lijing-血氣分析課件

1、動脈血氣分析的臨床解讀動脈血氣分析的臨床解讀 青島婦女兒童醫(yī)院青島婦女兒童醫(yī)院青島大學附屬婦兒醫(yī)院青島大學附屬婦兒醫(yī)院2016年12月07日目錄 血氣分析的作用 血氣分析的常用參數 酸堿平衡的調節(jié) 酸堿平衡的判斷方法 血氣酸堿分析的臨床應用 動脈血氣分析的作用或目的：動脈血氣分析的作用或目的： （為什么要進行動脈血氣分析？） 一、判斷呼吸功能。（是否存在呼衰？） 二、判斷酸堿失衡。血氣報告上的數值指標血氣報告上的數值指標l 血液氣體值p-PHp-PCO2p-PO2p-SaO2l 酸堿狀態(tài)p-HCO3p-SBp-ABp-BE正常值及意義正常值及意義 pHpH：為動脈血中H+ 濃度的負對數，是反映

2、體液總的酸堿度的指標，受呼吸和代謝兩個因素影響。正常值為7.357.45，平均為7.4。 生命所能耐受的極端pH是6.8和7.8 pH 7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH 45mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸性酸中毒，型呼衰； （2）當PaCO2 SB：二氧化碳蓄積，呼吸性酸中毒 ABSB：二氧化碳呼出過多，呼吸性堿中毒 ABSB，PH：失代償性代謝性堿中毒 ABSB， PH：失代償性代謝性酸中毒BE BE，剩余堿，在37，一個大氣壓，Hb100%氧和，PaCO2為40mmHg的條件下，將1L全血的pH糾正到7.40所需要的酸或堿的量。 正常值：3mmol/L 反應血漿中堿儲備的增加或減

3、少的情況BE3mmol/L：代謝性堿中毒或慢性呼吸性酸中毒的代償表現(xiàn)就是距離正常的“差值”正常值及意義正常值及意義 陰離子間隙（陰離子間隙（AGAG） AG 血漿中未測定陰離子（UA) 未測定陽離子（UC) Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 參考值： 124 mmol/L. 16為異常為異常 意義： AG可確定和區(qū)分代酸及其類型; 診斷混合型酸堿紊亂：揭示高AG代酸掩蓋下的代堿和三重酸堿失衡; 可提供診斷某些疾病的重要線索. 陰離子間隙（陰離子間隙（AGAG）AGAG

4、AGHCO3HCO3HCO3NaNaNaClClCl正常正常高氯代酸高氯代酸高高AG代酸代酸潛在HCO3- 定義：定義：高高AG代酸（繼發(fā)性代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋降低）掩蓋HCO3-升高。升高。 潛在潛在HCO3- = 實測實測HCO3- + AG，即無高，即無高AG代酸時，代酸時，體內應有的體內應有的HCO3-值。值。 意義：意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。 潛在HCO3- 例：例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL-

5、 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析分析 ：實測HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 增高，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值，需計算潛在HCO3- = 實測HCO3-+AG =24+AG =38mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。二氧化碳結合力（二氧化碳結合力（CO2-CPCO2-CP）：）：二氧化碳結合力（二氧化碳結合力（CO2-CP）：靜脈血腎功能檢查?？吹健＃红o脈血腎功能檢查?？吹?。 是靜脈血標本在分離血漿后與CO2分壓5.33Kpa（40mmHg），氧分壓13.3Kpa（100mmHg）的正常人肺

6、泡氣平衡后，測得的血漿中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的總量。正常值：50-70vol% （22-31mmol/L），平均60 vol%（27mmol/L）。臨床意義：增高，代堿或/和呼酸。 降低，代酸或/和呼堿。酸堿平衡的調節(jié)酸堿平衡的調節(jié)-生理調節(jié)生理調節(jié) 體內主要緩沖系統(tǒng)體內主要緩沖系統(tǒng) 化學緩沖系統(tǒng)化學緩沖系統(tǒng) 細胞內外電解質的交換細胞內外電解質的交換 肺腎的生理調節(jié)機制肺腎的生理調節(jié)機制 血液緩沖系統(tǒng)反應快血液緩沖系統(tǒng)反應快,但不持久但不持久 肺的調節(jié)效能最大肺的調節(jié)效能最大,30分鐘達高峰分鐘達高峰 細胞的緩沖作用較強細胞的緩沖作用較強,約約34小時才起作用小時才起作用 腎的調

7、節(jié)作用更慢腎的調節(jié)作用更慢,35天達高峰天達高峰酸堿平衡的調節(jié)-生理調節(jié)生理調節(jié) 肺的調節(jié)作用肺的調節(jié)作用: PaCOPaCO2 2或或PHPH使呼吸中樞興奮，使呼吸中樞興奮，PaCOPaCO2 2或或PHPH使使呼吸中樞抑制。通過調節(jié)使呼吸中樞抑制。通過調節(jié)使HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3趨于趨于20/120/1，維持維持PHPH值的相對恒定。值的相對恒定。 腎的調節(jié)作用腎的調節(jié)作用: 1.近端腎小管近端腎小管HCO3-重吸收重吸收 2.遠端腎單位的泌氫遠端腎單位的泌氫 3.排泌排泌NH4+過程中帶走過程中帶走H+CO2麻醉麻醉HHCOCOH332發(fā)生很緩慢，一般在數小

8、時內開始，而完全代償需要35 d血氣分析的作用一、判斷呼吸功能（是否存在呼衰？）l 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀的指標，根據血氣分析將呼吸衰竭分為以下類型： 1 1、未吸氧、未吸氧（海平面、平靜、空氣 ） ?型呼衰： PO2 60mmHg，PCO2正常或下降 ?型呼衰：PO2 50mmHg2 2、吸氧：、吸氧：（1）仍達到未吸氧時的診斷標準：一定是呼衰。（2）未達到未吸氧時的診斷標準： 氧合指數=PaO2/FiO2300,提示：呼衰。 FiO2 = 0.21+0.04 * ? L/min例：鼻導管吸O2流量 2 L/min， PO2 80mmHg FiO2 = 0.21+0.04 * 2

9、= 0.29 氧合指數=PaO2/FiO2 = 80/0.29=276 代償變化代償變化 推論推論3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向偏向 例1：血氣 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 例2：血氣 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 酸堿平衡判斷的酸堿平衡判斷的四步驟四步驟 據據pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素變化判斷原發(fā)因素 據所判斷的原發(fā)因素選用相關的代償公式據所判斷的原發(fā)因素選用相關的代償公式 據實測據實測HCO3-/PaCO2與相關公式所計算出的代

10、與相關公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡 高度懷疑三重酸堿失衡（高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電）的，同時測電解質，計算解質，計算AG和潛在和潛在HCO3-，判斷，判斷TABD注意注意1. 1. 同時測定血氣和電解質。同時測定血氣和電解質。2. 2. 對血氣結果進行核對，排除誤差。對血氣結果進行核對，排除誤差。3. 3. 時時刻刻結合臨床，根據病史、臨床判定。時時刻刻結合臨床，根據病史、臨床判定。核實實驗結果是否有誤差：核實實驗結果是否有誤差： pH、 PCO2、 HCO3遵循如下： H+ = 24* PCO2 / HCO3（H

11、enderson公式) 在pH7.1-7.5范圍內：先將pH換算成H+濃度： pH7.40時 40mmol/L pH每變動0.01單位，等于H+濃度反向變化1mmol/L例：例： pH7.40pH7.40、PCOPCO2 2 40mmHg40mmHg、HCOHCO3 3 24 mmol/L 24 mmol/L 40 = 24 * 40 / 24 等式成立，報告真實。例：例：pH7.35pH7.35、PCOPCO2 2 60mmHg60mmHg、HCOHCO3 3 36 mmol/L 36 mmol/L *pH左移0.05單位 40 + 5 = 45 mmol/L 24 * 60 / 36 =

12、40 45 等式不成立，報告有誤差。 此步驟此步驟 在臨床上往往被忽略。在臨床上往往被忽略。 判斷原發(fā)因素判斷原發(fā)因素 分析分析 ：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸； HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。 例例: : 慢性病，慢性病，PH 7.33PH 7.33，PaCO2 70 mmHgPaCO2 70 mmHg，HCO3-HCO3-36mmol/L36mmol/L，Na+ 140 mmol/LNa+ 14

13、0 mmol/L，CL-80 mmol/LCL-80 mmol/L選用相關公式選用相關公式-常用酸堿失衡代償公式常用酸堿失衡代償公式 選用相關公式選用相關公式 呼酸時代償后的HCO3-變化水平 （HCO3-）=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3-=24+HCO3-=28.9240.08 結合電解質水平計算結合電解質水平計算AGAG和潛在和潛在HCO3-HCO3- AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116 =24 mmol 潛在HCO3- = 實測HCO3 + AG =36 + 8 =44mmol酸

14、堿失衡判斷：酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的HCO3-與實測HCO3-， 判斷酸堿失衡 實測HCO3- 為36，在代償區(qū)間28.9240.08內，但潛在HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例實際存在本例實際存在呼酸伴高呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸代酸和代堿三重酸堿失衡。堿失衡。 例例1 1：心跳驟停，數分鐘后復蘇成功。：心跳驟停，數分鐘后復蘇成功。PH PH =7.32 PaCO2 =30mmHg HCO3-=15 mmol/l =7.32 PaCO2 =30mmHg HCO3-=15 mmol/l 判判斷酸堿類型？斷酸堿類型？ 解：

15、PCO2=1.5* HCO3 +82 =1.5*15+82=30.52 結論：代酸由呼吸代償。結論：代酸由呼吸代償。代謝性酸中毒 指細胞外液的HCO3-濃度原發(fā)性下降而引起PH值下降的一種酸堿紊亂。HCO3-原發(fā)性下降22mmol/lPaCO2代償性下降但必須符合預計PCO2=1.5* HCO3 +82的范圍PH值下降若為高AG代酸，則AG升高。 例例2 2：間斷性嘔吐：間斷性嘔吐1 1周入院。周入院。PH=7.48 PH=7.48 PaCO2=48mmHg HCO3-=36mmol/l PaCO2=48mmHg HCO3-=36mmol/l 判斷酸判斷酸堿類型？堿類型？ 解：PCO2=0.9

16、* HCO35=0.9*125=10.85 PCO2=40+ PCO2=40+ 10.8 5 結論：代堿結論：代堿 例例3 3：慢性肺心病伴心功能不全，經抗生素和利尿：慢性肺心病伴心功能不全，經抗生素和利尿劑治療。劑治療。PH=7.40 PaCO2=67mmHg HCO3-= PH=7.40 PaCO2=67mmHg HCO3-= 40mmol/l 40mmol/l 判斷酸堿類型？判斷酸堿類型？ 解： PaCO2=67mmHg40，呼酸？ 預計代償公式計算：預計HCO3-= 正常HCO3-+0.4* HCO3- HCO3- =24+0.4*（67-40） 3=31.837.8 實測HCO3-4037.8，提示代堿 結論：呼酸并代堿。結論：呼酸并代堿。 例例4 4：腦血管意外病人，呼吸頻半天入院。腦血管意外病人，呼吸頻半天入院。PH=7.55 PH=7.55 PaCO2=28mmHg HCO3-=24mmol/l Na+ 142