【精品】肝門部膽管癌.

1、整理課件1肝門部膽管癌肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展與問題外科治療進(jìn)展與問題周寧新周寧新解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院 全軍肝膽外科研究所全軍肝膽外科研究所整理課件2近期文獻(xiàn)近期文獻(xiàn) 膽管癌占人類癌癥膽管癌占人類癌癥2%2% 美國(guó)報(bào)告：美國(guó)報(bào)告：75007500例例/ /年年 肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%67%56%67%） 術(shù)前術(shù)前1/31/3患者評(píng)估不可切除患者評(píng)估不可切除 2/32/3術(shù)前評(píng)估可切除，但術(shù)中僅有一半可達(dá)術(shù)前評(píng)估可切除，但術(shù)中僅有一半可達(dá)根治性切除，根治性切除，20%20%病理報(bào)告為陽(yáng)性切緣病理報(bào)告為陽(yáng)性切緣 根治切除的根治切除的5 5年生存率年生存

2、率9%33%9%33%，其手術(shù)死，其手術(shù)死亡率為亡率為3%18%3%18%整理課件3401401例肝門部膽管癌患者基本情況例肝門部膽管癌患者基本情況例例 數(shù)數(shù) （19932004） 401 男男 253 女女 148 年年 齡（歲）齡（歲） 53.1（18-78） 手手 術(shù)術(shù) 366 根治性切除根治性切除 102 姑息性切除姑息性切除 96 肝肝 臟臟 移移 植植 8 單單 純純 引引 流流 161 未未 手手 術(shù)術(shù) 35 有效隨訪有效隨訪 270整理課件4401401例肝門部膽管癌病例歷年分布圖例肝門部膽管癌病例歷年分布圖19931993年年1 1月月-2004-2004年年1212月月整理

3、課件5401401例肝門部膽管癌臨床資料例肝門部膽管癌臨床資料 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患者表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性皮膚、黏膜黃染，伴有患者表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性皮膚、黏膜黃染，伴有不同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力不同程度的發(fā)熱、上腹不適、皮膚瘙癢、納差、乏力和體重下降等。和體重下降等。 型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴(kuò)張和型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴(kuò)張和肝占位。肝占位。 梗阻性黃疸患者膽管阻塞時(shí)間梗阻性黃疸患者膽管阻塞時(shí)間3-7203-720天，平均天，平均45.745.7天。術(shù)前總膽紅素天。術(shù)前總膽紅素7.0-1028umol/L7.0-1028umol/L，平均，平均260.1

4、umol/L260.1umol/L。整理課件6首發(fā)癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果首發(fā)癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)項(xiàng) 目目例例 數(shù)數(shù) 無痛性黃疸無痛性黃疸 278 腹痛伴黃疸腹痛伴黃疸 23 寒戰(zhàn)、發(fā)熱寒戰(zhàn)、發(fā)熱 33 腹痛、腹脹腹痛、腹脹 20 無無 癥癥 狀狀 47 黃黃 染染 時(shí)時(shí) 間間 3-720（45.7）天）天 總總 膽膽 紅紅 素素 7-1028（260.1）整理課件7401401例肝門部膽管癌患者臨床分型例肝門部膽管癌患者臨床分型 按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良Bismuth-CorletteBismuth-Corlette分型法，即在原分型法，即在原Bismuth-CorletteB

5、ismuth-Corlette分型的基礎(chǔ)上，將分型的基礎(chǔ)上，將源于肝內(nèi)膽管的肝門部膽管癌定為源于肝內(nèi)膽管的肝門部膽管癌定為型；源自右肝管型；源自右肝管的定為的定為aa型，源自左肝管的定型，源自左肝管的定bb型。型。整理課件8 肝門部膽管癌肝門部膽管癌Bismuth-CorletteBismuth-Corlette臨床分型臨床分型整理課件9II型型I型型III型型IV型型abab肝門部膽管癌的改良臨床分型肝門部膽管癌的改良臨床分型型型整理課件10病例病例1左肝囊腺癌（術(shù)前）左肝囊腺癌（術(shù)前）整理課件11病例病例1左肝囊腺癌（術(shù)中）左肝囊腺癌（術(shù)中）整理課件12病例病例1左肝囊腺癌（標(biāo)本）左肝囊腺

6、癌（標(biāo)本）整理課件13病例病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)前）左肝管息肉樣腺癌（術(shù)前）整理課件14病例病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）整理課件15病例病例2左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）左肝管息肉樣腺癌（術(shù)中）整理課件16病例病例2左肝管息肉樣腺癌（標(biāo)本）左肝管息肉樣腺癌（標(biāo)本）整理課件17401401例肝門部膽管癌的臨床分型例肝門部膽管癌的臨床分型分分 型型例例 數(shù)數(shù) 49 12.8 49 12.8 109 28.7 109 28.7 a 47 12.4 a 47 12.4 b 46 12.1 b 46 12.1 97 25.5 97 25.5 a 6 1.6 a 6 1.6 b

7、26 6.7 b 26 6.7 無法分型無法分型 21 5.221 5.2百分比百分比整理課件18 401401例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式手術(shù)方式手術(shù)方式型型型型aa型型bb型型型型aa型型bb型型未分型未分型 合計(jì)合計(jì)根治切除根治切除1723162154160102姑息切除姑息切除173711121423096內(nèi)引流術(shù)內(nèi)引流術(shù)2841500020外引流術(shù)外引流術(shù)113514861039141未手術(shù)未手術(shù)25238031235肝移植肝移植020140108合計(jì)合計(jì)4911047469762621401*切除和移植患者有1例重疊整理課件19肝門部膽管

8、癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分比肝門部膽管癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分比整理課件20401401例肝門部膽管癌手術(shù)方式比例圖例肝門部膽管癌手術(shù)方式比例圖 根治切除根治切除102102，占，占25.4%25.4% 姑息切除姑息切除9696，占，占23.9%23.9% 肝臟移植肝臟移植8 8，占，占1.9%1.9% 單純引流單純引流161161，占，占40.1%40.1% 非手術(shù)組非手術(shù)組3535，占，占8.7%8.7%整理課件21聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用本組本組198例手術(shù)切除病例例手術(shù)切除病例聯(lián)合肝切除聯(lián)合肝切除74例（例（37.4%)其中其中54例獲得根

9、治性例獲得根治性切除，占切肝者的切除，占切肝者的73.0未行肝切除術(shù)者未行肝切除術(shù)者124例，其中例，其中45例獲得根治性切例獲得根治性切除，占未切肝者的除，占未切肝者的36.3整理課件22肝門部膽管癌肝切除術(shù)的類型肝門部膽管癌肝切除術(shù)的類型例數(shù)例數(shù)聯(lián)合肝切除聯(lián)合肝切除7474 聯(lián)合尾狀葉切除聯(lián)合尾狀葉切除6 6 聯(lián)合門靜脈切除聯(lián)合門靜脈切除1313 聯(lián)合肝動(dòng)脈切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除1717 聯(lián)合胰十二指腸切除聯(lián)合胰十二指腸切除1 1肝切除術(shù)的類型肝切除術(shù)的類型左半肝切除（含左外葉切除）左半肝切除（含左外葉切除）5050右半肝切除右半肝切除1414擴(kuò)大右半肝切除擴(kuò)大右半肝切除2 2右前葉切除右前葉

10、切除2 2左內(nèi)葉切除左內(nèi)葉切除4 4單獨(dú)尾葉切除單獨(dú)尾葉切除2 2整理課件23肝門部膽管癌患者病理資料肝門部膽管癌患者病理資料病理類型病理類型例數(shù)例數(shù)比例（）比例（）高分化腺癌高分化腺癌363612.112.1中分化腺癌中分化腺癌818127.127.1低分化腺癌低分化腺癌929230.830.8腺癌腺癌1717 5.7 5.7管狀腺癌或乳頭狀腺癌管狀腺癌或乳頭狀腺癌323210.710.7粘液腺癌粘液腺癌9 9 3.0 3.0膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌2929 9.7 9.7未分化小細(xì)胞癌未分化小細(xì)胞癌1 1 0.3 0.3鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌1 1 0.3 0.3神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 1

11、0.3 0.3總計(jì)總計(jì)299299 100.0 100.0整理課件24401401例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖 高分化腺癌占高分化腺癌占12.7%12.7% 中分化腺癌占中分化腺癌占27.1%27.1% 低分化腺癌占低分化腺癌占30.8%30.8% 其它分型共占其它分型共占29.4%29.4%整理課件25肝門膽管癌組織病理學(xué)特征肝門膽管癌組織病理學(xué)特征解放軍總醫(yī)院（解放軍總醫(yī)院（1986-1999）1 高分化腺癌高分化腺癌43.9% (51/116)2 中分化腺癌中分化腺癌14.6% (17/116)3 低分化腺癌低分化腺癌33.6% (39/116)4 粘

12、液腺癌及其他粘液腺癌及其他7.7% (9/116)整理課件26肝門膽管癌組織病理學(xué)特征肝門膽管癌組織病理學(xué)特征Neuhaus P(Neuhaus P(德國(guó)德國(guó)1988-1998)1988-1998) 高分化腺癌高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌中分化腺癌57.9% (55/95) 低分化腺癌低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率54%（51/95）整理課件27肝門部膽管癌的生存分析手術(shù)因素肝門部膽管癌的生存分析手術(shù)因素病例數(shù)（病例數(shù)（MO）1年年 (%)3年年(%)5年年(%)切除組切除組198（22）69.1%32.7%28.0% R0 切除切除102（

13、27）80.3%41.9%33.3% R1R2 切除切除96（14）53.2%19.6%14.7%單純引流組單純引流組161（8）26.7%3.3%0未手術(shù)組未手術(shù)組35（7）9.8%00注：注：5年生存率計(jì)算采用年生存率計(jì)算采用9399年數(shù)據(jù)，其余采用年數(shù)據(jù)，其余采用9302年數(shù)據(jù)年數(shù)據(jù)整理課件28肝門部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較肝門部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較整理課件29肝門部膽管癌的生存分析病理因素肝門部膽管癌的生存分析病理因素Kaplan-Meier survival estimates, by group analysis time0123456789100.000.250.50

14、0.751.00group 1group 2group 3Group 1. 高分化腺癌高分化腺癌Group 2. 中分化腺癌中分化腺癌Group 3. 低分化腺癌低分化腺癌Group 1 vs 2 P0.05Group 1 vs 3 P15cm）無）無癌細(xì)胞殘留的切緣癌細(xì)胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？膽汁外溢傳播？整理課件34根治性切除術(shù)根治性切除術(shù)肝外型肝外型 以肝外膽管癌為主以肝外膽管癌為主 多伴有廣泛肝十指多伴有廣泛肝十指腸韌帶、胰頭后方、腸韌帶、胰頭后方、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移 需聯(lián)合主要血管的需聯(lián)合主要血管的切除（肝動(dòng)脈，門切除（肝動(dòng)脈，門靜脈）靜脈）整理課件35肝

15、外型膽管癌應(yīng)注意肝外型膽管癌應(yīng)注意( (橫向橫向) )殘癌殘癌 Bismuth I,II型術(shù)后局部癌型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)復(fù)發(fā)率高達(dá)76%且無一生且無一生存達(dá)存達(dá)5年者年者 骨骼化切除的根治切除率骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù) 肝移植肝移植+部分胰十二指腸部分胰十二指腸切除術(shù)切除術(shù)(93%) 術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效(Neuhaus AnnSurg1999;230:808)(Surgl One Clin of North Am 2002;11;909)(Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)整理課件36聯(lián)合門靜脈切除可提

16、高根治切除率聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率 肝切除聯(lián)合門靜脈切除肝切除聯(lián)合門靜脈切除的的5年生存率為年生存率為65% 而未聯(lián)合門靜脈切除的而未聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為年生存率為28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697)整理課件37右三葉切除及肝移植右三葉切除及肝移植+ +部分胰十部分胰十二指腸切除根治性最佳二指腸切除根治性最佳 根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881

17、999年年 肝門切除肝門切除14例例;肝切除肝切除66例例;LTPP-15例例 總總5年生存率年生存率R0;R1;R2分別為分別為37%,9%,0% 根治性切除率：肝門根治性切除率：肝門29%；左半肝；左半肝59%；右半肝右半肝55%；右三葉右三葉65%；LTPP最高為最高為93% (5年生存率年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)Neuhaus P Ann Surg1999;230:808Neuhaus P Ann Surg1999;230:808整理課件38Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系 曾經(jīng)認(rèn)為曾經(jīng)認(rèn)為BismuthIII型與型與IV型預(yù)后較差。型預(yù)后較差。

18、 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或型或IV型的根治性切除率明顯高型的根治性切除率明顯高于于I型與型與II型，其預(yù)后也較好。型，其預(yù)后也較好。 根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率 I型型 33% 0% II型型 50% 0% IIIa型型 63% 48% IIIb型型 59% 40% IV型型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)整理課件39利用左肝管的長(zhǎng)度利用左肝管的長(zhǎng)度Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808 左肝管因長(zhǎng)度條件，更容左肝管因長(zhǎng)度條件，更容易達(dá)到無癌殘余易達(dá)到無癌殘余 右三葉切除根治率高右三葉切除根治率高 自自1995年術(shù)前膽道穿刺年術(shù)前膽道穿刺減壓減壓+右肝動(dòng)脈栓塞右肝動(dòng)脈栓塞2775天天(415鉑線圈鉑線圈platinum coils) 使膽紅素使膽紅素5mg/dl, 左肝代償增生左肝代償增生11%68%左肝管（一級(jí)）左肝管（一級(jí)）分支長(zhǎng)分支長(zhǎng)15cm20%30%無右肝管無右肝管整理課件40“完美的完美的”R0切除后遠(yuǎn)期療效切除后遠(yuǎn)期療效為何不理想？為何不理想？ 40/4240/42例例R0R0切除術(shù)，無死亡，無切緣殘癌切除術(shù)，無死亡，無切緣殘癌 術(shù)前多管術(shù)前多管PTBDPTBD減黃，患側(cè)肝葉減黃，患側(cè)肝葉PEPE，膽道造影，膽道造影 3 3年生存率