中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進工作方案

1、2015年醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案按照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā) “以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色 優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效” 為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則 的要 求，及對照我院二甲評審中存在的醫(yī)療質量、病歷書寫、輸血管理及 醫(yī)療技術等反饋問題， 制定 2015 年我院醫(yī)療質量持續(xù)改進工作方案， 請各科按照要求及科室實際，認真執(zhí)行。一、醫(yī)療質量持續(xù)改進整改計劃（一）實行全面質量管理和全程質量控制。 建立患者門診醫(yī)療和 病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系， 將全面質量 管理和持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質量管理的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控， 保證質量管理的落實。（二）嚴格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制

2、度執(zhí)行。（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度， 各科室認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療 安全的核心制度： 首診負責制度、三級查房制度、 疑難病例討論制度、 會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、 死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術準 入制度等，醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。（四）醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強有針 對性地對診療活動的質量問題，進行專門調(diào)研，加強監(jiān)管。（五）加強院級醫(yī)療質量監(jiān)控1 、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感 科、輸血科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質量、抗生素使用 情況、手術安全、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)

3、院感染、傳染病報告、輸血質量 等；對住院病歷進行抽查； 對臨床路徑病歷質量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控； 不定期對重點問題進行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療 質量進行考核與綜合評價， 提出處理意見； 并對科級監(jiān)控情況進行評 價；同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評 級。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質量進行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質量總評監(jiān)控。（六）科級醫(yī)療質量監(jiān)控：定點監(jiān)控，由各科室自我進行檢查監(jiān) 控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（七）加強輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強對全院輸 血工作的管理。（八）加強病歷書寫規(guī)范管理，醫(yī)務

4、科及病案室加強對全院病歷 書寫整改監(jiān)管。（九）扎實推進繼續(xù)教育工作。強化“三基”訓練，繼續(xù)開展中 醫(yī)培訓和崗位練兵。二、醫(yī)療質量持續(xù)改進整改措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質量管理的科級監(jiān) 控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。1、落實和檢查首診負責制 、三級醫(yī)師查房制度 、病歷討 論制度、會診制度、危重病人搶救制度 、交接班制度、病人 入、出院制度、病人轉科、轉院制度 、臨床用血制度等。2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關病案各項 制度，如病歷書寫基本規(guī)范 、住院出院病歷質量評定標準 、病 歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應用指導原則

5、、抗菌藥物的分 級使用制度及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情 況等。4、落實和檢查手術安全核查制度 、醫(yī)患溝通制度和病 情告知制度的執(zhí)行情況。5、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患， 落實醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預案等。6、加強院感指標的達標，落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應急 預案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度 、醫(yī)院感染報告制度等。7、加強傳染病的及時報告， 落實和檢查傳染病疫情報告制度 。（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質量管理1、自覺履行崗位職責。全院各級人員必須嚴格自覺履行好本崗 位職責，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗 位工作。2、抓好科室質量管理：科

6、室質量管理是環(huán)節(jié)管理的關鍵環(huán)節(jié)， 科主任、護士長是科室質量管理第一責任人，要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn) 并糾正醫(yī)療過程中的質量問題。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）抓好業(yè)務查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、 分科收治等制度的貫徹落實。（ 2）做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理；抓好查 對工作，保證醫(yī)療質量與安全。（ 3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時、安全。 。（4） 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設與管理指南要求規(guī)范提供治未 病服務。進一步完善基礎設施、設備人員配備求，制定常見病種高危 人群中醫(yī)治未病服務技術方案， 繼續(xù)開展中醫(yī)體檢和評估， 提供治未 病干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指

7、導、中醫(yī)技術方法干預等） 。（ 5 ）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急 救藥品等情況隨時抽查。（6）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時 簽名，按時歸檔，妥善保存，確保 3 日歸檔率大于 80%。（7）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄， 另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量 管理的決定及時執(zhí)行，工作上應互相協(xié)作，確保工作正常運轉。（8）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（ 10）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療 質量。（11）做好告知義務，各科醫(yī)護人員必須按照法律法規(guī)的要求

8、保 障患者的知情權、選擇權及同意權，認真履行法定的告知義務，要充 分尊重患者的知情權、 選擇權及同意權， 要求醫(yī)護人員在為患者診療 過程中實行全面履行告知義務，做好醫(yī)患溝通。（ 12）嚴格執(zhí)行首診負責制， 首診醫(yī)師必須詳細檢查并書寫病歷， 要有時間記錄，做好登記。住院一線醫(yī)師無權將患者轉院，由于我院 不具備相關技術力量或相關檢查設備，患者病情確需轉上級醫(yī)院治 療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者， 并報科室主任批準， 并報醫(yī)務科備案， 同意后方可轉院， 危重病例可電話報告醫(yī)務科， 轉院前必須與接診醫(yī) 院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務科聯(lián)系 ,節(jié)假日、夜間通 過行政總值班聯(lián)系。 患者生命體征不平穩(wěn)、

9、 或在轉院途中可能出現(xiàn)生 命危險時， 不得轉院。 危重病人轉院時由急診科醫(yī)務人員或首診科室 派醫(yī)務人員護送。（ 13）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度， 下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的 指導，并對上級醫(yī)師負責； 上級醫(yī)師應對下級醫(yī)師進行必要的檢查和 指導。住院醫(yī)師要隨時巡視病房，觀察病人并及時處理；主治醫(yī)師查 房對病人做出指導性處理意見； 主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于 一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（ 24）嚴格執(zhí)行醫(yī)師手術分級管理制度， 明確各級醫(yī)師手術范圍， 各級醫(yī)師不得越級手術。 對于新開展的手術和難度較大的手術必須由 科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術方案，并逐級上報

10、，得 到醫(yī)務科及分管領導批準后方可進行手術。（ 15）嚴格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度， 病人急會診必須在 10分鐘內(nèi)到達；普通會診在 24 小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院 外會診，均需在住院病歷中詳細記錄會診意見。 值班醫(yī)師需提前到崗， 認真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不 得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。（16）嚴格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應做到 急救工作快捷、暢通、準確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來 越高，各科要加強醫(yī)務人員基本功的訓練， 熟練掌握操作程序及搶救 設備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查， 保證搶救物品完 好

11、。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協(xié) 力，確保搶救成功。對病區(qū)的危重病人要及時上報，醫(yī)務科要現(xiàn)場解 決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。（17）嚴格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事 件及重大醫(yī)療事故必須及時報告， 不得掩蓋事實真相， 確保醫(yī)院能及 時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療 不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時， 應當立即向科 主管報告，科室負責人在接到報告后，立即進行調(diào)查、核實、及時化 解矛盾，將有關情況如實向醫(yī)務科及院領導報告。 發(fā)生糾紛的當事科 室應于事發(fā)后 6 小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認識如實寫出書面材 料交到醫(yī)

12、務科。 發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件， 科室應當自事件發(fā)現(xiàn)之 時起半小時內(nèi)向醫(yī)務科及值班院長報告有關信息。 各級醫(yī)務人員嚴格 按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務科報告， 不得隱瞞、漏報、謊報， 緩報等，違反者逐級追究責任并給予處罰。18）各科室必須按醫(yī)療事故處理條例的要求制定切實可行 且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預案， 措施和預案要包括相關的組織機構、 人員配置、法律法規(guī)和技術培訓、 針對不同?？埔蟮姆婪都殑t、 獎懲辦法、 事件發(fā)生后的應急處理機 制等，將防范措施的落實情況作為各科室醫(yī)護質量控制的重要內(nèi)容之 一進行定期檢查，充分做到防患于未然。（ 19）加強中醫(yī)臨床路徑和

13、中醫(yī)診療方案推廣實施。 各科室至少 實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑 3 個病種，并定期對臨床 路徑實施情況進行統(tǒng)計分析， 不斷完善和改進， 在國家中醫(yī)藥管理局 印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上， 結合本院實際實施中醫(yī)診療方案， 及時 總結評價中醫(yī)臨床療效； 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的 基礎上，結合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案， 積極開展辨證施 護和中醫(yī)護理技術操作。（三）輸血質量持續(xù)改進整改措施：1、落實獻血法和臨床用血管理辦法 、臨床輸血技術規(guī) 范等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3、嚴格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管

14、理會議和科學 合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率。4、加強質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸 血前安全檢驗和核對制度。7、指導臨床嚴格輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應 及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、 細菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是 否符合要求。10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血 2000 毫升以上需 按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量， 上報臨床用血計

15、劃， 并做好臨床用血統(tǒng)計 及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。12、輸血用器材必須符合國家標準， 有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生 許可證、醫(yī)療器械注冊證） 。（四）病歷書寫持續(xù)改進整改措施1、強化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質控科及病案科要加強對全 院病歷的監(jiān)管。2、嚴格按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定和病歷書寫規(guī) 范（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應詳細、準 確、真實，不能憑經(jīng)驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病 重及病危病人的病程記錄要隨時記錄， 每日不能少于兩次； 上級醫(yī)師 對病歷應及時檢查和修改、 簽名；不準代簽名； 各種檢查要及時完成， 急診檢查要及時發(fā)出并落

16、實到人。所有病程記錄均需當日當班完成， 尤其要強調(diào)的是術后手術記錄要及時完成， 堅決杜絕飯后再書寫手術 記錄的陋習。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達到 95%以上。3、加強重點病歷的檢查管理（ 1）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后 24小時內(nèi)完成， 死亡患 者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上 級醫(yī)生的意見，患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果 是夜間猝死還需有參加搶救護士的姓名， 死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽 字；死亡記錄由主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應當在患 者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、 討 論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫

17、，記錄人、主持人雙簽字。（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生 命體征要認真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結束 2 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學、嚴密，既 不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過 高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權委托人充分知曉理解后， 均必須由患者或其授權委托人簽字， 只有內(nèi)容完整且有患者或其授權 委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。 如果患者為 無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護人 （代理人）在場， 又必須進行緊急處置時， 需取得醫(yī)務科或分管領導或當班總值班的批 準后實施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。（ 4）嚴格執(zhí)行手術風險評估制度和手術安全核查制度，手術病 人手術的前有查房記錄， 對于新開展的手術和難度較大的手術必須由科主任組織全科的病例討論。（五）繼續(xù)教育工作計劃及考核措施1、醫(yī)教科、醫(yī)務科以及護理部制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技 等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸 血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的培訓與考核。2、著重抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、 中醫(yī)基礎