輻射防護(hù)第八章

1、第八章 放射治療防護(hù)與質(zhì)量保證歡迎你開(kāi)始修讀單元八！本單元的重容會(huì)集中介紹放射治療的防護(hù)與質(zhì)量保證。單元內(nèi)容共分為四個(gè)部分，首先我們會(huì)對(duì)放射治療技術(shù)作一概括性介紹，然后介紹放射治療的質(zhì)量保證的系統(tǒng)，并就檢測(cè)技術(shù)及影響因素作簡(jiǎn)單說(shuō)明。第三部分會(huì)分別闡釋針對(duì)放射治療工作人員及放射治療患者的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備等作出介紹。最后部分則會(huì)概述放射治療事故及處理的方法、措施及程序。放射治療概述放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展史同時(shí)也是探索者付出巨大代價(jià)的犧牲史，居里夫婦就死于放射病。不久前，我國(guó)神經(jīng)外科的奠基人王忠誠(chéng)院士逝世，生前他忍受的幾十年放射病的折磨，他為學(xué)術(shù)的犧牲精神值得我們敬佩，但是，他的經(jīng)歷和一個(gè)個(gè)以生命為代價(jià)

2、的記錄，也再次提醒我們：在從事放射醫(yī)學(xué)研究時(shí)人類(lèi)務(wù)必常懷敬畏之心。只有這樣，才能在學(xué)術(shù)的探索之路上走得更遠(yuǎn)、更好。對(duì)射線(xiàn)的敬畏是放射防護(hù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展的土壤。但是，放射的百年應(yīng)用，有些人漸漸對(duì)她失去了畏懼，這是發(fā)生各種事故和悲劇的根本原因。在這里我們一起學(xué)習(xí)放射治療防護(hù)與質(zhì)量保證的一些基本知識(shí)。具體來(lái)說(shuō)，本部分內(nèi)容包括： · 放射治療的發(fā)展歷史 · 放射治療設(shè)備種類(lèi) · 放射治療使用射線(xiàn)的種類(lèi) · 放射治療的物理學(xué)及放射生物學(xué)基礎(chǔ) 放射治療的發(fā)展歷史大家好，這部分我們會(huì)概括介紹放射治療技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展。就讓我們先簡(jiǎn)略了解一下腫瘤放射治療學(xué)的發(fā)展歷史。腫瘤放射治

3、療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一個(gè)重要的部分，但其技術(shù)發(fā)展的歷史不算很長(zhǎng)，只有一百年左右。不過(guò)在這一百多年間，在科學(xué)家與醫(yī)學(xué)家的共同努力下，卻取得了巨大的成就。以下我會(huì)簡(jiǎn)單介紹腫瘤放射治療學(xué)上幾個(gè)重要的里程碑。 · 放射學(xué)的歷史始于1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線(xiàn)，早期的X射線(xiàn)不但用于診斷拍片，還廣泛用于腫瘤的治療，直到1990年代，淺表X射線(xiàn)仍被用于皮膚癌及性病的治療，而深部X線(xiàn)機(jī)在可產(chǎn)生電子線(xiàn)的直線(xiàn)加速器出現(xiàn)前一直是治療淺表腫瘤的主要途徑。 · 到了1942年原子反應(yīng)堆問(wèn)世，制造出多種人工放射性同位素。二戰(zhàn)后人工放射性同位素廣泛用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐，鐳針治療廣泛用于肝癌、肺癌、子宮癌。 · 5

4、0年代出現(xiàn)的Co-60治療機(jī)以其穩(wěn)定準(zhǔn)確的劑量，良好的療效使放射治療療法得以被世界廣泛接受。 · 60年代醫(yī)用電子感應(yīng)加速器、醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器開(kāi)始應(yīng)用于臨床，現(xiàn)在醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器治療已經(jīng)成為放射治療的主要方法。 · 70年代開(kāi)始了對(duì)中子、質(zhì)子、負(fù)介子和重離子等的應(yīng)用進(jìn)行研究，為達(dá)到更精確的劑量，獲得更好的療效，研發(fā)出基于不同射線(xiàn)種類(lèi)的設(shè)備：X-刀和-刀。 · 1980年代后，世界上有70%的惡性腫瘤病人都在進(jìn)行放療。 · 1990年代IMRT等精確放療技術(shù)開(kāi)始得到推廣普及。 · 21世紀(jì)初，精確放療技術(shù)普遍被接受，質(zhì)子、重離子加速器開(kāi)始逐步

5、推廣。但技術(shù)方面，尚未有質(zhì)的飛躍。 現(xiàn)今，在世界范圍內(nèi)，每年新增腫瘤1600萬(wàn)，其中大約有550萬(wàn)惡性腫瘤病例在接受放射治療。而我國(guó)每年新增300萬(wàn)腫瘤病人，新接受放射治療的病例亦有150萬(wàn)以上。廣東省接受?chē)?guó)際先進(jìn)放射治療的技術(shù)一直處于全國(guó)的前列。是中國(guó)伽瑪?shù)都夹g(shù)的發(fā)源地以及技術(shù)生產(chǎn)與研發(fā)主要基地。中國(guó)的第一臺(tái)伽瑪?shù)毒驼Q生于此。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院更是全國(guó)腫瘤放射治療的技術(shù)權(quán)威單位，先進(jìn)的放療技術(shù)輻射全國(guó)。放射治療使用的射線(xiàn)和設(shè)備放射治療使用射線(xiàn)的種類(lèi)有多種，可以根據(jù)放射粒子的類(lèi)別來(lái)劃分。最常見(jiàn)的放射粒子有、n、質(zhì)子等。由于各種射線(xiàn)的性質(zhì)在前面單元的章節(jié)已有表述，在此不作詳細(xì)介紹。.現(xiàn)在放射源的使

6、用狀況是： · 以X射線(xiàn)使用最廣，主要是直線(xiàn)加速器的應(yīng)用。 · 線(xiàn)作為最早使用的放射線(xiàn)，使用范圍及使用量均明顯減少，現(xiàn)在主要用于刀，及后裝治療，粒子植入中也含線(xiàn)。 · 、主要用于敷貼治療及粒子植入。 · 中子現(xiàn)在只在局限的中子后裝機(jī)上應(yīng)用。 · 近年來(lái)質(zhì)子治療與重離子治療在國(guó)內(nèi)正在逐步開(kāi)展，在下面五年內(nèi)，蘭州、廣州、上海均有可能建成大型的重離子治療中心。 隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，放射治療的設(shè)備也有多個(gè)不同的種類(lèi)，具代表性的設(shè)備包括：直線(xiàn)加速器、質(zhì)子加速器、斷層掃描放射治療、即時(shí)追蹤放射治療RTRT 、粒子植入治療機(jī)、重離子加速器、X刀、刀 等等

7、。近期術(shù)中放射治療在各地迅速發(fā)展，但是相關(guān)的防護(hù)技術(shù)尚未起步，對(duì)工作人員及病人的近期及遠(yuǎn)后效應(yīng)有待觀察，我們密切關(guān)注，積極研究與應(yīng)對(duì)。以下我會(huì)就幾種較常見(jiàn)的放射治療設(shè)備稍作介紹。 · 首先是直線(xiàn)加速器：4-18MV直線(xiàn)加速器，由于劑量率逐步穩(wěn)定，再配合各種腫瘤治療新技術(shù)，具有良好的治療效果，現(xiàn)已成為主流放射治療設(shè)備。但是，大量的新技術(shù)倉(cāng)促使用，導(dǎo)致了放射治療事故的發(fā)生。圖中所示的是山東威達(dá)生產(chǎn)的6mv國(guó)產(chǎn)加速器。各類(lèi)性能達(dá)到國(guó)際水平。在內(nèi)陸市縣醫(yī)院廣泛使用。 · 這一部是美國(guó)Varian公司最新型加速器¾¾TrueBeam，具有多項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)。但是仍未突破

8、現(xiàn)有加速器的技術(shù)范圍。 · 另一種放射治療設(shè)備是鈷-60治療機(jī)。這是使用鈷-60放射源進(jìn)行遠(yuǎn)距離線(xiàn)照射治療的設(shè)備，在1950至2000年廣泛使用，具有射線(xiàn)束穩(wěn)定，劑量重復(fù)性好的特點(diǎn)，在穩(wěn)定性方面至今仍?xún)?yōu)于加速器。但其缺點(diǎn)是：穿透能力弱，皮膚損傷大，半影區(qū)大等。在近年基本已為加速器取代。 · 圖中所示的是深部X線(xiàn)治療機(jī)。這是能量為60-200kv的X線(xiàn)治療機(jī)，可彌補(bǔ)鈷-60穿透能力弱的缺點(diǎn)，治療深部腫瘤，但由于劑量穩(wěn)定性差，使其一直未得到廣泛使用，近年基本為加速器替代。 · 圖中的所見(jiàn)的是國(guó)產(chǎn)伽瑪?shù)叮硎腔赬線(xiàn)以及線(xiàn)的三維立體定向治療，一直穩(wěn)定應(yīng)用于臨床治療，特

9、別適用于頭部小體積腫瘤的治療上，但是體部腫瘤的治療效果未得到肯定。 · 這是超級(jí)伽瑪?shù)?，雖然名稱(chēng)稍有不同，但實(shí)質(zhì)上還是伽瑪?shù)兜男蛄?，在原理及程序上無(wú)實(shí)質(zhì)的進(jìn)步。 · 圖中是斷層掃描放射治療設(shè)備，專(zhuān)門(mén)用于CT斷層掃描下的放射治療。功能有待開(kāi)發(fā)，療效亦有待觀察。 · 這一設(shè)備名為射波刀（CyberKnife），即全稱(chēng)立體定位射波手術(shù)平臺(tái)。由美國(guó)史丹福大學(xué)心腦外科中心約翰-阿德?tīng)柦淌谟?992年研發(fā)成功。從設(shè)計(jì)原理上，射波刀集中了IMRT 和放射外科X刀特點(diǎn)的4D 治療系統(tǒng), 是圖像引導(dǎo)放療（IGRT）設(shè)備的交互式機(jī)器人系統(tǒng)。但是實(shí)際的效果還要經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。值得一

10、提的是，因?yàn)镃yberKnife單次照射劑量較大，一些消化道內(nèi)的腫瘤在大劑量的照射后會(huì)造成穿孔或潰瘍，因此不適用于消化道腫瘤，同時(shí)治療的精確度仍有待驗(yàn)證，而大劑量單次照射更可能帶來(lái)致死的危險(xiǎn)，為保證病人的生命安全，同時(shí)保護(hù)新技術(shù)的健康發(fā)展，衛(wèi)生部專(zhuān)門(mén)對(duì)其使用進(jìn)行了限定，僅在少數(shù)醫(yī)院試用。 · 圖中是 源后裝機(jī)，這是利用銫137或 鈷-60的腔內(nèi)近距離治療設(shè)備，對(duì)于食管癌、子宮癌等有良好效果，缺點(diǎn)是絕對(duì)劑量準(zhǔn)確性測(cè)量困難，消毒困難可致艾滋病、性病等的醫(yī)源性傳染；137Cs半衰期短，放射源更換頻繁；鈷-60源后裝機(jī)皮膚表面損傷大，一般不建議使用。 · 中子后裝機(jī)。锎251中子后

11、裝機(jī)優(yōu)點(diǎn)在于作用深度大，表面反應(yīng)低，照射劑量大，但其缺點(diǎn)是放射源依賴(lài)進(jìn)口，價(jià)格昂貴、供應(yīng)不穩(wěn)定?？傮w上與源后裝機(jī)相比從技術(shù)上沒(méi)有明顯的優(yōu)越療效，用戶(hù)的認(rèn)受度低，因此從1999年國(guó)內(nèi)深圳靈頓公司生產(chǎn)出國(guó)內(nèi)首臺(tái)中子后裝機(jī)至今，國(guó)內(nèi)裝機(jī)不到20臺(tái)，技術(shù)推廣不暢。放射治療設(shè)備的防護(hù)性能及監(jiān)測(cè)方法雖然前面介紹了多種放射治療的設(shè)備，但各種設(shè)備防護(hù)性能及監(jiān)測(cè)方法大同小異，由于現(xiàn)在國(guó)內(nèi)以直線(xiàn)加速器的使用最為廣泛，本單元在文字教材中以直線(xiàn)加速器作為重點(diǎn)講解。 直線(xiàn)加速器的防護(hù)性能及檢測(cè)方法涉及好些技術(shù)文件。如：· GB 15213-94醫(yī)用電子加速器性能和實(shí)驗(yàn)方法 · GBZ 126-201

12、1醫(yī)用電子加速器放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) · IAEA TRS-277光子與電子束的吸收劑量測(cè)定國(guó)際實(shí)用規(guī)定 · JJG 589-2001外照射治療輻射源檢定規(guī)程 這些文件是現(xiàn)今國(guó)內(nèi)法定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，必須嚴(yán)格執(zhí)行。由于這些文件分量較大，為保證標(biāo)準(zhǔn)的正確性，請(qǐng)學(xué)員務(wù)必參照原文閱讀。 下面我們看看放射治療的基本流程：首先是腫瘤的準(zhǔn)確診斷，以及放射治療的合理性決策，然后是對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的 CT或模擬機(jī)定位，同時(shí)做好體位標(biāo)記與固定，接著是醫(yī)師及物理師制定準(zhǔn)確的TPS計(jì)劃，在進(jìn)行加速器治療前，必須實(shí)施的治療方案進(jìn)行驗(yàn)證，以保證病人治療的準(zhǔn)確性，有條件的應(yīng)開(kāi)展治療的實(shí)時(shí)驗(yàn)證。這是放射治療工作的一

13、個(gè)粗略流程，在實(shí)際工作中根據(jù)需要會(huì)更加細(xì)分，并會(huì)不時(shí)重復(fù)之前的步驟以達(dá)到精準(zhǔn)的計(jì)劃目的。放射治療的物理學(xué)及放射生物學(xué)基礎(chǔ)這個(gè)部分我會(huì)介紹放射治療的物理學(xué)及放射生物學(xué)基礎(chǔ)。放射治療的物理學(xué)方面，我們會(huì)介紹幾個(gè)重要的物理量，分別是：照射量、照射量率；吸收劑量和吸收劑量率。而有關(guān)放射生物學(xué)的內(nèi)容，我們?cè)谇懊娴膯卧幸延兄v述，請(qǐng)大家參考上述章節(jié)，放射治療的放射生物學(xué)效應(yīng)也可以詳細(xì)查閱腫瘤放射治療的專(zhuān)業(yè)書(shū)籍。 首先要介紹一下，吸收劑量，在放射治療中治療劑量就是以病人的組織吸收劑量為標(biāo)準(zhǔn)。 吸收劑量，D = d/dm，其中d是電離輻射給予質(zhì)量dm的平均能量。吸收劑量的SI單位是焦（耳）每千克，符號(hào)為Jk

14、g-1，專(zhuān)用名稱(chēng)為戈（瑞），符號(hào)為Gy。射線(xiàn)對(duì)不同的器官或組織的作用效應(yīng)均有不同，掌握其差異性對(duì)于準(zhǔn)確實(shí)施放射治療十分重要。 而吸收劑量率, 就是單位時(shí)間的吸收劑量。D = dD/dt，SI單位為焦（耳）每千克秒，在實(shí)際工作中，經(jīng)常以cGy/min來(lái)表示。 這是射線(xiàn)進(jìn)入組織體后射線(xiàn)的轉(zhuǎn)歸、吸收示意圖。光子進(jìn)入人體后，除了直接透過(guò)人體的部分以外，主要出現(xiàn)四種轉(zhuǎn)歸。一部分直接為組織吸收，一部分在細(xì)胞或組織間的相互作用，一部分在組織體內(nèi)發(fā)生韌致輻射，還有一部分轉(zhuǎn)化為次級(jí)電子。 以下會(huì)為照射量和照射量率下個(gè)定義：由于在現(xiàn)實(shí)狀況下，國(guó)際上劑量檢測(cè)系統(tǒng)仍然體現(xiàn)為照射量，所以照射量在實(shí)際醫(yī)療工作以及醫(yī)學(xué)物理

15、學(xué)研究中仍然是最基礎(chǔ)的物理量。 照射量X = d Q/dm ，其中d Q是光子在質(zhì)量為dm的空氣中，通過(guò)相互作用所釋放的全部次級(jí)電子（包括正電子）完全被空氣阻止時(shí)，一種符號(hào)的離子總電荷的絕對(duì)值（請(qǐng)注意：次級(jí)電子的軔致輻射產(chǎn)生的電離電荷不包括在d Q中）。 X的SI單位是庫(kù)（倫）每千克，符號(hào)為Ckg-1。照射量率，XdX/dt，SI單位是庫(kù)（倫）每千克.秒，符號(hào)為Ckg-1.s-1。同樣它反映的是單位時(shí)間的照射量。在現(xiàn)今的放射物理測(cè)量中最原始的數(shù)據(jù)都以照射量與照射量率單位。最后我們談一下照射量單位的換算。照射量的舊單位是倫（琴），符號(hào)為R，1倫（琴）等于光子在0.001293克空氣中產(chǎn)生一種符號(hào)

16、的電荷為1esu（靜電系單位）。因此，經(jīng)過(guò)計(jì)算最后得到結(jié)果是：1 R = 2.58 × 10-4 C/kg由于現(xiàn)在的檢測(cè)設(shè)備仍然是倫琴計(jì)，所以倫琴單位在一定范圍還有存在的現(xiàn)實(shí)意義。檢測(cè)題：1、 吸收劑量和吸收劑量率單位？答：吸收劑量的SI單位是焦（耳）每千克，符號(hào)為Jkg-1，專(zhuān)用名稱(chēng)為戈（瑞），符號(hào)為Gy。 吸收劑量率, D = dD/dt，SI單位為焦（耳）每千克秒。X的SI單位是庫(kù)（倫）每千克，符號(hào)為Ckg-1。2、 照射量和照射量率單位？答：照射量率，X = dX/dt，SI單位是庫(kù)（倫）每千克.秒，符號(hào)為Ckg-1.s-1。 放射治療質(zhì)量保證本單元主要涉及以下放射治療物理學(xué)

17、及放射治療計(jì)劃的一些基本知識(shí)，故本單元對(duì)象為放射治療物理師，其他學(xué)員不要求掌握。具體來(lái)說(shuō)，本部分的內(nèi)容包括： · 國(guó)內(nèi)外放射治療劑量學(xué)的相關(guān)文件 · 國(guó)內(nèi)放射治療劑量學(xué)應(yīng)用現(xiàn)狀 · 國(guó)內(nèi)放射治療劑量學(xué)應(yīng)用中存在的問(wèn)題 · 醫(yī)用電子加速器質(zhì)量控制檢測(cè)規(guī)范 · 影響放射治療劑量的因素 · 腫瘤放射治療定位技術(shù) · 治療床對(duì)治療質(zhì)量的影響 · TPS腫瘤放射治療計(jì)劃技術(shù) · 放射治療質(zhì)量保證體系的構(gòu)成因素 · 放射治療質(zhì)量保證相關(guān)檢測(cè)技術(shù) 國(guó)內(nèi)外放射治療劑量學(xué)的相關(guān)文件國(guó)際上放射治療劑量學(xué)的相關(guān)文件包

18、括： · 基于空氣比釋動(dòng)能標(biāo)準(zhǔn)的劑量學(xué)準(zhǔn)則：有兩個(gè)，分別是：IAEA TRS.277，以及IAEA TRS.381） · 基于水吸收劑量標(biāo)準(zhǔn)的劑量學(xué)準(zhǔn)則（也有兩個(gè)，分別是IAEA TRS.398和ICRP90） 現(xiàn)在國(guó)內(nèi)放射治療劑量學(xué)的法定文件及標(biāo)準(zhǔn)主要有兩個(gè)，均基于空氣比釋動(dòng)能標(biāo)準(zhǔn)的劑量學(xué)準(zhǔn)則。 · 第一是1985年國(guó)家計(jì)量局和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的關(guān)于腫瘤放射治療劑量學(xué)的若干規(guī)定，這是法定放治療的標(biāo)準(zhǔn)。 · 第二個(gè)（IAEA TRS.277）未在法律層面完全得到承認(rèn)，但在一些國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中有所引用。如：JJG 589-2001 外照射治療輻射源計(jì)量檢定規(guī)程，G

19、B 15213-94 醫(yī)用電子加速器性能和實(shí)驗(yàn)方法 · IAEA TRS.277在臨床治療領(lǐng)域得到放射治療物理界的普遍接受。 IAEA TRS.277光子與電子束的吸收劑量測(cè)定國(guó)際實(shí)用規(guī)定，在國(guó)內(nèi)衍生出以下技術(shù)文件： · GB 15213-94醫(yī)用電子加速器性能和實(shí)驗(yàn)方法 · GBZ126-2011醫(yī)用電子加速器放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) · JJG 589-2001外照射治療輻射源計(jì)量檢定規(guī)程 另一份重要文件是基于水吸收劑量標(biāo)準(zhǔn)的劑量學(xué)準(zhǔn)則（IAEA TRS.398）2012年5月上海計(jì)量所率先提供基于水吸收劑量校準(zhǔn)因子，我們于2013年1月開(kāi)始在小范圍內(nèi)開(kāi)展了

20、研究性質(zhì)的TRS.277與TRS.398的比對(duì)，初步數(shù)據(jù)表明兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在同等條件下實(shí)驗(yàn)結(jié)果有差異。必須指出：TRS.398最終替代TRS.277是國(guó)內(nèi)外的共識(shí)。國(guó)內(nèi)放射治療劑量學(xué)應(yīng)用現(xiàn)況與問(wèn)題目前國(guó)內(nèi)放射治療劑量學(xué)應(yīng)用現(xiàn)狀可以分三方面介紹： · 首先是使用情況：國(guó)內(nèi)省級(jí)醫(yī)院大都采用IAEA277號(hào)報(bào)告，若干規(guī)定在地縣兩級(jí)仍大量采用。 · 第二是優(yōu)劣比較：在劑量準(zhǔn)確性上277號(hào)報(bào)告得到認(rèn)同。但參數(shù)太多，操作復(fù)雜限制其推廣 · 最后是使用現(xiàn)狀：在大部分醫(yī)院的日檢及周檢中若干規(guī)定仍被大量采用 應(yīng)該說(shuō)明的是，在一些地區(qū)放射治療劑量學(xué)仍然未建立，沒(méi)有規(guī)范、準(zhǔn)確的物理劑量下的放

21、射治療存在極大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 我國(guó)在放射治療劑量學(xué)中處于較為混亂的時(shí)期，主要存在下面幾方面問(wèn)題一、標(biāo)準(zhǔn)落后：未形成統(tǒng)一的權(quán)威放射治療劑量學(xué)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)體系劑量學(xué)體系明顯落后于國(guó)際水平二、人員缺乏：專(zhuān)業(yè)物理師隊(duì)伍嚴(yán)重缺乏專(zhuān)業(yè)物理師缺乏培訓(xùn)三、設(shè)備落后：劑量學(xué)測(cè)量設(shè)備落后導(dǎo)致精確放療的質(zhì)量保證無(wú)明確規(guī)范四、質(zhì)控不力；質(zhì)量控制嚴(yán)重缺失；內(nèi)部質(zhì)控流于形式；缺乏外部質(zhì)控的介入；以及行政監(jiān)管的缺失醫(yī)用電子加速器質(zhì)量控制檢測(cè)規(guī)范下面對(duì)277號(hào)報(bào)告與若干規(guī)定做一個(gè)比較：277報(bào)告優(yōu)點(diǎn)在于與國(guó)際接軌，劑量準(zhǔn)確性較高，有利于IMRT等新技術(shù)應(yīng)用。277缺點(diǎn)在于使用的因子較多，且需不定時(shí)修正，不利于日常檢測(cè)。若干規(guī)定的優(yōu)

22、點(diǎn)是使用因子簡(jiǎn)單，在檢定周期（一年）內(nèi)測(cè)量系數(shù)穩(wěn)定，易于日常操作；而若干規(guī)定的缺點(diǎn)是因子粗糙，在一定能量段的治療劑量上造成人為絕對(duì)劑量偏差，不利于精確放療的開(kāi)展。 以上兩份文件各有優(yōu)劣，應(yīng)如何取舍呢？最終解決方案：TRS-398。它有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)： · 一是與基于空氣比釋動(dòng)能的TRS-277和TRS-381相比：使用的量與臨床應(yīng)用量一致；水中吸收劑量是放射治療基本的物理量，與輻射生物效應(yīng)緊密聯(lián)系 · 二是：計(jì)算公式如圖所示。大家可以看到：涉及影響因子較少，更便于日常應(yīng)用。 下面我們簡(jiǎn)單介紹一下這條公式：DW,Q = MQ × NW, Q o × kQ, Q

23、o1. DW,Q是輻射質(zhì)為Q的射線(xiàn)束在水中校準(zhǔn)點(diǎn)處的吸收劑量； 2. MQ是在輻射質(zhì)為Q的射線(xiàn)束中，劑量?jī)x讀數(shù)經(jīng)各種影響量（環(huán)境溫度、氣圧、極性、復(fù)合等）校正后的數(shù)值； 3. NW, Q o是劑量?jī)x在參考輻射質(zhì)為Qo。60Co射線(xiàn)中的水吸收劑量校準(zhǔn)因子（由于國(guó)內(nèi)條件限制，在今后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不可能出現(xiàn)6mv或15mv的X射線(xiàn)刻度的水吸收劑量校準(zhǔn)因子） 4. kQ, Q o是輻射質(zhì)Q相對(duì)于參考輻射質(zhì)Qo的校正因子，kQ, Q o值以列表方式給出。 相關(guān)表格請(qǐng)參閱TRS-398報(bào)告原文。影響放射治療劑量的因素影響放射治療劑量的因素有以下四項(xiàng)：1. 影像檢查技術(shù)：準(zhǔn)確的影像診斷結(jié)果是關(guān)鍵；影像的誤差可導(dǎo)

24、致整個(gè)治療程序從一開(kāi)始就出錯(cuò)。準(zhǔn)確的腫瘤影像診斷結(jié)果是放射治療實(shí)踐合理性的前提，我們要注意人體電子密度值等指標(biāo)的準(zhǔn)確測(cè)定是精確放療的關(guān)鍵。 2. TPS：這是基于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的計(jì)劃設(shè)計(jì)，要求計(jì)劃醫(yī)師與物理師的準(zhǔn)確配合。 3. 定位技術(shù)：現(xiàn)在主要是CT/MR/PET-CT定位，定位精度是精確放療的保證。主要提供治療基準(zhǔn)點(diǎn)，不正確的基準(zhǔn)直接導(dǎo)致腫瘤治療的偏差。 4. 擺位技術(shù)：這是最難以質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)。不合格的技師實(shí)施的治療擺位在治療后是無(wú)法從病例、計(jì)劃單、設(shè)備管理系統(tǒng)中反映的，從而也是無(wú)法追究的。更多的是依靠實(shí)施者的醫(yī)德或?qū)I(yè)態(tài)度。現(xiàn)在開(kāi)始使用的實(shí)時(shí)驗(yàn)證系統(tǒng)、CT實(shí)時(shí)診斷系統(tǒng)、實(shí)時(shí)呼吸門(mén)控等技術(shù)為

25、減少或避免此類(lèi)錯(cuò)誤提供了技術(shù)支持，但是在實(shí)際工作中尚未得到廣泛使用。 在光子和電子束的外照射治療，影響治療準(zhǔn)確度的環(huán)節(jié)包括： · 基本輸出量的校準(zhǔn)： · 測(cè)定劑量程序（準(zhǔn)則）： · 設(shè)備的質(zhì)量保證：設(shè)備硬件因素很常見(jiàn)， · 治療計(jì)劃：包括醫(yī)師制定計(jì)劃靶區(qū)的合理性、治療計(jì)劃軟件本身的誤差等 · 患者因素：治療過(guò)程中體位的不正常移動(dòng)等治療配合度 · 定位影像設(shè)備的準(zhǔn)確性 ：還是定位誤差的問(wèn)題。 腫瘤放射治療定位技術(shù)擺位技術(shù)是最難以質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)。為此必須強(qiáng)調(diào)放射治療技術(shù)員必須持有效上崗證（LA技師證）進(jìn)行醫(yī)療工作，具有良好的工作責(zé)任心，以

26、及嚴(yán)格執(zhí)行放射治療操作規(guī)程。 我們鼓勵(lì)在醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)擺位誤差糾正方法的研究，實(shí)時(shí)驗(yàn)證系統(tǒng)、CT實(shí)時(shí)診斷系統(tǒng)、實(shí)時(shí)呼吸門(mén)控等技術(shù)為減少或避免此類(lèi)錯(cuò)誤提供了技術(shù)支持 ，但是在繁忙的實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)忽略或者為了加快治療速度而取消了這一質(zhì)量保證的重要步驟的情況。希望各位審慎對(duì)待。 常見(jiàn)的腫瘤放射治療定位誤差原因主要有下面5個(gè)： 1. 是模擬定位CT未進(jìn)行定位前精度校準(zhǔn) 2. 是定位床水平偏差 3. 是定位標(biāo)尺刻度錯(cuò)誤 4. 是定位激光與治療激光之間的偏差 5. 是治療床的偏差 我們?cè)诖酥v述了許多的誤差，就是希望大家在實(shí)際工作中要細(xì)心，認(rèn)真核查每一個(gè)環(huán)節(jié)，避免出錯(cuò)。 下面說(shuō)明一下腫瘤放射治療定位技

27、術(shù)的質(zhì)量保證的要求，主要是5點(diǎn)：1. 是必須使用專(zhuān)用的模擬定位CT，不能使用普通CT 2. 是CT診斷床面及定位激光的校準(zhǔn)（每天） 3. 是直線(xiàn)加速器床面及定位激光的校準(zhǔn)（每天） 4. 是定位標(biāo)記物的準(zhǔn)確性（每人次） 5. 是患者定位的誤差修正（呼吸、器官的移動(dòng)）治療床對(duì)治療質(zhì)量的影響下面說(shuō)一下一個(gè)我們剛剛發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，是關(guān)于近幾年風(fēng)頭很勁的全碳素床面的，由于其廠家宣稱(chēng)對(duì)射線(xiàn)的衰減極低，在劑量計(jì)算時(shí)可以忽略不計(jì)。事實(shí)如此嗎？現(xiàn)在廣東省直線(xiàn)加速器有60%使用了全碳素治療床。我通過(guò)對(duì)省內(nèi)21臺(tái)設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)有15臺(tái)設(shè)備的全碳素床面對(duì)射線(xiàn)的阻擋作用達(dá)到513.7%，遠(yuǎn)高于一般12%的水平。

28、必須指出，由于TPS本身大部分不考慮床板的衰減，從而導(dǎo)致一個(gè)放射治療質(zhì)量控制的盲區(qū)¾¾治療床面的劑量衰減。在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)在大約40%的照射角度，床面出現(xiàn)不同程度的大比例基隆衰減。 盡管有人會(huì)以環(huán)形照射每角度停留時(shí)間短等理由避開(kāi)一個(gè)事實(shí)，碳素床未達(dá)到其最大的功能¾¾無(wú)或少劑量衰減。更造成更大的問(wèn)題：所有放射治療質(zhì)量控制的貢獻(xiàn)都無(wú)法抵銷(xiāo)床板劑量誤差因素帶來(lái)的損失。 腫瘤放射治療計(jì)劃技術(shù)X（）射線(xiàn)立體定向治療：簡(jiǎn)稱(chēng)SRT，是使用小野三維集束分次大劑量照射病灶，使用多弧非共面旋轉(zhuǎn)聚焦技術(shù)，附加的三級(jí)準(zhǔn)直器一般都為圓形，治療較小病變（直徑3cm）。SRT治

29、療既可嚴(yán)格保護(hù)鄰近重要器官，又可使病變得到大劑量的破壞性照射。X刀是以直線(xiàn)加速器為基礎(chǔ)的，而刀為鈷-60源治療裝置。CRT作為一種過(guò)渡技術(shù)，現(xiàn)已很少在臨床中使用。 調(diào)強(qiáng)適形治療IMRT被認(rèn)為是放射腫瘤史上的一次技術(shù)變革，它使得實(shí)施照射的高劑量區(qū)的劑量分布的形狀在三維方向上與病變區(qū)（靶區(qū)）的形狀一致，最大程度把射線(xiàn)劑量集中到病變區(qū)內(nèi)，殺死腫瘤細(xì)胞，而使其周?chē)＝M織和器官少受或免受不必要照射。在調(diào)強(qiáng)適形治療中，一個(gè)必須重視和急待解決的問(wèn)題是劑量實(shí)時(shí)驗(yàn)證問(wèn)題。 圖象引導(dǎo)放射治療IGRT是實(shí)時(shí)治療劑量控制的一種嘗試。TPS腫瘤放射治療計(jì)劃技術(shù)的發(fā)展前景 · 1980 年代出現(xiàn)3D CRT

30、· 1990年代開(kāi)始IMRT · 2000-2010陸續(xù)發(fā)展IGRT、DGRT、ART · 2020 預(yù)計(jì)BGRT成為可能 我們?cè)僦攸c(diǎn)討論一下IMRT臨床價(jià)值：X（r）射線(xiàn)立體定向治療和高能質(zhì)子治療的成功臨床經(jīng)驗(yàn)證明了，采用物理手段不僅能夠改善病變與周?chē)＝M織和器官的劑量分布，而且能夠有效地提高治療增益。調(diào)強(qiáng)適形放射治療能使高劑量區(qū)劑量分布的形狀在三維方向上與病變的形狀一致，使靶區(qū)處方劑量提高和周?chē)＝M織并發(fā)癥的減低。理論和臨床經(jīng)驗(yàn)證明，由于靶區(qū)劑量的提高，必然導(dǎo)致腫瘤局部控制率的提高，從而減少腫瘤遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率，改進(jìn)和提高生存率。它使得實(shí)施照射的高劑量區(qū)內(nèi)劑量分

31、布的形狀在三維方向上與病變區(qū)（靶區(qū)）形狀一致，最大程度把射線(xiàn)劑量集中到病變區(qū)內(nèi)，殺死腫瘤細(xì)胞，而使其周?chē)＝M織和器官少受或免受不必要照射。但是，存在劑量熱點(diǎn)，照射野內(nèi)劑量均勻性較3D-CRT差（調(diào)強(qiáng)）適形治療技術(shù)IMRT自上世紀(jì)90年代誕生以來(lái)，以其“三高一低”的特點(diǎn)，迅速獲得了國(guó)內(nèi)外放療界的認(rèn)可，并成為當(dāng)今放療發(fā)展的主流方向。 · 高精度就是高精度定擺位，高精度適形，高精度治療。它使定擺位誤差從厘米級(jí)提高到毫米級(jí)。 · 高劑量主要是指腫瘤劑量一般高于傳統(tǒng)放療，腫瘤控制率（TCP)因此可望提高。 · 高療效是指提高療效，特別是五年生存率可望大幅提高。 ·

32、; 低損傷是指正常組織單位體積劑量一般明顯低于傳統(tǒng)放療，危急器官放射性損傷率（NTCP）可明顯降低，從而最大限度保護(hù)病人的正常組織器官，提高生存質(zhì)量。 接下來(lái)會(huì)介紹一下圖象引導(dǎo)放射治療設(shè)備： · IGRT 是將MV 級(jí)的圖象獲取和處理技術(shù)與放射治療機(jī)系統(tǒng)集成，即：在醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器上安裝了MV 級(jí)X 射線(xiàn)平面成像和圖象處理系統(tǒng)。由于該系統(tǒng)是安裝在射線(xiàn)穿過(guò)人體后的射出端，又稱(chēng)為射野影象系統(tǒng)即EPID；· 在單次治療中，由于病人的自主體內(nèi)運(yùn)動(dòng)，如呼吸，使得病人體內(nèi)的靶區(qū)產(chǎn)生空間位置移動(dòng)，IGRT 可以動(dòng)態(tài)跟蹤這一位置偏移； · IGRT 能更有效地進(jìn)行治療中或治療后

33、的QA 和QC ，如客觀記錄放射治療過(guò)程中的含有病人生理組織結(jié)構(gòu)信息的射野圖象； · 在一個(gè)療程或一段時(shí)間內(nèi)，腫瘤的大小和位置會(huì)發(fā)生改變，IGRT 可以適時(shí)調(diào)整以適應(yīng)這些變化。 影響TPS準(zhǔn)確性的因素有兩個(gè)：首先是主觀原因，它表現(xiàn)為醫(yī)師與計(jì)劃師技術(shù)水平以及技術(shù)人員溝通不足；而客觀原因主要體現(xiàn)為混亂的劑量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與方法還有醫(yī)學(xué)物理師與質(zhì)控設(shè)備配套不足。解決的方法是加強(qiáng)質(zhì)量控制，而質(zhì)控重點(diǎn)在醫(yī)學(xué)物理師。 舉個(gè)例子X(jué)、刀和三維調(diào)強(qiáng)適形治療屬高精度放射治療，它們?cè)谖覈?guó)迅速發(fā)展應(yīng)用，但是開(kāi)展這樣的高精確度治療，沒(méi)有合格的物理劑量人員的參與是不可能實(shí)現(xiàn)的，但事實(shí)上，目前我國(guó)物理師極度缺乏，腫瘤治療

34、科的醫(yī)生與物理師之比為8：1，而發(fā)達(dá)國(guó)家為3：1，香港為2：1。不少開(kāi)展x、刀、三維適形及調(diào)強(qiáng)治療的科室沒(méi)有物理師，甚至在44家開(kāi)展調(diào)強(qiáng)適形治療的科室中就有18家連合格的物理技術(shù)人員都沒(méi)有，突顯問(wèn)題的嚴(yán)重性。 配套質(zhì)控設(shè)備不足也是一個(gè)問(wèn)題，我省各開(kāi)展放射治療醫(yī)院的質(zhì)控設(shè)備配置參枝不齊，部分嚴(yán)重缺乏。還有就是計(jì)劃醫(yī)師物理學(xué)知識(shí)不足，物理師醫(yī)學(xué)特別是解剖學(xué)知識(shí)缺乏，導(dǎo)致TPS的誤差或失敗。另外混亂的劑量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與方法，也會(huì)導(dǎo)致劑量學(xué)上錯(cuò)誤的出現(xiàn)。 說(shuō)到這里，讓我舉一個(gè)TPS誤差的例子，這是一位放療界前輩告訴我的。這是一個(gè) TPS主觀性的實(shí)例，大家看一下這幅圖，這是十二位國(guó)際專(zhuān)家針對(duì)同一個(gè)腦瘤病例各自

35、勾畫(huà)的靶區(qū)圖，他們制定的治療靶區(qū)體積差別近于一倍。我們可以認(rèn)為其中有一位是最正確的，那剩下的十一位呢？他們就不準(zhǔn)確了嗎？那么誰(shuí)又是正確的那一位呢？如果靶區(qū)錯(cuò)了，即使治療計(jì)劃做得再好，后果也是可以想象得到的，所以合格的計(jì)劃醫(yī)師與放療物理師的合作尤為重要。 在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)師為圖省事，自己不但承擔(dān)了本職的計(jì)劃制定工作，還自行代替物理師進(jìn)行物理計(jì)算及劑量驗(yàn)證，醫(yī)院又失于監(jiān)管，導(dǎo)致質(zhì)量控制最重要的獨(dú)立性及相互監(jiān)督的雙盲性不起作用。放射治療質(zhì)量保證體系的構(gòu)成因素下面介紹一下國(guó)內(nèi)及省內(nèi)放射治療質(zhì)量保證的現(xiàn)狀。首先要介紹一下放射治療質(zhì)量保證體系的構(gòu)成因素，這主要涉及以下3個(gè)方面：1. 是絕對(duì)劑量

36、測(cè)量 2. 是相對(duì)劑量的測(cè)量 3. 是有關(guān)放療計(jì)劃系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集 放射治療劑量測(cè)量有兩種。一是絕對(duì)劑量測(cè)量，通過(guò)利用電離室對(duì)加速器等放療設(shè)備的輸出劑量進(jìn)行標(biāo)定；臨床治療時(shí)劑量的準(zhǔn)確性最終是以絕對(duì)劑量的偏離作為標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)劑量的測(cè)量。這是利用電離室,半導(dǎo)體探頭、TLD組件或膠片對(duì)放療劑量場(chǎng)進(jìn)行測(cè)量；主要用于計(jì)劃的驗(yàn)證。 放療計(jì)劃系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集。放射治療實(shí)踐中需要使用放療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）來(lái)制訂放療治療計(jì)劃，在使用TPS之前,需要測(cè)量不同射野的百分深度劑量曲線(xiàn)和不同深度的離軸比劑量曲線(xiàn)，把測(cè)量數(shù)據(jù)送入TPS.由不同射線(xiàn)束種類(lèi),不同射野，不同深度和不同方向的組合，測(cè)量數(shù)據(jù)量非常大.需要一種快速有準(zhǔn)確的

37、三維吸收劑量測(cè)量設(shè)備。這是放療計(jì)劃系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集圖。通過(guò)圖中的profile曲線(xiàn)，可以獲得均勻性、對(duì)稱(chēng)性、半影及徧中心等臨床所需參數(shù)。 profile曲線(xiàn)在加速器質(zhì)量控制測(cè)量中十分重要。· 在放療實(shí)踐中，對(duì)放射治療的各環(huán)節(jié)都要進(jìn)行質(zhì)量控制，而其中最重要的是須要對(duì)加速器輻射野的性能指標(biāo)的測(cè)量。 · 在檢驗(yàn)加速器性能的多項(xiàng)重要指標(biāo)中，主要包括對(duì)能量的測(cè)量（采用穿透性測(cè)量），對(duì)輻射野均整度和對(duì)稱(chēng)性的測(cè)量 。 作為放射治療質(zhì)量保證的具體行者，放射物理師也要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。物理師必須持LA上崗證方可進(jìn)行放療治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)。 國(guó)家對(duì)放射治療物理師要求上崗證制度。相關(guān)物理師的質(zhì)量控制

38、這里就不再詳述了。 醫(yī)院必須統(tǒng)一制定質(zhì)量保證大綱，這包括：1. 通用質(zhì)量保證大綱 2. 放射源的質(zhì)量保證大綱 3. 放射治療質(zhì)量保證大綱 4. 放射治療患者質(zhì)量保證 而培訓(xùn)工作則要求：· 確保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)技人員理論和技術(shù)培訓(xùn)的時(shí)間,提升放射學(xué)實(shí)踐和輻射防護(hù)能力；· 設(shè)立適當(dāng)?shù)恼n程，通過(guò)培訓(xùn)并取得證書(shū)，并作為執(zhí)業(yè)者的任職資質(zhì)條件； · 取得資質(zhì)的執(zhí)業(yè)者應(yīng)接受繼續(xù)教育和培訓(xùn)，特別是臨床新技術(shù)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)組織新技術(shù)及其防護(hù)要求的培訓(xùn)； · 鼓勵(lì)各醫(yī)學(xué)院校將輻射防護(hù)學(xué)科設(shè)置為他們的基礎(chǔ)教育 放射治療設(shè)備亦要符合基本的維修制度，這包括：1. 設(shè)備的維護(hù)與檢修制度 2

39、. 設(shè)備廠家定期維護(hù)制度 放射治療質(zhì)量保證相關(guān)檢測(cè)技術(shù)最后要談一談放射治療質(zhì)量保證相關(guān)檢測(cè)技術(shù)?，F(xiàn)有的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)繁多，個(gè)別還互有沖突，衛(wèi)生部為此整合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即將發(fā)布放射治療質(zhì)量控制檢測(cè)規(guī)范，下面簡(jiǎn)介一下這個(gè)標(biāo)準(zhǔn) · 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了放射治療質(zhì)量控制檢測(cè)的要求及其檢測(cè)方法。 · 本標(biāo)準(zhǔn)適用于1 MV50 MV醫(yī)用電子加速器、60Co射線(xiàn)治療機(jī)和100 kV300 kV深部射線(xiàn)治療機(jī)新安裝、維修后和使用中定期進(jìn)行的質(zhì)量控制檢測(cè)以及常規(guī)質(zhì)量控制檢測(cè)。 放射治療質(zhì)量控制檢測(cè)規(guī)范引用的文件有下列三種。這些文件對(duì)于本標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

40、凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。 · GB 18871電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn) · GB 15213醫(yī)用電子加速器性能和試驗(yàn)方法 · GBZ 161醫(yī)用射束遠(yuǎn)距治療防護(hù)與安全標(biāo)準(zhǔn) 此標(biāo)準(zhǔn)將有助于規(guī)范放射治療質(zhì)量控制的各個(gè)方面。學(xué)習(xí)活動(dòng)：一臺(tái)國(guó)產(chǎn)BJ6B直線(xiàn)加速器，配套國(guó)產(chǎn)TPS及手動(dòng)多頁(yè)光柵，在用6年，質(zhì)量控制檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃劑量偏差15%，定位中心偏差5mm，設(shè)備等中心偏差2mm，均整性1.06，對(duì)稱(chēng)性1.02，最大劑量點(diǎn)1.15mm，配套CT為放射科單排CT（合用），如何對(duì)其治療偏差進(jìn)行修正？請(qǐng)予以詳述。1. 答：國(guó)產(chǎn)

41、加速器存在劑量率不穩(wěn)、治療等中心偏離的情況，特別是使用3年以后； 2. 以上數(shù)據(jù)中治療計(jì)劃偏差15%及定位中心偏差5mm為主要的治療偏差； 3. 設(shè)備等中心偏差2mm，均整性1.06，對(duì)稱(chēng)性1.02這些數(shù)據(jù)為正常數(shù)據(jù)，提示加速器的治療參數(shù)基本正常，但是沒(méi)有顯示治療劑量的線(xiàn)性； 4. 最大劑量點(diǎn)1.15mm提示劑量偏低，治療劑量有可能由于加速器老化而偏離，治療計(jì)劃系統(tǒng)是否根據(jù)加速器實(shí)際情況進(jìn)行修正是計(jì)劃劑量偏差的重要原因； 5. 配套的CT為老舊、沒(méi)有置于放射治療可質(zhì)量控制可控范圍，應(yīng)考慮CT定位原因所致的定位中心偏差； 6. CT的影像因素，電子密度、層厚偏差等； 7. TPS的計(jì)劃劑量準(zhǔn)確性

42、； 8. 手動(dòng)多頁(yè)光柵的等中心及到位精度、透過(guò)率等質(zhì)量是影響劑量偏差及定位精度的重要因素； 9. 各環(huán)節(jié)技術(shù)人員的人為因素。 檢測(cè)題：對(duì)光子和電子束的外照射治療，影響劑量準(zhǔn)確度的環(huán)節(jié)包括哪幾個(gè)？1. 基本輸出量的校準(zhǔn) 2. 測(cè)定劑量程序（準(zhǔn)則） 3. 設(shè)備的質(zhì)量保證 4. 治療計(jì)劃 5. 患者擺位 6. 定位影像設(shè)備的準(zhǔn)確性 放射治療的防護(hù)第三部分我們主要講一下放射治療的防護(hù)問(wèn)題，內(nèi)容包括兩方面，分別是放射治療工作人員的防護(hù)，以及放射治療的患者防護(hù)。放射治療在工作人員的防護(hù)方面通過(guò)50年的不斷實(shí)踐和改進(jìn)，防護(hù)機(jī)制得到完善，在正常的工作條件下工作人員的受照劑量已經(jīng)降至極低水平，但是由于責(zé)任心等原

43、因?qū)е率苷盏陌咐匀徊粫r(shí)出現(xiàn)。另外接受放射治療的患者本身的防護(hù)在之前的50年基本未受關(guān)注，其實(shí)他們由于治療的原因本身就不得不接受高劑量的照射，在這個(gè)過(guò)程中，錯(cuò)誤的治療將使他們無(wú)辜受照，而且極容易致命。這些患者接受射線(xiàn)照射是治療的必須，但是不當(dāng)?shù)恼丈浣^對(duì)要避免的。具體來(lái)說(shuō)，本部分的內(nèi)容包括：· 闡釋放射治療工作人員的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)； · 闡釋放射治療患者的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)； 放射治療工作人員的防護(hù)第三部分我們主要講一下放射治療的防護(hù)問(wèn)題，內(nèi)容包括兩方面。分別是放射治療工作人員的防護(hù)，以及放射治療的患者防護(hù)。 放射治療在工作人員的防護(hù)方面通過(guò)50年的不斷實(shí)踐和改進(jìn)，防護(hù)機(jī)制得到完善，在正常的

44、工作條件下工作人員的受照劑量已經(jīng)降至極低水平，但是由于責(zé)任心等原因?qū)е率苷盏陌咐匀徊粫r(shí)出現(xiàn)。另外接受放射治療的患者本身的防護(hù)在之前的50年基本未受關(guān)注，其實(shí)他們由于治療的原因本身就不得不接受高劑量的照射，在這個(gè)過(guò)程中，錯(cuò)誤的治療將使他們無(wú)辜受照，而且極容易致命。 這些患者接受射線(xiàn)照射是治療的必須，但是不當(dāng)?shù)恼丈浣^對(duì)要避免的。 這個(gè)部分我們先介紹有關(guān)放射治療工作人員的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 18871電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對(duì)于放射工作人員，對(duì)其在工作中接受射線(xiàn)的有效劑量進(jìn)行限值管理，具體是： · 職業(yè)工作者5年有效劑量不超過(guò)100mSv，平均每年不超過(guò)20mSv，

45、任何一年不得大于50mSv，劑量約束值不得大于20mSv/a。 · 對(duì)于一些射線(xiàn)敏感器官，其當(dāng)量劑量限值是：針對(duì)職業(yè)工作者，眼睛體不超過(guò)150mSv/a；皮膚不超過(guò)500mSv/a。手、足不超過(guò)500mSv/a。 · 另外針對(duì)胎兒給出了限值：在確診懷孕后的余下時(shí)間內(nèi)，妊娠孕婦下腹表面的劑量限制不應(yīng)大于1mSv/a。 我國(guó)的輻射防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)是GB 18871電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)，源于國(guó)際電離輻射防護(hù)和輻射源安全基本安全標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是由國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際勞工組織、經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織核能機(jī)構(gòu)、聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織、泛美衛(wèi)生組織等聯(lián)合發(fā)布。 圖中的表格介紹了

46、不同設(shè)備的放射種類(lèi)，危害因素及防護(hù)對(duì)策。 · 鈷-60治療機(jī)、后裝機(jī)、粒子植入主要的放射種類(lèi)是、，以機(jī)房防護(hù)、儲(chǔ)源狀態(tài)的機(jī)頭屏蔽防護(hù)以及時(shí)間防護(hù)為主。 · X、刀主要是X、，應(yīng)對(duì)以機(jī)房防護(hù)、儲(chǔ)源狀態(tài)的機(jī)頭屏蔽防護(hù)以及時(shí)間防護(hù) · 深部X線(xiàn)治療機(jī)主要是X，加強(qiáng)機(jī)房防護(hù)即可。 · 直線(xiàn)加速器主要是X、電子線(xiàn)、中子，并有感生射線(xiàn)產(chǎn)生（持續(xù)330min） ，需注意機(jī)房防護(hù)、感生射線(xiàn)的防護(hù)。 · 中子后裝機(jī)主要是中子、，沒(méi)有感生射線(xiàn)產(chǎn)生，以機(jī)房防護(hù)及時(shí)間防護(hù)為主。 接下來(lái)，我們要分五方面來(lái)探討放射治療工作人員應(yīng)關(guān)注的防護(hù)問(wèn)題。分別是：方向（角度）照射因子

47、、感生射線(xiàn)、中子防護(hù)、相鄰機(jī)房造成的職業(yè)照射、安全連鎖失效所致事故照射。 首先是方向（角度）照射因子。由于現(xiàn)有的放射治療機(jī)房設(shè)計(jì)時(shí)多考慮0/90/180/270的垂直角度照射，往往忽略了實(shí)際使用中更多是360度環(huán)型照射，斜角度的劑量負(fù)荷并不低于垂直角度，從而使機(jī)房下層或上層建筑中工作人員受照劑量增加。 第二個(gè)要關(guān)注的問(wèn)題是感生射線(xiàn)。高劑量率，高能量X射線(xiàn)照射所致感生射線(xiàn)量明顯增加，特別是機(jī)房?jī)?nèi)大量金屬質(zhì)材料的應(yīng)用直接導(dǎo)致劑量負(fù)荷的增加。在實(shí)際使用中，一款進(jìn)口加速器其機(jī)房?jī)?nèi)感生射線(xiàn)達(dá)100sv/h,而且經(jīng)久不減。對(duì)工作人員造成實(shí)質(zhì)損害。在射線(xiàn)防護(hù)較完善的情況下，感生射線(xiàn)是放療工作人員受照的主要原

48、因。 表中所示的是部分型號(hào)設(shè)備感生射線(xiàn)的研究結(jié)果的分析。從中可見(jiàn)，各個(gè)廠家設(shè)備所產(chǎn)生的感生射線(xiàn)的量各不相同，基本在同一水平。但是瓦利安近年的新型號(hào)設(shè)備感生射線(xiàn)明顯高于平均水平。 第三個(gè)要關(guān)注的問(wèn)題是中子防護(hù)。我們的研究表明，不同廠家或同廠家不同型號(hào)的加速器在同MV高能射線(xiàn)照射下中子劑量相差在20%以?xún)?nèi)。與各機(jī)型劑量率成正比。而研究和長(zhǎng)期檢測(cè)結(jié)果表明，省內(nèi)僅有15%的機(jī)房外檢出中子，都是來(lái)自近2年來(lái)新建設(shè)機(jī)房。原因可能是由于輻射屏蔽計(jì)算錯(cuò)誤，以致防護(hù)厚度過(guò)薄、迷道過(guò)短、機(jī)房狹小。 第四個(gè)問(wèn)題是相鄰機(jī)房造成的職業(yè)照射。在1990-2002這一段時(shí)間內(nèi)，在防護(hù)設(shè)計(jì)時(shí)，過(guò)多考慮人員居留因子的貢獻(xiàn)，同時(shí)

49、為了取得較大機(jī)房的使用面積，在設(shè)計(jì)時(shí)兩個(gè)機(jī)房之間的共享防護(hù)墻較薄，使工作人員進(jìn)入機(jī)房時(shí)，可能會(huì)受到隔壁機(jī)房的照射。這些機(jī)房的特點(diǎn)是：漏射射線(xiàn)的劑量在7.515Sv/h，高于現(xiàn)有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2.5Sv/h的要求。 由于相鄰機(jī)房的射線(xiàn)照射會(huì)造成工作人員巨大的心理恐懼，有些員工甚至要求相鄰機(jī)房停機(jī)才肯進(jìn)入自己的工作機(jī)房，嚴(yán)重影響工作的進(jìn)展也容易出現(xiàn)意外受照。這個(gè)可算是違反放射防護(hù)最優(yōu)化原則的現(xiàn)實(shí)例子。在設(shè)計(jì)之初略微保守的防護(hù)設(shè)計(jì)，留有一定的余量，可以保證竣工后機(jī)房在最大負(fù)荷下滿(mǎn)足防護(hù)的要求，避免人員照射。這個(gè)略微保守的實(shí)際其經(jīng)濟(jì)付出可能僅是一萬(wàn)幾千元，但是防護(hù)不合格的補(bǔ)救措施花費(fèi)將10倍增加，如果因此因

50、此導(dǎo)致一些治療功能不強(qiáng)制關(guān)閉，損失將是千萬(wàn)元。 安全連鎖失效所致事故照射上世紀(jì)八十年代在國(guó)內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生一起安全連鎖失效，致大規(guī)模病人長(zhǎng)時(shí)間受照的重大放射治療事故；在上海由于鈷-60源未安全回到貯源位，同時(shí)安全連鎖裝置失效，致多名放射治療醫(yī)師死傷的重大事故。這些都提醒大家不要為圖一時(shí)的方便，擅自拆除安全連鎖裝置。一旦出問(wèn)題就是人命關(guān)天的大事。 除了以上提及的四點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題外，下面還會(huì)談?wù)勌貏e針對(duì)妊娠的醫(yī)師和其他工作人員的放射防護(hù)對(duì)策。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）第84號(hào)出版物就此有明確指引： 對(duì)未孕婦女職業(yè)照射管理的基礎(chǔ)與對(duì)男人的相同。但是，如果一個(gè)婦女懷孕或者可能已懷孕，就須要考慮附加一些管理以

51、保護(hù)未出生的小兒。因此，就有了推薦的胎兒劑量限值。有許多方法可以達(dá)到遵守這種限制。 詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參看本單元相關(guān)的文字版教材資料。 孕婦的放射防護(hù)首先要知道安全的度在哪里？這就要了解胎兒的劑量限值。放射工作人員一旦已經(jīng)宣稱(chēng)懷孕并通知了用人單位，用人單位就應(yīng)當(dāng)考慮加上對(duì)胎兒的防護(hù)。在宣稱(chēng)懷孕以后，這名懷孕工作人員的工作條件應(yīng)當(dāng)做到在剩下的妊娠時(shí)間，孕體內(nèi)的劑量不會(huì)超過(guò)約1mGy。 放射工作單位對(duì)孕婦的保護(hù)措施主要有以下3種， 1. 是確認(rèn)現(xiàn)有的工作環(huán)境是安全的，不改變已指定的工作職責(zé)； 2. 是改換到射線(xiàn)照射可能較少的另一地方； 3. 是改做基本上沒(méi)有射線(xiàn)照射的工作。 必須指出的是：不敢是何種選擇，

52、沒(méi)有一個(gè)萬(wàn)全的方案能百分之一百保證孕婦所其從事的放射工作不會(huì)導(dǎo)致胎兒受到照射，但單位與每個(gè)人均有義務(wù)確保胎兒不會(huì)受到不必要照射，或過(guò)量照射。放射治療的患者防護(hù)現(xiàn)在我們要討論一下：放射治療的患者防護(hù)。在2000年之前，患者防護(hù)一直受到忽略，從未在放射防護(hù)中明確提及的，只有“適當(dāng)加強(qiáng)患者防護(hù)“之類(lèi)模糊的說(shuō)法。但是，現(xiàn)在患者防護(hù)已經(jīng)提到與放射工作人員防護(hù)同等層次了。 讓我們先簡(jiǎn)介一下放射治療患者防護(hù)的原則。第一，國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）建議：在保證治療質(zhì)量的前提之下，需盡量減少不必要照射。但我國(guó)放射防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于放射治療的劑量的約束，只側(cè)重于治療質(zhì)量，但未強(qiáng)調(diào)減少不必要的照射。我們?cè)趯?shí)際工

53、作中應(yīng)予以注意。 第二，是患者防護(hù)最優(yōu)化的基本目標(biāo)：患者的最大利益有兩方面，分別是：(±降低患者所受劑量) + (±確保治療性照射中的治療效果) 。我國(guó)放射防護(hù)長(zhǎng)期以來(lái)偏重工作人員的防護(hù)，而忽視患者防護(hù) 針對(duì)放射治療患者的防護(hù)，最重要的是劑量約束問(wèn)題。由于IMRT等適形治療技術(shù)的廣泛開(kāi)展，出現(xiàn)一些新的放射防護(hù)問(wèn)題，就如：?jiǎn)未沃委熆倓┝棵黠@增加、正常組織總體劑量可能增加、泄漏劑量增加（頭部照射時(shí)全身劑量可達(dá)30cGy）、相應(yīng)的劑量驗(yàn)證卻十分困難、腫瘤邊緣容易復(fù)發(fā)。 因此，不管怎么樣，在不影響醫(yī)療實(shí)踐的前提下，我們必須對(duì)患者的治療劑量進(jìn)行合理的約束，以保證治療的正當(dāng)性。但是，這

54、是一個(gè)最難把握的度：一方面我們要盡可能完全殺滅腫瘤組織，防止復(fù)發(fā)；另一面又要盡可能保護(hù)正常組織，避免受到不必要的照射，尤其對(duì)重要射線(xiàn)敏感器官，過(guò)量或不必要的照射均應(yīng)禁止。 在這里我要強(qiáng)調(diào)一下，接受放射治療的患者在接受放射治療前后的知情權(quán)也應(yīng)該受到保障。對(duì)于兒童、育齡婦女、青壯年等特殊群體，必須對(duì)放射治療的不同副作用、遠(yuǎn)后效應(yīng)及致畸性等作出明確解釋?zhuān)蛊涿鞔_放射治療的效益與風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)醫(yī)師應(yīng)慎重決策是否有安排病人接受放射治療的足夠理由。放射治療的必要性決定了放射治療的正當(dāng)性，如何不必要的治療醫(yī)師都要承擔(dān)法律責(zé)任。 我們都知道放射線(xiàn)可能對(duì)懷孕婦女及其胎兒造成嚴(yán)重的影響。懷孕婦女如果因意外原因受照，如

55、何判斷是否應(yīng)終止妊娠？國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）第84號(hào)出版物指出：“終止妊娠須個(gè)別決定，它受許多因素的影響。100 mGy以下的胎兒劑量不應(yīng)視為終止妊娠的理由。在此水平以上的胎兒劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況作出決定并告知本人?！痹?003年省內(nèi)一起放射源照射事故中，我接診了其中的一位孕婦，當(dāng)時(shí)她懷孕4月，由于擔(dān)心胎兒的健康，患者要求抽取羊水檢查，其生物學(xué)受照劑量約為0.35Gy（300 mGy），胎兒出生后10年追蹤均未見(jiàn)異常。 可見(jiàn)是否終止妊娠不能單純以某一明確限值作為標(biāo)準(zhǔn)，不管是對(duì)放射工作人員還是接受射線(xiàn)照射的病人，涉及一個(gè)生命的取舍，大家應(yīng)慎重對(duì)待。 現(xiàn)時(shí)，放射治療的患者防護(hù)主要通過(guò)以下

56、多種設(shè)備提供保障 。一、合格的透過(guò)率裝置，鎢門(mén)、多頁(yè)光柵、鉛擋等二、脊柱、腦干、生殖器官等的外加保護(hù)設(shè)備或裝置三、外加水模等提高腫瘤中心劑量的裝置四、劑量實(shí)時(shí)驗(yàn)證裝置，可發(fā)現(xiàn)患者治療過(guò)程中的問(wèn)題，及時(shí)糾正最后，還有防碰，防壓傷裝置，避免治療過(guò)程的意外事故。既然已經(jīng)有多種設(shè)備來(lái)進(jìn)行患者防護(hù)，為何放療事故或損傷還時(shí)有發(fā)生？這主要是由于缺乏責(zé)任心以及專(zhuān)業(yè)水平低兩大因素。具體的問(wèn)題是未有正確使用上述的附護(hù)設(shè)備。這包括：· 使用不合格或失效的透過(guò)率裝置，鎢門(mén)、多頁(yè)光柵、鉛擋等； · 未對(duì)脊柱、腦干、生殖器官等作出正確的外加保護(hù)；高能射線(xiàn)下對(duì)敏感組織使用金屬防護(hù)所致中子照射等 

57、3; 醫(yī)技師嫌麻煩沒(méi)有通過(guò)外加水模等技術(shù)手段使最大劑量點(diǎn)盡可能接近腫瘤中心，從而減少正常組織的受照劑量； · 由于經(jīng)濟(jì)原因等未使用劑量實(shí)時(shí)驗(yàn)證裝置進(jìn)行患者治療過(guò)程中實(shí)時(shí)劑量監(jiān)控，及時(shí)糾正治療錯(cuò)誤； · 防碰，防壓傷裝置失效，患者可能在治療過(guò)程中出現(xiàn)意外事故。在鈷-60治療中這種事故屢見(jiàn)不鮮，部分型號(hào)的直線(xiàn)加速器防碰裝置失效導(dǎo)致病人擠壓傷、碰撞傷的也不在少數(shù)，伽瑪?shù)吨委煏r(shí)致人骨折，讓人不可思議，但是他就偏偏發(fā)生了。 常見(jiàn)的不正確放射治療患者防護(hù)： · 不當(dāng)使用鉛擋：在中高能X射線(xiàn)治療中，使用金屬質(zhì)地的器官防護(hù)裝置，作成患者中子吸收劑量的增加，在我們的實(shí)驗(yàn)研究中，可造

58、成1520%的中子劑量增加； · 錯(cuò)誤厚度的患者表面劑量建成材料，導(dǎo)致不當(dāng)?shù)闹委熥畲髣┝奎c(diǎn)。案例分析：在現(xiàn)實(shí)工作中，一個(gè)醫(yī)院新建一個(gè)放療中心，開(kāi)業(yè)后病人療效較差，皮膚反應(yīng)較大而且重，工作人員上崗后即出現(xiàn)頭暈、乏力、脫發(fā)、失眠等不適，體檢發(fā)現(xiàn)染色體檢查異常，出現(xiàn)雙著絲點(diǎn)分裂等放射性特異性改變，同時(shí)白細(xì)胞較上崗前略有降低。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)房?jī)?nèi)天花板、墻壁均使用了大量金屬材料，房間內(nèi)更放置大量的金屬架子，實(shí)際檢測(cè)中子劑量比其他醫(yī)院的同類(lèi)機(jī)房高200%，且感生射線(xiàn)2小時(shí)衰減僅50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于同類(lèi)機(jī)房10-15min衰減90%的水平，出線(xiàn)情況下，患者治療平面非有用射線(xiàn)中子及X水平均明顯增高！

59、在我們的建議及要求下，拆除機(jī)房?jī)?nèi)金屬物后各項(xiàng)水平均恢復(fù)正常，工作人員的不適狀況改善，病人皮膚反應(yīng)減輕，療效未見(jiàn)明顯改善，提示仍有其他問(wèn)題需要改善。 1、 請(qǐng)談?wù)劜∪思肮ぷ魅藛T出現(xiàn)不適的原因。答：出現(xiàn)射線(xiàn)照射后的放射反應(yīng)及雙著絲點(diǎn)分裂等放射性特異性改變和血象改變，重點(diǎn)考慮中子及感生射線(xiàn)的損害。大量的金屬材料是產(chǎn)生此損害的重要原因。 2、 最后工作人員的不適已經(jīng)改善，為何病人的療效未見(jiàn)改善？想想解決辦法？答：拆除金屬材料后，機(jī)房?jī)?nèi)的感生射線(xiàn)明顯減少，對(duì)工作人員的照射因素已經(jīng)減少、去除，所以不適改善；病人療效未見(jiàn)改善，應(yīng)考慮機(jī)器本身是否存在放射治療時(shí)的高漏射線(xiàn)水平、金屬床面等因素。 解決辦法只有一個(gè)，找到產(chǎn)生的原因，逐一排除。應(yīng)該考慮影響因素眾多，逐一排除。填充題：GB 18871電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定： 有效劑量：職業(yè)工作者有效劑