主動脈夾層外科治療與圍術(shù)期血壓管理

1、 主動脈夾層圍術(shù)期血壓管理Perioperative Blood Pressure Management for Aortic Dissection第二軍醫(yī)大學第二臨床醫(yī)學院第二軍醫(yī)大學第二臨床醫(yī)學院長征醫(yī)院胸心外科 洪 江明德至善 博學至臻 求技至精 育人至誠明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科What is Aortic Dissection ？u各種原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜撕裂，血液進入主動脈壁，分開其中層形成夾層血腫（dissecting hematoma）u既往稱為主動脈夾層動脈瘤（ dissecting aneurysm ） u發(fā)病率10-29/10萬u未及時治療者4

2、8小時死亡率高達80%明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Pathologic ClassificationDeBakey 分型：分型：u型：病變起于升主動脈，經(jīng)主動脈弓擴展至降主動脈，此型最多見；u型：局限于升主動脈，多見于馬凡氏綜合征患者；u型：從降主動脈開始向遠端擴展，也可向近端擴展至主動脈弓及升主動脈。明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Pathologic ClassificationStanford 分型分型u型：近端夾層累及升主動脈或擴展到降主動脈，或遠端夾層逆向擴展累及主動脈弓和升主動脈者，內(nèi)膜破口多在升主動脈近端，故又稱為近端型；u型：

3、夾層開口于左鎖骨下動脈開口以下且僅向遠端降主動脈擴展者。明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Pathologic Classification明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科A型夾層改良分型uA1型（竇部正常型）l竇管交界及近端正常，無主動脈瓣關(guān)閉不全竇管交界及近端正常，無主動脈瓣關(guān)閉不全uA2型（根部輕度受累型）l主動脈竇部直徑小于主動脈竇部直徑小于3.5cm，夾層累及右冠狀動脈導致其開口處，夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫 ；有；有1個或個或2個主動脈瓣交界撕脫導致個主動脈瓣交界撕脫導致輕輕中度主動脈瓣關(guān)

4、閉不全中度主動脈瓣關(guān)閉不全uA3型（根部重度受累型）l竇部直徑大于竇部直徑大于5cm，或直徑，或直徑3.55cm但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，有嚴但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，有嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全重主動脈瓣關(guān)閉不全明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科uC 型Complex Type（符合下列任意一項者） l 內(nèi)膜破口在弓部或其遠端內(nèi)膜破口在弓部或其遠端 夾層逆行剝離夾層逆行剝離l 弓部或其遠端有動脈瘤形成弓部或其遠端有動脈瘤形成l 頭臂動脈有夾層剝離頭臂動脈有夾層剝離l 病因為馬凡綜合征病因為馬凡綜合征uS 型Simple Typel 內(nèi)膜破口在升主動脈，不合并以上情況內(nèi)膜破口在升主動脈，不

5、合并以上情況根據(jù)弓部病變情況分型明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Clinical Manifestationu疼痛：見于90的夾層患者l突發(fā)：一開始即達高峰；l劇烈：煩躁不安，常規(guī)劑量的嗎啡等鎮(zhèn)痛劑不能完全緩解疼痛；l持續(xù)：可持續(xù)數(shù)天；l移動：常從前胸近胸骨處開始，隨著夾層的擴展疼痛部位發(fā)生移動；l伴隨癥狀：惡心、嘔吐、冷汗。明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Clinical Manifestationu休克及血壓變化：l約1/3患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細速等休克的臨床表現(xiàn)，但血壓并無明顯降低；l約1/5近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有

6、關(guān)；l夾層累及頭臂動脈可引起假性低血壓；l夾層累及腎動脈可使舒張壓顯著增高（可達130mmHg以上。明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Clinical Manifestationu其他系統(tǒng)癥狀：l心血管系統(tǒng)：主動脈關(guān)閉不全、AMI、心包填塞、夾層破入右房引起連續(xù)性雜音、上腔靜脈綜合征；l神經(jīng)系統(tǒng)：暈厥；腦部或脊髓動脈受累或壓迫血管神經(jīng)引起局部癥狀（腦血管意外、失明、聲音嘶啞、Horner綜合征等）；l呼吸系統(tǒng)：胸腔積血、胸痛、呼吸困難、咳嗽、休克；l消化系統(tǒng)：相應臟器壞死、腹痛、便血；壓迫食管引起吞咽困難；破入食管出現(xiàn)嘔血；l泌尿系統(tǒng)：腰痛、血尿、嚴重高血壓、急性腎衰等。

7、明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Diagnosisu突發(fā)劇烈持續(xù)撕裂樣胸痛，并向背部放射u同時具備下述一種或幾種表現(xiàn)l突發(fā)主動脈關(guān)閉不全表現(xiàn)；突發(fā)主動脈關(guān)閉不全表現(xiàn)；l突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙或急腹癥并有血管阻塞表現(xiàn)；突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙或急腹癥并有血管阻塞表現(xiàn)；l主動脈及其大分支突然出現(xiàn)血管雜音，外周動脈主動脈及其大分支突然出現(xiàn)血管雜音，外周動脈搏動不對稱、減弱或消失。搏動不對稱、減弱或消失。明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Diagnosisu胸片l主動脈陰影進行性增寬；主動脈陰影進行性增寬；u心臟彩超l主動脈壁分裂成兩層，主動脈增寬，或見漂動的主動脈壁分

8、裂成兩層，主動脈增寬，或見漂動的撕裂內(nèi)膜；撕裂內(nèi)膜；u CT或MRI造影l(fā)真假腔；真假腔；u 主動脈造影l(fā)顯示破口和真假腔。顯示破口和真假腔。明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Diagnosis明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Diagnosis明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Diagnosis明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Diagnosis明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科Medical Managementu 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜l嗎啡、杜冷丁、止痛泵等嗎啡、杜冷丁、止痛泵等u 降壓！

9、l盡快降至可耐受低限盡快降至可耐受低限l理想目標血壓：理想目標血壓：110/70mmHgl-受體阻滯劑受體阻滯劑 + 血管擴張劑血管擴張劑u 降低心率及心肌收縮力l-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科高血壓與主動脈夾層關(guān)系高血壓與主動脈夾層關(guān)系u 是主動脈夾層重要病因之一u 主動脈夾層75%合并高血壓u 血壓增高時主動脈中層受力最大u 高血壓室內(nèi)壓變化率（dp/dtmax）越大，夾層越易發(fā)生和進展明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科降壓原則降壓原則u 保證臟器灌注u 迅速降低血壓、心率l 10min內(nèi)

10、降至內(nèi)降至BP140/90mmHg，心率，心率10g/L）明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科u 呼吸道管理呼吸道管理l呼吸機輔助呼吸機輔助l預防肺部感染預防肺部感染u 胃腸道管理胃腸道管理l 留置胃管留置胃管l 適量飲水，刺激腸功能恢復適量飲水，刺激腸功能恢復l觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍觀察腸鳴音、腹壁張力、腹圍l及早發(fā)現(xiàn)腹腔臟器缺血和應急性潰瘍及早發(fā)現(xiàn)腹腔臟器缺血和應急性潰瘍圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科u 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理l出血出血保持引流通暢保持引流通暢適當使用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、新

11、鮮血漿等適當使用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、新鮮血漿等如有活動性出血，應緊急開胸止血如有活動性出血，應緊急開胸止血l腦部并發(fā)癥腦部并發(fā)癥瞳孔、意識、肢體活動、肌力及病理征瞳孔、意識、肢體活動、肌力及病理征l腎功能：腎功能：防止血容量不足引起的少尿、無尿防止血容量不足引起的少尿、無尿觀察尿量、顏色，如有血紅蛋白尿，應堿化尿液觀察尿量、顏色，如有血紅蛋白尿，應堿化尿液查查BUN、Cr，必要時透析，必要時透析圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科u 心功能不全心功能不全u 外周阻力降低外周阻力降低u 血容量不足血容量不足術(shù)后血壓特點術(shù)后血壓特點u 應激應激u 基礎高血壓基礎高血壓 u 血管活性藥物血管活性藥物高血壓高血壓灌注不足低血壓低血壓切口滲血影響心功能明德至善 博學至臻 育人至誠第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院胸心外科降壓原則降壓原則u 靜脈用藥為主u 隨時調(diào)整劑量u 維持血壓平穩(wěn)u 保證重要臟器灌注u 藥物選擇基本同術(shù)前降壓