亞莫利病例討論ppt課件

1、亞莫利臨床病例討論天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院 常寶成常寶成病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介女性，女性，6161歲，糖尿病史歲，糖尿病史8 8年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳2 2月月既往用藥情況：先后服用二甲雙胍、糖適平、拜糖既往用藥情況：先后服用二甲雙胍、糖適平、拜糖平、諾合龍及中藥等平、諾合龍及中藥等近期血糖：近期血糖：FBGFBG：11.4mmol/L,P2BG:16.7mmol/L,HbA1c:9.7%11.4mmol/L,P2BG:16.7mmol/L,HbA1c:9.7%H:166cm, W:65Kg, BMI:23.6Kg/m2H:166cm, W:65Kg, BMI:23.6

2、Kg/m2主要診斷主要診斷:2:2型糖尿病合并型糖尿病合并: : 1.DR( 1.DR(非增殖期非增殖期) ) 2.DN 2.DN 期期 3. 3.脂代謝紊亂脂代謝紊亂0， 30， 60， 120， 180， Ins 7.5 13.7 19.2 28.7 12.1 OGTTOGTT和胰島素釋放實(shí)驗(yàn)和胰島素釋放實(shí)驗(yàn)Glu9.79.714.314.317.817.819.819.812.712.7病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)中老年女性中老年女性, ,糖尿病史糖尿病史8 8年年長(zhǎng)期服用多種口服降糖藥物長(zhǎng)期服用多種口服降糖藥物, ,近期血糖控制不佳近期血糖控制不佳, ,能能夠存在夠存在SUSU繼發(fā)性失效繼發(fā)性失效

3、體型不胖體型不胖胰島素分泌相對(duì)缺乏胰島素分泌相對(duì)缺乏合并早期腎病和視網(wǎng)膜病變合并早期腎病和視網(wǎng)膜病變下一步治療下一步治療? ?ADA/EASDADA/EASD共識(shí)共識(shí)中國(guó)糖尿病防治指南中國(guó)糖尿病防治指南醫(yī)生臨床閱歷醫(yī)生臨床閱歷患者的志愿患者的志愿 胰島素胰島素FBG/早餐后早餐后:9.6/ 13.6,午前午前/午后午后: / 15.8, 晚前晚前/晚后晚后: /11.6諾和銳諾和銳30 14U-14U (0.4U/Kg) 諾和銳諾和銳30 17U-16U FBG/早餐后早餐后:9.2/ 9.3,午前午前/午后午后: 4.2/ 13.5, 晚前晚前/晚后晚后: 7.1/9.1主要治療經(jīng)過主要治療

4、經(jīng)過午餐后的高血糖午餐后的高血糖空腹高血糖空腹高血糖午餐后高血糖的緣由午餐后高血糖的緣由諾和銳諾和銳30 30 中效胰島素作用減弱中效胰島素作用減弱 添加早餐前的胰島素用量添加早餐前的胰島素用量 午餐前注射少量胰島素午餐前注射少量胰島素 午餐加用口服降糖藥物午餐加用口服降糖藥物( (糖苷酶抑制糖苷酶抑制劑、二甲雙胍、促泌劑劑、二甲雙胍、促泌劑)FBG/FBG/早餐后早餐后:9.2/ 9.3,:9.2/ 9.3,午前午前/ /午后午后: 4.2/ 13.5, : 4.2/ 13.5, 晚前晚前/ /晚后晚后: 7.1/9.1: 7.1/9.1空腹高血糖的緣由空腹高血糖的緣由睡前加餐睡前加餐胰島素

5、用量缺乏胰島素用量缺乏SomogyiSomogyi景象景象 黎明景象黎明景象 睡前睡前:8.7, 3AM:7.9, 空腹空腹9.3正?？崭寡堑木S持正常空腹血糖的維持空腹血糖空腹血糖肝葡萄糖生成腦組織、內(nèi)臟 胰高糖素，F(xiàn)FA升高胰島素高血糖空腹高血糖的構(gòu)成空腹高血糖的構(gòu)成肝葡萄糖生成胰島素的作用空腹高血糖空腹高血糖腦組織、內(nèi)臟 胰高糖素，F(xiàn)FA升高黎明景象的處置黎明景象的處置賽庚啶口服賽庚啶口服睡前二甲雙胍睡前二甲雙胍睡前睡前NPH/NPH/來得時(shí)來得時(shí)睡前預(yù)混胰島素睡前預(yù)混胰島素胰島素泵胰島素泵午餐前、睡前分別加二甲雙胍午餐前、睡前分別加二甲雙胍(0.25-0.5)(0.25-0.5) 午餐

6、后午餐后: 9.5,睡前睡前:7.9, 3AM:8.2, 空腹空腹9.0午餐前二甲雙胍午餐前二甲雙胍0.25, 0.25, 睡前睡前NPH8UNPH8U睡前睡前:8.4, 3AM:7.5, :8.4, 3AM:7.5, 空腹空腹8.98.9內(nèi)外源胰島素代謝途徑不同內(nèi)外源胰島素代謝途徑不同外源胰島素外源胰島素 毛細(xì)血管或體靜脈毛細(xì)血管或體靜脈 體循環(huán)體循環(huán) 肝動(dòng)脈，少量進(jìn)入門靜脈易呵斥體循環(huán)高肝動(dòng)脈，少量進(jìn)入門靜脈易呵斥體循環(huán)高胰島素血癥胰島素血癥) )內(nèi)源胰島素：經(jīng)胰、脾、十二指腸和網(wǎng)膜靜內(nèi)源胰島素：經(jīng)胰、脾、十二指腸和網(wǎng)膜靜脈脈 門靜脈門靜脈 體循環(huán)門靜脈濃度是體體循環(huán)門靜脈濃度是體循環(huán)的循

7、環(huán)的3 3倍倍黎明景象的處置黎明景象的處置賽庚啶口服賽庚啶口服睡前二甲雙胍睡前二甲雙胍睡前睡前NPH/NPH/來得時(shí)來得時(shí)睡前預(yù)混胰島素睡前預(yù)混胰島素胰島素泵胰島素泵加用中長(zhǎng)效磺脲類促泌劑加用中長(zhǎng)效磺脲類促泌劑FBG/早餐后早餐后:9.5/ 12.1,午前午前/午后午后: / 15.1, 晚前晚前/晚后晚后: /11.8諾和銳諾和銳30 14U-14U (0.4U/Kg) 諾和銳諾和銳30 16U-16U FBG/早餐后早餐后:9.2/ 9.3,午前午前/午后午后: 4.2/ 13.5, 晚前晚前/晚后晚后: 7.1/9.1主要治療經(jīng)過主要治療經(jīng)過諾和銳諾和銳30 17U-16U ，午餐前亞莫

8、利，午餐前亞莫利2mg FBG/早餐后早餐后:7.2/ 7.9,午前午前/午后午后: 4.0/ 9.1, 晚前晚前/晚后晚后: 6.2/8.6諾和銳諾和銳30 15U-16U ，午餐前亞莫利，午餐前亞莫利2mg 有效控制空腹血糖有效控制空腹血糖, , 來自于亞莫利抑制了肝糖的產(chǎn)生來自于亞莫利抑制了肝糖的產(chǎn)生服用亞莫利服用亞莫利每天一次的每天一次的24小時(shí)葡萄糖及胰島素血漿濃度小時(shí)葡萄糖及胰島素血漿濃度50150250血 糖 (mg/dL)撫慰劑6 mg 格列美脲一天一次亞莫利亞莫利8am 12am 6pm 10pm 2am02040胰 島 素 (mcU/mL)Sonnenberg et al.

9、 Ann Pharmacother 1997;31:671-6.N=161例；研討時(shí)間例；研討時(shí)間15周周治療心得治療心得預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素( (類似物類似物) )一天一天2 2次注射，午餐及空腹血糖次注射，午餐及空腹血糖偏高者，可在午餐前加用亞莫利等中長(zhǎng)效促泌劑偏高者，可在午餐前加用亞莫利等中長(zhǎng)效促泌劑黎明景象導(dǎo)致的空腹高血糖，假設(shè)病人尚有一定的黎明景象導(dǎo)致的空腹高血糖，假設(shè)病人尚有一定的本身胰島素分泌功能，亞莫利等中長(zhǎng)效促泌劑也是本身胰島素分泌功能，亞莫利等中長(zhǎng)效促泌劑也是一種選擇一種選擇磺脲類繼發(fā)性失效緣由磺脲類繼發(fā)性失效緣由胰島胰島細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞對(duì)磺脲類藥物敏感性進(jìn)展性下降細(xì)胞對(duì)磺脲類藥物敏感性進(jìn)展性下降周圍組織對(duì)胰島素抵抗添加周圍組織對(duì)胰島素抵抗添加未堅(jiān)持嚴(yán)厲的飲食控制未堅(jiān)持嚴(yán)厲的飲食控制膂力活動(dòng)過少膂力活動(dòng)過少用藥劑量缺乏或服用方法不當(dāng)用藥劑量缺乏或服用方法不當(dāng)存在應(yīng)激形狀存在應(yīng)激形狀去極化Ca2+KATP+Ca2+65 kDa亞莫利亞莫利ATP 結(jié)合位點(diǎn)Kir 6.2SUR1140 kDa (傳統(tǒng)磺脲類)不同的與磺脲類受體的結(jié)合位點(diǎn)不同的結(jié)合位點(diǎn)創(chuàng)就亞莫利不同的結(jié)合位點(diǎn)創(chuàng)就亞莫利杰出