阻抗監(jiān)測可檢測酸反流和非酸（弱酸反流）提示反流pH 4 (弱酸或非酸反流)提示反流的阻抗變化提示反流的阻抗變化反流pH變化反流阻抗變化反流阻抗變化反流阻抗變化反流阻抗變化食管反流監(jiān)測在難治性GERD處理中的作用應用指征l 難治性GERD評估l GERD診斷有疑問l NERD考慮內鏡或手術治療前評估反流相關原因l 持續(xù)酸反流l 持續(xù)非酸反流l 高敏感食管非反流相關原因l 功能性燒心l 功能性胸痛鑒別Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328.食管反流監(jiān)測在難治性GERD處理中的作用暫停PPI治療后，食管pH-阻抗監(jiān)測表型1l病理性反流l反流與癥狀 相關癥狀性GERD表型2l生理性反流l反流與癥狀 相關癥狀性GERD高敏感食管表型3l病理性反流l反流與癥狀 不相關GERD，但癥狀不