血液透析相關(guān)性低血壓臨床診斷治療路徑

1、血液透析相關(guān)性低血壓臨床診斷治療路徑一、定義血液透析相關(guān)性低血壓是血液透析最常見(jiàn)急性并發(fā)癥之一，指血液透析時(shí)，病人血壓較透析前明顯下降，平均動(dòng) 脈壓較透析前降低超過(guò) 30mmHg，或者收縮壓降至90mmHg 以下，伴或不伴低血壓的癥狀。二、血液透析相關(guān)性低血壓的診斷依據(jù)（一）診斷要點(diǎn)血液透析相關(guān)性低血壓的診斷依據(jù)：出現(xiàn)于血液透析過(guò)程或者血液透析結(jié)束后不久。血壓明顯下降。伴或不伴低 血壓的癥狀和體征。（二）臨床類型1. 無(wú)癥狀性血液透析相關(guān)性低血壓血液透析過(guò)程血壓明顯下降，達(dá)到血液透析相關(guān)性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但沒(méi)有惡心、嘔吐、心率增快、出汗、便意等低血壓癥狀和體征。2. 癥狀性血液透析相關(guān)性低血

2、壓血液透析中血壓明顯下降，伴低血壓的癥狀和體征。三、鑒別診斷1腦血管意外：腦出血、腦梗塞。2血液透析首次使用綜合征。3. 心律失常。4低血糖。5. 低鈣血癥四、一般檢查（一）常規(guī)必查項(xiàng)目血液透析相關(guān)性低血壓通過(guò)血壓監(jiān)測(cè)即可明確診斷。（二）選查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查主要幫助尋找血液透析相關(guān)性低血壓的可能原因。1. 血?dú)夥治?. 心肌酶譜3. 血常規(guī)全套組合4. 基礎(chǔ)代謝生化組合I及II五、輔助檢查根據(jù)病情，可選擇心電圖、超聲心動(dòng)圖、顱腦CT或MRI六、治療（一）治療原則血液透析過(guò)程密切監(jiān)測(cè)血壓，盡早發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀者密切觀察 病情變化，減慢或暫停超濾脫水，嚴(yán)重者應(yīng)馬上停止血液透 析，同時(shí)給予抗休克治療。（二

3、）血液透析透析相關(guān)性低血壓的預(yù)防1. 確定合理的干體重2限制水鈉的攝入。3. 調(diào)整血液透析方案：高鈉透析、低溫透析、碳酸氫鹽透析，或采用血液濾過(guò)4. 透析過(guò)程避免進(jìn)食。5血液透析過(guò)程補(bǔ)充膠體溶液。6. 使用血管活性藥物，口服鹽酸米多君2.55mg/次。8尋找血液透析相性低血壓的原因及誘因，并積極去除 之，糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。9.轉(zhuǎn)為腹膜透析。(三) 治療方案1. 無(wú)癥狀血液透析相關(guān)性低血壓的處理。(1) 調(diào)整血液透析治療參數(shù)減慢超濾脫水速度，或暫時(shí)停止超濾脫水；調(diào)高透析液鈉濃度，或使用透析機(jī)的鈉按鈕； 調(diào)低透析液溫度。(2) 補(bǔ)充血容量給予靜脈滴注生理鹽水 100250ml，效果不佳時(shí)可予高

4、滲溶液。(3) 口服血管活性藥物，口服鹽酸米多君2.55mg。密切觀察患者血壓、心率、神志的變化，以及惡心、 嘔吐、出汗等癥狀。(5)其他處理 吸氧、取平臥體位等。3.癥狀性血液透析相關(guān)性低血壓的處理(1) 立即停止超濾脫水。(2) 補(bǔ)充血容量常用的方案有：快速靜脈輸入生理鹽水。50%葡萄糖50250ml，快速滴入。5%碳酸氫鈉50150ml，快速滴入。3%氯化鈉50ml。輸入膠體液。20% 白蛋白、低分子右旋糖酐 100500ml。(3) 血管活性藥物 血壓不升、意識(shí)障礙者應(yīng)及時(shí)靜脈給 予收縮血管的藥物。阿拉明 510mg, iv,或多巴胺、腎上腺 素、去甲腎上腺素靜脈滴注。(4) 其他處理

5、吸氧、取頭低腳高、平臥體位，對(duì)癥處理抽搐，防止窒息等。(5) 密切觀察患者血壓、心率、神志的變化，以及惡心、 嘔吐、出汗等癥狀。(6) 結(jié)束血液透析治療下列情況應(yīng)結(jié)束血液透析治療：病人出現(xiàn)癲癇樣抽搐發(fā)作、大便失禁、意識(shí)障礙。經(jīng)上 述處理后，血壓不升、癥狀緩解不明顯。第四節(jié)血液透析相關(guān)性肌肉痙攣一、定義血液透析相關(guān)性肌肉痙攣指的是病人在血液透析過(guò)程 出現(xiàn)突發(fā)的局部強(qiáng)直性肌肉收縮，表現(xiàn)為腓腸肌、足部肌肉、腹壁肌肉痛性痙攣，偶見(jiàn)于上肢和背部肌肉。二、診斷依據(jù)血液透析相關(guān)性肌肉痙攣的診斷依據(jù)：常常發(fā)生于血 液透析后半期或透析結(jié)束不久。肌肉呈痙攣性疼痛，常見(jiàn) 于腓腸肌、足部肌肉、雙手指。體格檢查：肌肉痙

6、攣性收 縮。不伴血壓下降、意識(shí)障礙，不伴偏癱、偏身感覺(jué)缺失、 失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征。三、鑒別診斷1癲癇。2. 低鈉血癥。3低血糖。4. 低鈣血癥。5. 心律失常。四、一般檢查（一）常規(guī)必查項(xiàng)目根據(jù)癥狀體征，血液透析相關(guān)性肌肉痙攣多數(shù)能明確診斷。（二）選查項(xiàng)目1. 血?dú)夥治?. 心肌酶譜3. 血常規(guī)全套組合4. 基礎(chǔ)代謝生化組合I及II五、輔助檢查根據(jù)病情，可選擇心電圖、腦電圖、顱腦CT或MRI。六、治療（一）治療原則盡早明確診斷，癥狀輕者密切觀察病情變化，減慢或暫停超 濾脫水，嚴(yán)重者應(yīng)馬上停止血液透析，同時(shí)給予補(bǔ)充血容量治療。（二）血液透析相關(guān)性肌肉痙攣的預(yù)防1. 確定合理的干體重。2. 調(diào)整血液透析參數(shù)可采序貫透析、可調(diào)鈉透析。3. 補(bǔ)充左卡尼丁每次血液透析給予左卡尼丁12g。4透析過(guò)程輸入膠體液。5. 透析過(guò)程中進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)，當(dāng)血容量下降過(guò)多時(shí)應(yīng) 終止超濾脫水。（三）血液透析相關(guān)性肌肉痙攣的處理1調(diào)整血液透析治療參數(shù)減慢血液透析超濾脫水，或者暫停超濾脫水；將透析液鈉濃度提高至145155mmol/L ,持續(xù)1060分鐘。2. 氧氣吸入。3. 補(bǔ)充血容量 參見(jiàn)血液透析相關(guān)性低血壓。4. 低鈣血癥 10%葡萄糖酸鈣10ml、5%氯化鈣510ml , 緩慢靜脈注射。5肢體治療 輕揉，牽拉受累肌群；將患側(cè)足尖部向其 頭側(cè)方向適度下壓。