成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀ppt課件

1、12016SCCM/ASPEN2016SCCM/ASPEN成人重癥患者成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南解讀營(yíng)養(yǎng)指南解讀2 3 問題問題1 1：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能 從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益？從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益？推薦意見：推薦意見：建議對(duì)入住ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（如NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者最可能使其從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益（新增）“Risk”： NRS-20023“high Risk”： NRS-20025or NUTRIC評(píng)分5分 456SOFA評(píng)分評(píng)分7營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況正常、疾病較輕

2、（例如NRS-20023或NUTRIC評(píng)分5）的患者：即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周不需要特別給予營(yíng)養(yǎng)治療。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS-20025或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分 5）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者：1.只要能耐受，應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。2.為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應(yīng)努力爭(zhēng)取于48-72小時(shí)提供80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)。8問題問題2 2：是否有其他工具或指標(biāo)評(píng)估危重患者：是否有其他工具或指標(biāo)評(píng)估危重患者 的營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng) ？ 推薦意見：推薦意見：建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括對(duì)患者基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指

3、標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒有得到驗(yàn)證。9問題問題3 3：除能量提供外，是否需要單獨(dú)監(jiān)測(cè)蛋白：除能量提供外，是否需要單獨(dú)監(jiān)測(cè)蛋白 質(zhì)攝入量？質(zhì)攝入量？ 推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議連續(xù)評(píng)估蛋白質(zhì)供給的充分性。10問題問題4 4：評(píng)估成年重癥病人能量需求的最佳方法：評(píng)估成年重癥病人能量需求的最佳方法 是什么？是什么？ 推薦意見：推薦意見：在可實(shí)施且不存在影響測(cè)量精確性的可變因素時(shí)，建議盡量使用間接測(cè)熱法確定所需能量。（證據(jù)質(zhì)量：非常低，新增）根據(jù)專家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定間接熱需，建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來(lái)估計(jì)熱量需求。1

4、1B、ENEN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)問題問題1 1：與不給予或延遲給予與不給予或延遲給予ENEN相比，早期相比，早期ENEN有何益處？有何益處？推薦意見：推薦意見：不能進(jìn)食的重癥患者在2448小時(shí)內(nèi)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。問題問題2 2：使用：使用ENEN或或PNPN對(duì)預(yù)后的影響有何不同？對(duì)預(yù)后的影響有何不同？推薦意見：推薦意見：對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。12問題問題3 3：開始：開始ENEN前是否需要有腸道蠕動(dòng)的證據(jù)（腸鳴音，排氣）？前是否需要有腸道蠕動(dòng)的證據(jù)（腸鳴音，排氣）？推薦意見：推薦意見：對(duì)于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動(dòng)EN時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能

5、進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動(dòng)的體征（腸鳴音和排氣排便）B、ENEN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)13B、ENEN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)問題問題4 4：重癥患者：重癥患者ENEN輸注的最佳部位是什么？輸注部位如何影響患者預(yù)后？輸注的最佳部位是什么？輸注部位如何影響患者預(yù)后？推薦意見：推薦意見：對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營(yíng)養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。14B、ENEN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)問題問題5 5：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)ENEN是否安全？是否安全？推薦意見：推薦意見：建議在血流動(dòng)力學(xué)不

6、穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫停EN，直到患者接收了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于正在撤除升壓藥物的患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。15C C、熱卡、熱卡/ /蛋白需要量蛋白需要量問題問題1 1：哪些患者?。耗男┗颊咦CUICU的第一周內(nèi)無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持治療？的第一周內(nèi)無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持治療？推薦意見：推薦意見：建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴(yán)重程度輕（如NRS-20023 or NUTRIC評(píng)分5），不能維持經(jīng)口進(jìn)食的患者，在入住ICU7天以內(nèi)不需要特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。16C C、熱卡、熱卡/ /蛋白需要量蛋白需要量問題問題2 2：哪些：哪些ICUICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)

7、喂養(yǎng)？患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)喂養(yǎng)？推薦意見：推薦意見：對(duì)于ARDS/ALI以及預(yù)計(jì)MV時(shí)間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)閮烧咴谌朐阂恢軆?nèi)對(duì)患者結(jié)局的影響是相同的。（證據(jù)質(zhì)量：高）（新增）17C C、熱卡、熱卡/ /蛋白需要量蛋白需要量問題問題3 3：哪些：哪些ICUICU患者住院第一周需要足量患者住院第一周需要足量ENEN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)量？長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)量？推薦意見：推薦意見：建議高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（NRS20025分或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分=5分）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在2

8、4-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時(shí)應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到預(yù)計(jì)的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。18C C、熱卡、熱卡/ /蛋白需要量蛋白需要量問題問題4 4：蛋白質(zhì)供給量對(duì)臨床結(jié)局有何不同影響？：蛋白質(zhì)供給量對(duì)臨床結(jié)局有何不同影響？推薦意見：推薦意見：建議提供足夠的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2-2.0/Kg（實(shí)際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求量可能更高。（證據(jù)質(zhì)量：非常低）19蛋白需要量蛋白需要量推薦意見：推薦意見：急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量蛋白質(zhì)（1.2-2g/kg，實(shí)際

9、體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）。推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達(dá)2.5g/kg/day。20蛋白需要量蛋白需要量推薦意見：推薦意見：建議開放性腹部損傷的患者因?yàn)闈B出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。根據(jù)專家共識(shí)，建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day根據(jù)專家共識(shí)，建議膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2g/kg/day。21滋養(yǎng)型喂養(yǎng)與全量喂養(yǎng)推薦意見：推薦意見：對(duì)于ARDS/ALI以及預(yù)計(jì)MV時(shí)間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)專家共識(shí)，建議在膿毒癥開始階段提供滋養(yǎng)

10、型喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天不超過500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。22問題問題1 1：如何監(jiān)測(cè)成年危重癥患者：如何監(jiān)測(cè)成年危重癥患者ENEN耐受性？耐受性？推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議每天監(jiān)測(cè)EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。D D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估23D D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估問題問題2 2：GRVGRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受是否應(yīng)當(dāng)作為接受ENEN的的ICUICU患

11、者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)？患者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)？推薦意見：推薦意見：不必常規(guī)監(jiān)測(cè)接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監(jiān)測(cè)胃殘留量的單位，如果GRV500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。24D D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估問題問題3 3：成人：成人ICUICU是否需要制定是否需要制定ENEN喂養(yǎng)方案？喂養(yǎng)方案？推薦意見：推薦意見：推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營(yíng)養(yǎng)用量根據(jù)專家共識(shí)：建議考慮采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度）或多重策略計(jì)劃（促動(dòng)力藥、幽門后喂養(yǎng)等）25D D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估問題問題4

12、4：對(duì)于接收：對(duì)于接收ENEN的危重病患者，如何評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)？哪些措施可減少吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)？的危重病患者，如何評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)？哪些措施可減少吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)？推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，使用幽門后營(yíng)養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng)根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條件允許時(shí)對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用促胃腸動(dòng)力藥（胃復(fù)安或紅霉素）。（證據(jù)質(zhì)量低）建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受EN且有氣管插管

13、的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。26D D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估問題問題5 5：在：在ICUICU中，替代指標(biāo)能否判斷是否發(fā)生誤吸？中，替代指標(biāo)能否判斷是否發(fā)生誤吸？推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議既不要使用藍(lán)色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流誤吸的標(biāo)記。根據(jù)專家共識(shí)，建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標(biāo)志。27D D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估問題問題6 6：如何評(píng)估：如何評(píng)估ICUICU患者患者ENEN相關(guān)性腹瀉相關(guān)性腹瀉？推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家

14、共識(shí)，建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動(dòng)中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時(shí)查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委煛?8E、選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分問題問題1 1：危重癥患者的早期：危重癥患者的早期ENEN應(yīng)使用哪種配方？應(yīng)使用哪種配方？推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，建議ICU患者開始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方29E、選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分問題問題2 2：免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能否影響：免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能否影響ICUIC

15、U危重病患者的臨床結(jié)局？危重病患者的臨床結(jié)局？推薦意見：推薦意見：建議免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科ICU中不應(yīng)該常規(guī)使用。對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方（證據(jù)質(zhì)量很低）30E、選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分問題問題3 3：ALIALI或或ARDSARDS患者是否需要使用含魚油、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方？患者是否需要使用含魚油、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方？推薦意見：推薦意見：目前還不能做出任何推薦關(guān)于在ARDS以及嚴(yán)重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）

16、以及抗氧化制劑（證據(jù)質(zhì)量低至很低）。31E、選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分問題問題4 4：成年危重病患者應(yīng)用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的指征是什么？：成年危重病患者應(yīng)用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的指征是什么？推薦意見：推薦意見：建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)質(zhì)量低）根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考

17、慮使用短肽制劑。32EN配方：短肽建議對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。對(duì)于中重度急性胰腺炎，應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT的制劑，或者幾乎無(wú)脂肪的制劑。對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素33EN配方：膳食纖維建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)質(zhì)量低）建議對(duì)于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。建議在所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加

18、發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補(bǔ)充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素34EN配方：高脂配方建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)配方不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用（證據(jù)質(zhì)量很低）。35EN配方：免疫調(diào)節(jié)配方免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科ICU中不應(yīng)該常規(guī)使用。有關(guān)在ARDS以及嚴(yán)重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，目前

19、臨床資料相互矛盾，因此不做任何推薦。危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不應(yīng)常規(guī)添加谷氨酰胺。重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。36添加免疫調(diào)節(jié)劑/益生菌建議對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調(diào)節(jié)配方根據(jù)專家共識(shí)，建議顱腦創(chuàng)傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方同時(shí)補(bǔ)充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。建議外科ICU術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方（包括精氨酸以及魚油）37F、輔助治療問題問題1 1：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ICUICU患者是否均需在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方基礎(chǔ)上添加纖維素？合并患者是否均需在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方基礎(chǔ)上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是

20、否應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)配方基礎(chǔ)上添加纖維素作為輔助治療？腹瀉的重癥患者，是否應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)配方基礎(chǔ)上添加纖維素作為輔助治療？推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。我們建議如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補(bǔ)充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。38F、輔助治療問題問題2 2：益生菌是否有益于重癥患者？是否會(huì)對(duì)危重患者造成傷害？：益生菌是否有益于重癥患者？是否會(huì)對(duì)危重患者造成傷害？推薦意見：推薦意見：盡管在綜合ICU中使用被研究過的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在

21、已經(jīng)證實(shí)益生菌安全同時(shí)可以獲益的一些內(nèi)科以及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個(gè)ICU人群中常規(guī)使用益生菌的建議（證據(jù)質(zhì)量低）對(duì)于需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥患者，建議依據(jù)報(bào)道的安全劑量補(bǔ)充抗氧化維生素與微量元素。（證據(jù)質(zhì)量：低）39G、何時(shí)應(yīng)用PN問題問題1 1：低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的成年危重患者，何時(shí)應(yīng)開始：低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的成年危重患者，何時(shí)應(yīng)開始PNPN？推薦意見：推薦意見：對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-20023或者NUTRIC評(píng)分 5），在入ICU7天內(nèi)如果無(wú)法保證自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。40G、何時(shí)應(yīng)用PN問題問題2 2：高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者，何時(shí)開始

22、：高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者，何時(shí)開始PNPN？推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6），或者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，我們建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。41G、何時(shí)應(yīng)用PN問題問題3 3：在低或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者，當(dāng)：在低或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者，當(dāng)ENEN不能滿足目標(biāo)能量或蛋白質(zhì)需求時(shí)，何時(shí)不能滿足目標(biāo)能量或蛋白質(zhì)需求時(shí)，何時(shí)開始開始SPNSPN？推薦意見：推薦意見：無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果7-10d后通過腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足患者60%以上的能量和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。在危重癥患者中，一

23、些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在7-10天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。42H、PN最大獲益的適應(yīng)癥問題問題1 1：危重病患者何時(shí)需要：危重病患者何時(shí)需要PNPN支持？提高有效性的策略是什么？支持？提高有效性的策略是什么？推薦意見：推薦意見：建議通過使用方案以及營(yíng)養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效達(dá)到最大化，同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。43H、PN最大獲益的適應(yīng)癥問題問題2 2：對(duì)于具有：對(duì)于具有PNPN適應(yīng)癥的患者（高風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良），住適應(yīng)癥的患者（高風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良），住ICUICU第一周應(yīng)如何調(diào)整營(yíng)養(yǎng)第一周應(yīng)如何調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給量供給量推薦意見：推薦意見：建議在當(dāng)合適的人群

24、（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者）需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（20kcal/kg/d或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%），同時(shí)供應(yīng)足夠的蛋白質(zhì)（1.2g/kg/d）（證據(jù)質(zhì)量低）。建議在危重癥患者開始使用腸外營(yíng)養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多補(bǔ)充100g/w，分成2次補(bǔ)充（證據(jù)質(zhì)量很低）。44H、PN最大獲益的適應(yīng)癥問題問題3 3：標(biāo)準(zhǔn)商品化的：標(biāo)準(zhǔn)商品化的PNPN（預(yù)混合的（預(yù)混合的PNPN制劑）比配置的制劑）比配置的PNPN混合液更有優(yōu)勢(shì)嗎？混合液更有優(yōu)勢(shì)嗎？推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)商品化的PN制劑（

25、多腔袋）與配置PN液相比，未見任何影響ICU患者臨床結(jié)局的優(yōu)勢(shì)。45H、PN最大獲益的適應(yīng)癥問題問題4 4：成年：成年ICUICU患者預(yù)期的血糖控制目標(biāo)是多少？患者預(yù)期的血糖控制目標(biāo)是多少？推薦意見：推薦意見：薦綜合ICU患者的血糖控制目標(biāo)在：7.8-10mmol/L；特殊患者（心血管術(shù)后，顱腦損傷）可能有超出指南的不同推薦。（質(zhì)量證據(jù)：中）2009年血糖控制目標(biāo)：6.1-8.3mmol/L46H、PN最大獲益的適應(yīng)癥問題問題5 5：成年：成年ICUICU患者腸外支持是否應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺？患者腸外支持是否應(yīng)補(bǔ)充谷氨酰胺？推薦意見：推薦意見：危重患者腸外營(yíng)養(yǎng)期間無(wú)需常規(guī)補(bǔ)充谷氨酰胺。（證據(jù)質(zhì)量：中）47H、PN最大獲益的適應(yīng)癥問題問題6 6：接收：接收PNPN支持的患者向支持的患者向ENEN過渡期間，如過渡期間，如ENEN量逐漸增加，何時(shí)應(yīng)終止量逐漸增加，何時(shí)應(yīng)終止PNPN？推薦意見：推薦意見：根據(jù)專家共識(shí)，隨著EN耐受性逐漸提高，經(jīng)PN途徑供給的能量應(yīng)逐漸減少并于患者EN達(dá)到60%目標(biāo)量時(shí)終止。48 總結(jié)總結(jié)A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估： .營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分.高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治