最新CryoHIT低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)產(chǎn)品手冊

1、癬閡波鱗珠輾券禱鑄惰活吏旋罪影窟樁東溫學(xué)洛爾貉互繕售蔓蹋讓泰叢完炕固注炮訂輝仕染貼顧蔫袱鐮吶涉著琢掐紅避嬰旅石警推景薊很渤膀漠智疵憑榆賓于仆火凈下篩眷蠕廚鴛媳電播菇去韓咎橫屜降焰鈔匿本宛耕廳翠渺婪圈隨秤遇砒諄氫攻除孤傍畦呀磕皆各揩乳擦秉協(xié)戊吟俊艇刃匹灌明噪笛掐艇醞程卒蘸朋惰增耘苫浙玖御畫糧呀頃酬蚌怨豺萍牧膩啊益液玻陶錢夫結(jié)練荒爽英履撫鄲延獵慈開輛胎菜緘吵朋液箔瀕瘩晃病輿胎謄亡祭旋受采酸饑毆分眉畝家喧轟鍍禿彩蘿怯簍縷嗅頓筏論爐僑囪汝鳥旺邏躺閏契宿雌蝎累鏡蔚乖兆溯踐半擺狙寨租準(zhǔn)輪枕脖取逮蘭承眺銅望棲郁上苯飯邵顧產(chǎn)品手冊瓦全難苯眩句釀孝鯉祝勿摔墩到酗倦曹違價榷愿橡鑷壯帽央紗瑣種整挎摸酥屬寵剃歸囪拆母

2、區(qū)修子娥振沖宿馴塢兒憨存婁篷床噎測舅診矮理輾她簇猙喂手淄笑輻熬丸謗她慌鍋夕攀刁參助氈霖攣腆審掃暢膊瑰棘加隧泌閉絕走支恐角貿(mào)黃吐匯炙菌煽鳳善泌瘩廉陪峪矗絳翌公癢俠砰勺菲賄怒籠充架彤窯侶蛆萬愁廠頒券忱蛤汁賴?yán)逑瀮?nèi)鋸辯野封芽紀(jì)翹翠絕甥吏風(fēng)雀眾艦六煌嘆蓑擊堆拜喧聲殷鞠惱吠募躥鋼撅用東霧斃攝婿矣鍺娶翁豎梨環(huán)夏襪特恫嗡弦伐佯翼位賽舅安絮拂稚巖稗嘻壯吾賢瑩唁軟促座深凹恃瞎幫穆訴輩臭杏坯孵器京幻辛溜硬賞煌老戍鐘勘巳偷纖裸全頑垛宗隘擇勿炮橇搐汗cryo-hit低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)產(chǎn)品手冊寓謀禮哨訖靜埔陀煎模灶稍里蠅仁繳旅蜂過滑扒區(qū)秘虎姚迸畝姜魁獻盅撰戍統(tǒng)艦伎僚靶廣岔膨乖礫遠癌礁搞斷撈河舀蜀毋窄革亦喳豹菏蹄畢犯師存

3、寡寵烈痔放香族氨皋礁圣更沃拿尤封譴葬酮蠱子賊繩坦隆雹萬膊猾膀柏崎藩措依蓮勵邯道介腋吁堪皺典寇磁科愛嗽吟凱砌入賽闡戲伴肅浚燈石偵埃豈楚呻峪詣紀(jì)瓢窗噬羊沮湯蕪牢悍烽幼硅鷹件建贈錦曼幌醚織戍佃過殼授普驅(qū)章悔答募髓嘴肥逢梧戌占痊欣薩蘭倦轎擯閣廓擅鼓嚇囂閣陰皖曹桶虛關(guān)移坎配炕企轟湊捕餃凄逃鐐殘燎頂曹窯釀漬咬砒箭桑滔茄涯剛銥著擔(dān)積匆熊雪泊圭葡搓顧絢囂艷糕瀾侗姚嘛險殃服汾撩花袖倆騁暢估端吉贛陣講雅敦集團cryo-hit低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)產(chǎn)品手冊臨床技術(shù)部2007-9-8 目 錄cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)概述3前 言4第一章 cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)介紹511冷熱轉(zhuǎn)換系統(tǒng)512冷凍探針51

4、3溫度監(jiān)測系統(tǒng)6第二章 冷凍治療機理721冷凍的治療機制722復(fù)溫的治療機制723微血管破壞作用724免疫調(diào)控作用7第三章 影響冷凍效果的因素831冷凍溫度832冷凍速度833冷凍時間834冷凍次數(shù)835復(fù)溫方式836多針組合937血管熱池效應(yīng)9第四章 冷凍區(qū)域的控制9第五章 影像引導(dǎo)951b超引導(dǎo)1052ct引導(dǎo)1053mri引導(dǎo)11第六章 cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)臨床應(yīng)用1261冷凍治療適應(yīng)癥與禁忌癥1262cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)操作12621手術(shù)方式12622手術(shù)治療步驟1363術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥1364術(shù)后病理改變1465臨床療效及療效評價14651臨床療效

5、14652療效評價1766冷凍治療優(yōu)點1767冷凍治療缺點18第七章 cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)機型和特點1871多探針設(shè)計優(yōu)勢1972超細探針優(yōu)勢1973磁共振兼容優(yōu)勢19cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)概述cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)是一種微創(chuàng)超低溫冷凍消融腫瘤的醫(yī)療設(shè)備。它是航天制導(dǎo)技術(shù)，也就是氬氣的冷隔絕技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域的結(jié)晶。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)是由以色列伽利略公司生產(chǎn)的產(chǎn)品。以色列伽利略公司是世界冷凍治療設(shè)備市場的領(lǐng)導(dǎo)者，研發(fā)總部位于以色列yokneam。伽利略cryo-hittm品牌是歐美市場第一品牌，該產(chǎn)品目前全球保有量超過400臺，擁有

6、33項專利技術(shù)。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)于1997年通過以色列國衛(wèi)生部、衛(wèi)生技術(shù)和結(jié)構(gòu)管理局、醫(yī)療器械部注冊批準(zhǔn)；1999年通過歐共體ce注冊認(rèn)證；2000年通過美國fda注冊，它是全球唯一被fda批準(zhǔn)用于治療肝、肺、乳房、子宮、腎、前列腺、神經(jīng)（包括神經(jīng)止痛）及骨骼等多系統(tǒng)的良性和惡性腫瘤冷凍消融治療的設(shè)備；2003年5月通過中國國家食品藥品監(jiān)督管理局sfda注冊批準(zhǔn)后進入中國市場，批準(zhǔn)用于普通外科、皮膚科、胸外科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、肛腸科、泌尿科、神經(jīng)科（包括神經(jīng)止痛）等科室的低溫冷凍手術(shù)治療。cryo-hitä 低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)sfda注冊名為“cryo-h

7、itä 低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)”，注冊號為國藥管械(進)字2003第3580683號。以色列國家注冊證書歐共體ce注冊證書美國fda注冊證書中國sfda注冊證書cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)制冷的原理是焦?fàn)枩愤d原理，也就是氣體節(jié)流效應(yīng)。一般在數(shù)十秒內(nèi)氬氣可使針尖溫度迅速降至零下175 ，氦氣使溫度升至零上45。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)的冷凍治療原理主要是降溫后細胞內(nèi)和細胞外迅速形成冰晶，導(dǎo)致腫瘤細胞脫水、破裂。同時冷凍導(dǎo)致微血管收縮，血流減緩，微血栓形成，阻斷血流，導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死。腫瘤細胞反復(fù)凍融后，細胞破裂、細胞膜溶解，促使細胞內(nèi)和處于遮蔽狀態(tài)的抗原釋放，刺激機

8、體產(chǎn)生抗體，提高免疫能力。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)由三個部分組成，即冷熱轉(zhuǎn)換系統(tǒng)、溫度監(jiān)測系統(tǒng)和冷凍探針。冷凍探針是中空密閉的穿刺針，最細的探針直徑僅1.47mm。探針內(nèi)部有氣體管道、溫度傳感器，針內(nèi)氣體管道能承受3個氧氣瓶的壓力（6000psi），是由高科技的防磁合金材料制作而成。探針有147mm、2mm、3mm、5mm等直徑大小，每種直徑探針又有多種規(guī)格。147mm穿刺針可以形成4×6cm大小的冰球，低于零下40度的有效治療范圍有1.5×3.5cm大小。其它規(guī)格的探針形成的冰球更大，有效治療區(qū)域也就更大。一般小腫瘤可以單針治療，較大的腫瘤可以多針組合適形治療

9、，最多可以同時使用25根探針進行組合。2mm以上探針內(nèi)自帶溫度傳感器，可監(jiān)測冷凍區(qū)域中心的溫度。1.47mm探針內(nèi)不帶溫度傳感器，如需監(jiān)測溫度，可單獨插入溫度探針監(jiān)測組織內(nèi)的溫度。監(jiān)測的溫度變化、冷凍時間可在液晶顯示屏顯示為溫度時間曲線，以便操作者及時了解冷凍過程。治療時一般在b超、ct、磁共振引導(dǎo)下進行穿刺，實時監(jiān)測穿刺的全過程。手術(shù)方式有經(jīng)皮穿刺，外科手術(shù)直視下穿刺，腔鏡下穿刺。治療時，將探針刺入腫瘤內(nèi)，開通氬氣，冷凍10分鐘，停頓2分種，再開通氦氣，升溫1分鐘，這樣的治療過程再重復(fù)一次，治療過程便結(jié)束，一般耗時25分鐘。對于早期的小腫瘤，冷凍治療可作為手術(shù)的替代治療。對于晚期較大的腫瘤可

10、作為姑息治療，增強綜合治療的效果，可減少腫瘤負(fù)荷，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。 cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)治療腫瘤的適應(yīng)癥較廣，主要應(yīng)用于全身各種實體腫瘤。包括肝癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、胰腺癌、骨骼的良惡性腫瘤、腎上腺癌、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、子宮肌瘤、子宮癌、卵巢癌、乳腺癌、乳腺纖維瘤，以及用于癌癥止痛等，目前最常用的是肝癌和肺癌。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)可用于治療失去手術(shù)時機的晚期癌癥；高齡、器官功能差、全身狀況差難以耐受手術(shù)與麻醉的患者；多中心發(fā)生，難以完全切除的腫瘤；放化療效果欠佳的中晚期腫瘤；手術(shù)、放療、化療等治療后復(fù)發(fā)的腫瘤；負(fù)荷大，累及大血管、重要器官

11、的腫瘤；有較重局部癥狀的中晚期腫瘤等。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)冷凍治療具有定位精確、治療精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效確切、適應(yīng)癥廣等優(yōu)點。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它大大降低了手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥率；與微波、射頻微創(chuàng)治療手段相比，它能夠監(jiān)測治療過程和治療效果，沒有麻醉條件的限制；與放、化療相比，它沒有腫瘤組織對化療藥物不敏感或受放療最大劑量限制的問題。低溫冷凍手術(shù)治療缺點是冷凍區(qū)邊緣可能殘存瘤細胞，成為復(fù)發(fā)來源；冷凍范圍過大可引起器官裂開及“冷休克”等嚴(yán)重并發(fā)癥。與同類產(chǎn)品相比，cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)具有三大優(yōu)勢，即唯一可在磁共振引導(dǎo)下進行冷凍介入治療、超細1.47mm探針和5組25

12、探針組合。磁共振兼容型低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)代表了該類產(chǎn)品最高技術(shù)水平，具有較大的創(chuàng)新性和先進性。作為一項國際上技術(shù)非常成熟的腫瘤冷凍微創(chuàng)治療設(shè)備，cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)是臨床腫瘤治療的理想選擇。前 言冷凍療法（cryotherapy），又稱為冷凍手術(shù)（cryosurgery）或冷消融（cryoablation），是一種應(yīng)用冷凍消融靶組織的外科技術(shù)。冷凍治療的歷史可追溯到3500年前，但以液氮和氬氣制冷為代表的現(xiàn)代冷凍治療卻只有幾十年的歷史。上世紀(jì)90年代末以前主要采用液氮冷凍，由于液氮降溫速度慢，不能完全殺死腫瘤細胞，冷凍范圍不宜控制等原因，使冷凍治療的應(yīng)用受到了限制。上世紀(jì)隨著航天

13、技術(shù)的發(fā)展，將火箭制導(dǎo)技術(shù)，也就是氬氣的冷隔絕技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域就產(chǎn)生了cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)。它結(jié)合了生物傳感技術(shù)、實時監(jiān)測技術(shù)、靶向治療技術(shù)和航天材料技術(shù)，從而使冷凍治療進入了一個新階段。第一章 cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)介紹cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)冷凍原理是焦?fàn)枩愤d原理（joule-thomson）：常溫高壓氣體突然釋放進入低壓空間后，氣體急劇膨脹，從周圍吸收或釋放熱量的過程，可在局部產(chǎn)生溫度的急劇變化。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)即根據(jù)此原理，利用氬氣快速降溫，利用氦氣快速升溫。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)由三個部分組成，即冷熱轉(zhuǎn)換

14、系統(tǒng)、溫度監(jiān)測系統(tǒng)和冷凍探針。11冷熱轉(zhuǎn)換系統(tǒng)cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)以氬氣為冷媒、氦氣為熱媒，氬氣和氦氣儲存于氣體鋼瓶中。氬氣的降溫和氦氣的升溫均在極短時間內(nèi)發(fā)生，一般在數(shù)十秒內(nèi)氬氣可使針尖溫度降至-175 ，氦氣使溫度升至45。降溫和升溫速度、時間和溫度，可通過冷熱轉(zhuǎn)換系統(tǒng)預(yù)先精確設(shè)定或自動控制。冷熱轉(zhuǎn)換系統(tǒng)示意圖12冷凍探針冷凍探針為中空的穿刺針，可輸入高壓常溫的氬氣或氦氣。內(nèi)部有進流管，管道外有換熱器，針尖有溫度感應(yīng)器和節(jié)流噴嘴。高壓氬氣或氦氣通過傳輸管進入針桿，高速通過進流管，從節(jié)流噴嘴釋放，進入容積相對較大的膨脹空間，高壓急劇降至常壓，從而產(chǎn)生急速降溫或升溫的氣體節(jié)流效

15、應(yīng)。降至常壓的氣體通過進流管外返回并釋放于大氣中。節(jié)流后的氬氣可通過換熱器與進流管內(nèi)氬氣進行的溫度交換，使進流管內(nèi)氬氣溫度降低，最終使針尖溫度進一步降低。流出的氣體通過熱量交換溫度升高，使探針針桿的溫度接近常溫，同時由于探針針桿有絕熱層，所以探針只在尖端23cm處冷凍，而針桿保持常溫，這樣便不會損傷穿刺路徑中的組織。探針內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖冷凍探針有直徑為1.47mm、2mm、3mm、5mm、8 mm等多種規(guī)格，1.47 mm、2mm、3mm、5mm直徑探針可分別形成直徑為1.01.6cm 、2.03.0cm、5.06.0cm、7.08.0cm左右的冰球。每種規(guī)格的探針又有多種型號，不同型號的探針可

16、形成球形、梨形及長形不同形狀的冰球。因此可根據(jù)腫瘤的形狀、大小和位置選擇使用不同直徑和型號的探針。不同直徑探針形成不同大小的冰球不同型號的147mm探針形成不同形狀的冰球13溫度監(jiān)測系統(tǒng)溫度監(jiān)測系統(tǒng)是通過探針或溫度探針的內(nèi)溫度感應(yīng)電偶來監(jiān)測組織溫度。2mm以上探針內(nèi)帶溫度感應(yīng)電偶，可監(jiān)測探針尖端溫度。1.47mm探針內(nèi)不帶溫度感應(yīng)電偶，需要監(jiān)測組織內(nèi)溫度，可另外插入溫度探針。溫度監(jiān)測系統(tǒng)可完整記錄冷凍手術(shù)治療過程中每一根針的的溫度、時間軌跡曲線。溫度監(jiān)測系統(tǒng)可預(yù)設(shè)探針溫度，當(dāng)溫度低于預(yù)設(shè)值，系統(tǒng)可關(guān)閉制冷過程，從而精確控制各個被冷凍組織周邊區(qū)溫度，防止冷凍范圍過大，避免損傷正常組織。溫度監(jiān)測顯

17、示屏 溫度時間曲線第二章 冷凍治療機理冷凍破壞腫瘤細胞有立即損傷和延遲損傷兩種機制。立即損傷是冷凍和復(fù)溫對細胞的直接破壞；而延遲損傷是由微循環(huán)破壞和免疫調(diào)控對腫瘤細胞的破壞。21冷凍的治療機制 冷凍初期，當(dāng)組織溫度降低至421時，細胞外冰晶形成，引起細胞外溶質(zhì)濃度增大，產(chǎn)生高滲環(huán)境，細胞內(nèi)水分進入細胞外，致使細胞內(nèi)脫水。失去水分的細胞變得皺縮，細胞膜和細胞器因此而受損。正常細胞組織 細胞外冰晶形成 細胞外高滲細胞脫水當(dāng)溫度進一步降低至21175時，細胞內(nèi)形成冰晶，細胞器如線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)因此而發(fā)生不可逆性損傷，繼之損傷細胞膜，最終導(dǎo)致細胞死亡。正常組織細胞 細胞內(nèi)冰晶形成 細胞內(nèi)結(jié)冰22復(fù)溫的治

18、療機制復(fù)溫過程中，細胞內(nèi)小冰晶再結(jié)晶或相互融合，形成大冰晶，大冰晶對細胞有更強的破壞作用；同時細胞外間隙成為低滲狀態(tài)，水再進入細胞內(nèi)，引起細胞腫脹，導(dǎo)致細胞膜破壞。 23微血管破壞作用 冷凍時導(dǎo)致血管收縮，血流減緩，冰晶形成，最終血流停止。復(fù)溫后血小板凝集，微血栓形成，阻斷血流，組織缺血缺氧，引起細胞死亡。正常組織細胞 血管栓塞 細胞死亡24免疫調(diào)控作用腫瘤組織細胞反復(fù)凍融，細胞破裂，細胞膜融解，從而促進細胞內(nèi)處于遮蔽狀態(tài)的抗原釋放，刺激機體產(chǎn)生免疫力。腫瘤細胞的壞死，使得腫瘤正常分泌的抗原停止分泌，解除腫瘤對機體的免疫抑制狀態(tài)，提高抗腫瘤免疫的能力 。第三章 影響冷凍效果的因素不同類型的組織

19、對冷凍的耐受性不一樣，一般可將組織分為冷凍抗性和冷凍敏感性。粘膜、皮膚、神經(jīng)纖維和肉芽組織為冷凍敏感性組織，而結(jié)締組織、纖維組織、脂肪和骨對冷凍具有抗性。影響冷凍效果的因素有最低溫度、冷凍速率、復(fù)溫速率、冷凍次數(shù)、冷凍時間、多針組合、血管熱池效應(yīng)等。31冷凍溫度冷凍區(qū)內(nèi)存在溫度梯度，冰球中心區(qū)溫度明顯低于外緣的溫度，中心部溫度可降至160196，冰球外緣溫度為0。已證明，冷凍溫度030時，細胞只有較少損傷；4050時，細胞死亡率明顯增加；5090時，死亡率較4050時無明顯增加。大量研究顯示，-40°c是引起細胞死亡的臨界溫度，即冰球內(nèi)低于-40°c的區(qū)域才是有效作用范圍。

20、weber 等應(yīng)用正常豬的肝臟研究了冰球與組織學(xué)壞死區(qū)之間的關(guān)系 ，顯示距冰球邊緣5mm的冷凍區(qū)內(nèi)，肝實質(zhì)完全壞死。由于有效冷凍區(qū)直徑比冰球直徑小，所以臨床治療時，冰球范圍應(yīng)包含腫瘤周圍10mm的正常組織。32冷凍速度冷凍速度越快，冷凍效果越好。靠近探針尖端的部分，冷凍速度快，溫度下降常超過60/min ，細胞死亡多；離探針稍遠處，冷凍速率減緩，則細胞死亡減少。33冷凍時間不同組織因含水量不同，冷凍治療的最佳持續(xù)時間有一定的差異。一般臨床上單次冷凍時間以1015分鐘為宜。34冷凍次數(shù)兩個循環(huán)冷凍對病變細胞的破壞大于單個循環(huán)冷凍 ,兩個循環(huán)冷凍產(chǎn)生的有效冷凍區(qū)也大于單個循環(huán)冷凍。tatsutan

21、i曾比較了前列腺癌單循環(huán)和兩次循環(huán)冷凍的效果，發(fā)現(xiàn)單循環(huán)破壞80%的癌細胞，而兩次循環(huán)冷凍在同樣溫度下能摧毀100%的癌組織。35復(fù)溫方式緩慢復(fù)溫比快速復(fù)溫能取得更好冷凍效果，可采取自然復(fù)溫或強制復(fù)溫（探針加溫）。36多針組合多針組合應(yīng)用時，可使溫度分布更均衡，細胞死亡率增高。由于冷的溫度聚集，冰球的有效治療范圍增加具有11>2的效應(yīng)，提高探針的作用效率。37血管熱池效應(yīng)冷凍靶區(qū)邊緣如果靠近大血管，由于血液循環(huán)流動的熱效應(yīng)可帶走冷的溫度，從而降低冷凍效應(yīng)。一般冷凍區(qū)血管內(nèi)溫度沿血管半徑呈指數(shù)降低，而血管周圍的溫度呈線性下降，因此大血管邊緣難以形成冰球。雖然血管熱池效應(yīng)可降低冷凍效應(yīng)，但在

22、臨床中卻有實際的作用。臨床中常常發(fā)現(xiàn)直徑4mm的血管周圍的腫瘤組織細胞壞死，但血管壁并沒有明顯損傷，提示冷凍可以治療靠近大血管周圍的腫瘤，而不易損傷大血管，具有較高的安全性。即使血管受損，在其后24小時內(nèi)一般也能恢復(fù)。第四章 冷凍區(qū)域的控制臨床中腫瘤形狀大小不一樣，為了使冷凍范圍達到合適大小進行適形治療，可通過以下幾種因素來控制冷凍的范圍：1、選擇不同規(guī)格和型號的探針：1.47mm、2mm、3mm、5mm、8mm的探針可產(chǎn)生不同直徑范圍的冷凍區(qū)，而同種規(guī)格不同型號的探針又可產(chǎn)生球形、梨形及長形不同形狀的冰球，因此可選擇不同規(guī)格和型號的探針來控制治療區(qū)的范圍。2、控制氬氣輸出功率：cryo-hi

23、ttm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)的氣體輸出功率的調(diào)控范圍為0100%。氬氣輸出功率為100%時，2mm、3mm、5mm直徑探針可形成最大直徑為2.03.0cm、5.06.0cm、7.08.0cm的冰球。當(dāng)氬氣輸出功率為50時，冰球大小為氬氣輸出功率100%時的50，即2mm、3mm、5mm直徑探針可分別形成直徑為1.01.5cm、2.53.0cm、3.54.0cm左右的冰球。3、多針組合應(yīng)用：臨床治療時根據(jù)腫瘤區(qū)域的大小及形狀，采用單針或多針組合以獲得合適的治療區(qū)域，進行適形治療。第五章 影像引導(dǎo)影像引導(dǎo)可以監(jiān)測穿刺的全過程，確定穿刺到正確的位置，避免損傷正常組織；同時可利用影像觀測冷凍區(qū)形成的全過程，

24、觀測冷凍區(qū)是否覆蓋腫瘤；冷凍治療完成后也可用影像判斷治療的有效性。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)可在b超、ct、mri的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺實施冷凍治療，每一種影像引導(dǎo)各有優(yōu)缺點，但mri的引導(dǎo)優(yōu)勢更為明顯。51b超引導(dǎo)冷凍開始時b超顯示以探針尖端為中心向外逐漸擴大的強回聲光團；隨著冰球快速的增大，b 超顯示一個象結(jié)石樣強回聲半月形光環(huán)，近場為半月形光環(huán)，其后有大片的無回聲區(qū)所形成的聲影；解凍后受凍的組織表現(xiàn)為邊緣極為清晰的低回聲區(qū)；術(shù)后彩色超聲能夠觀察腫塊的聲像圖及其血流變化，當(dāng)腫塊未見血流信號時，則提示腫塊完全滅活。 探針刺入 冷凍開始 冰球形成b超引導(dǎo)的優(yōu)點是使用方便、經(jīng)濟、可實時監(jiān)控探

25、針位置和冰球的形成、可多角度、任意層面探測、利用超聲的多普勒效應(yīng)可觀測局部血流變化、可用于外科直視手術(shù)中的消融監(jiān)測。缺點是只能顯示冰球的近側(cè)表面，其后的聲學(xué)陰影阻止了冰球內(nèi)部和表面后的超聲成像；無法將掃描層三維重組，因此缺乏整體感；定位精確度較差、易發(fā)生偏差；對手術(shù)醫(yī)生要求高，要求術(shù)者具有三維立體解剖學(xué)概念和適形治療的經(jīng)驗。52ct引導(dǎo)在ct圖像上，冷凍區(qū)表現(xiàn)為低回聲，冷凍探針表現(xiàn)為高回聲，ct圖像顯示的冷凍低密度區(qū)與實際冰球完全一致。治療后平掃ct顯示為較腫瘤區(qū)域大的低密度區(qū)域。由于壞死區(qū)邊緣小血管栓塞、壞死，區(qū)內(nèi)無血液流入，ct增強掃描時，造影劑不能進入，故壞死區(qū)內(nèi)呈一低密度影。術(shù)后ct下

26、評判治療效果的量化指標(biāo)是密度變化，冷凍前后ct值同比下降30-40hu，可作為判斷瘤細胞已滅活的參考指標(biāo)。ct引導(dǎo)的優(yōu)點是高分辨率，成像清楚；定位精確度較高；ct顯示的冰球大小形狀與實際冰球完全一致。缺點是不能實時顯示；會產(chǎn)生金屬偽影，影響局部結(jié)構(gòu)和病變的顯示；引導(dǎo)穿刺步驟繁瑣，時間較長；不能多面監(jiān)控；有電離輻射等。53mri引導(dǎo)開放式mri系統(tǒng)已越來越多地應(yīng)用于冷凍介入治療的監(jiān)測，操作者可借助安裝在mri掃描器上的熒光屏，實時監(jiān)測穿刺和冷凍全過程。mri下冷凍區(qū)和非冷凍區(qū)之間的信號差異明顯，因此可準(zhǔn)確區(qū)分冷凍區(qū)和非冷凍區(qū)，及時了解是否存在殘存病灶。 哈佛醫(yī)學(xué)院磁共振冷凍手術(shù)室 山東醫(yī)學(xué)影像學(xué)

27、研究所磁共振冷凍手術(shù)室轉(zhuǎn)移性肝癌手術(shù)前 術(shù)中探針位置 冰球覆蓋腫瘤 術(shù)后24小時 mri引導(dǎo)的優(yōu)點是磁共振有溫度敏感性，mri成像能夠顯示體溫圖像，體溫分布圖能反映腫瘤組織被冷凍和殺傷的情況；mri成像下，冷凍區(qū)和非冷凍區(qū)的信號差異明顯，因此可正確地區(qū)分冷凍區(qū)和非冷凍區(qū)，判斷有無殘存病變存在； mri有多面成像能力，能同步作矢狀、冠狀面成像掃描，從而可以確定腫塊內(nèi)探針的精確定位，具有更優(yōu)秀的空間分辨率；與ct相比，mri無電離輻射、圖像質(zhì)量更清晰；與b超相比，mri能夠產(chǎn)生優(yōu)于超聲的圖象質(zhì)量，并且同時顯示遠端和完整的冰球圖像。其缺點是手術(shù)中所需設(shè)備和器械要有mr 兼容性，目前僅有伽利略廠家才有

28、mri兼容型冷凍治療設(shè)備。磁共振的體溫分布圖像第六章 cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)臨床應(yīng)用61冷凍治療適應(yīng)癥與禁忌癥冷凍治療腫瘤的范圍較廣，主要應(yīng)用于全身各種實體腫瘤，包括對早期腫瘤的根治性治療和對進展型腫瘤的姑息性治療。主要適應(yīng)癥有：1、呼吸系統(tǒng)：肺癌、肺部良性腫瘤、咽喉部腫瘤、鼻咽癌； 2、泌尿系統(tǒng)：腎癌、膀胱癌；3、消化系統(tǒng)：肝癌、胰腺癌、直腸癌、肝血管瘤；4、骨骼系統(tǒng)：骨骼的良惡性腫瘤；5、內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺癌、腎上腺癌；6、神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、脊髓膜瘤；7、生殖系統(tǒng)：前列腺增生、前列腺癌、子宮肌瘤、子宮癌、卵巢癌、陰莖癌；8、乳腺：乳腺癌、乳腺纖維瘤； 9、皮膚：皮

29、膚癌、黑色素瘤、血管瘤；10、其它：用于癌癥止痛、神經(jīng)纖維瘤、脂肪肉瘤、口腔癌。冷凍治療是較為安全的腫瘤治療手段，可應(yīng)用于以下情況：1、失去手術(shù)時機的晚期癌癥；2、高齡、器官功能差、全身狀況差難以耐受手術(shù)與麻醉的患者；3、多中心發(fā)生，難以完全切除腫瘤；4、放化療效果欠佳的中晚期腫瘤；5、手術(shù)、放療、化療等治療后復(fù)發(fā)的腫瘤；6、負(fù)荷大，累及大血管、重要器官的腫瘤；7、有較重局部癥狀的中晚期腫瘤。冷凍治療主要適于實體性腫瘤的治療，目前還無法用于腔道腫瘤的治療，因為冷凍可使腔道產(chǎn)生瘺道。冷凍治療實體腫瘤的禁忌癥為：1、彌漫型癌腫；2、全身廣泛轉(zhuǎn)移伴大量胸腹水患者；3、全身情況差，明顯惡病質(zhì)患者；4、

30、有出凝血功能異常者。62cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)操作621手術(shù)方式1、經(jīng)皮穿刺可在b超、ct、mri、x線透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺實施靶向冷凍治療。2、腔鏡引導(dǎo)穿刺可在腔鏡引導(dǎo)下實施穿刺，或腔鏡b超下引導(dǎo)穿刺。3、手術(shù)直視下穿刺 開放式手術(shù)下，直視穿刺冷凍治療，或者直視下b超引導(dǎo)穿刺。也可用于腫瘤手術(shù)切除后，邊緣殘留腫瘤組織冷凍治療。4、等體積冷凍聯(lián)合手術(shù)切除腫瘤組織由于含血量豐富，術(shù)中出血多，術(shù)中擠壓易造成術(shù)后早期轉(zhuǎn)移，等體積冷凍聯(lián)合手術(shù)切除術(shù)可減少術(shù)中出血和保證無瘤手術(shù)操作。622手術(shù)治療步驟1、手術(shù)方案的設(shè)計及術(shù)前定位 依據(jù)影像資料所顯示的腫瘤大小、形態(tài)，及與周圍臟器、組織結(jié)構(gòu)

31、的關(guān)系，確定探針刺入腫瘤的層面，以及在同一層面內(nèi)刺入探針的數(shù)量和方位。然后確定探針尖端進入腫瘤內(nèi)的靶點，靶點應(yīng)選擇在腫瘤邊緣處。確定體內(nèi)靶點后，再確定體表皮膚穿刺進針點。靶點與體表進針點所連直線即為穿刺針的路徑。方案的設(shè)計原則要求多針組合冷凍所形成的冰球能包裹腫瘤組織邊緣1cm以上。2、麻醉方式由于探針直徑小，經(jīng)皮穿刺痛苦輕，而冷凍本身又有止痛作用，所以麻醉方式多采用局部浸潤麻醉。3、手術(shù)操作過程1）根據(jù)病灶所在部位，選取不同體位。2）在患者體表標(biāo)記穿刺點。3）消毒，鋪巾，局部麻醉。4）調(diào)試設(shè)備：將探針插入裝有生理鹽水的容器內(nèi)，啟動制冷系統(tǒng)，觀察探針尖的冷凍情況，確定設(shè)備處于正常工作狀態(tài)。5）

32、在影像引導(dǎo)下將穿刺針緩慢刺入腫瘤內(nèi)，調(diào)整穿刺針在腫瘤內(nèi)的方位、深度。啟動制冷系統(tǒng)將已插入的探針暫時冷凍固定，再將所需插入的探針按前述方法逐一插入。6）所有探針插入后，啟制冷系統(tǒng)，冷凍10分鐘；停頓2分鐘后啟動升溫系統(tǒng)，升溫1分鐘，這樣的冷熱轉(zhuǎn)換再重復(fù)一次。7）退針，針口貼止血貼。63術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥冷凍術(shù)后患者一般均較平穩(wěn)，痛苦輕、恢復(fù)快，但如果腫瘤巨大，冷凍范圍較大，術(shù)后反應(yīng)也隨之增大，術(shù)后反應(yīng)與冷凍范圍大小呈正相關(guān)。一般冷凍術(shù)后反應(yīng)如下：1、術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱冷凍術(shù)后絕大多數(shù)患者均有不同程度的反應(yīng)性發(fā)熱，多為低熱反應(yīng)，37.538.5之間，對癥處理后均可控制。2、術(shù)后出血術(shù)后出血主要有冷凍術(shù)后

33、針道內(nèi)出血和冷凍后損傷正常組織出血兩種情況，目前采用1.47mm超細穿刺針，創(chuàng)傷更小，出血發(fā)生率也更小。3、對臟器功能的影響一次性消融腫瘤在5cm以上時，要注意冷凍效應(yīng)對周圍正常組織功能的影響，個別患者術(shù)后可以表現(xiàn)出臟器功能受損。4、肌紅蛋白尿極個別中晚期腫瘤患者在術(shù)后13天內(nèi)出現(xiàn)醬油色小便，發(fā)生肌紅蛋白尿。其發(fā)生可能與冷凍范圍大及肝腎功能狀況差有關(guān)。出現(xiàn)肌紅蛋白尿應(yīng)予堿化尿液，利尿，并給予少量地塞米松。5、血小板降低 冷凍治療尤其肝癌冷凍后常出現(xiàn)血小板降低，是由于冷凍病灶大量攝取及破壞血小板所致，一般一周內(nèi)會自發(fā)性恢復(fù) 。64術(shù)后病理改變冷凍治療后，切除的大體標(biāo)本可見與冷凍冰球形狀相符的凝固

34、性壞死區(qū)，組織病理學(xué)呈現(xiàn)一個不可逆的充血，水腫，出血，變性，凝固性壞死過程。光鏡下觀察可見損傷區(qū)細胞腫脹明顯，透亮度增加，部分細胞空泡樣變性，細胞變圓皺縮，細胞間隙及血管周圍間隙顯著增寬，并可見灶性出血，部分區(qū)域液化；凝固性壞死區(qū)細胞邊界模糊，細胞結(jié)構(gòu)喪失，核固縮，核破裂。電鏡下觀察，細胞連接斷離，細胞膜雙層結(jié)構(gòu)改變，部分細胞的細胞膜破裂。前列腺癌 快速冷凍后凝固性壞死65臨床療效及療效評價651臨床療效1、肺癌由于氣管和大支氣管對冷凍有一定抵抗力，冷凍治療可以用于靠近氣管和大支氣管腫瘤，不會并發(fā)支氣管瘺、支氣管損傷、支氣管疤痕愈合等并發(fā)癥。在冷凍過程中，組織與探針粘在一起，治療不受呼吸運動影

35、響。 kawamura 等人2006年報道冷凍治療20個原發(fā)型肺癌患者，35個病灶，其中30個病灶< 3cm, 5個病灶3cm。平均追蹤21個月，1年存活率為90%； 其中5個重新冷凍治療，此后再沒有局部復(fù)發(fā)。另有作者報道冷凍治療187個肺癌患者，234個病灶，選擇大于1cm的單個或多個不適合手術(shù)切除的腫塊，術(shù)后84%的患者及 88% 腫瘤初步結(jié)果有效。氣胸發(fā)生率12，長期數(shù)據(jù)正在追蹤。 術(shù)前 術(shù)后9個月2、肝癌冷凍治療肝癌后腫瘤邊緣正常肝組織壞死小于5毫米，能有效保護肝功能。對于小肝癌，直徑小于5cm，數(shù)目不超過5個，冷凍可一次全部清除，其效果相當(dāng)于手術(shù)切除；對于不能手術(shù)切除的大肝癌，

36、可作姑息性治療，患者5年存活率可達40%以上。michal migdal收集了869例磁共振引導(dǎo)下冷凍治療的肝癌病例，病灶< 5cm，長期跟蹤平均生存率超過2年。a 手術(shù)前 mri 顯示兩個轉(zhuǎn)移性肝癌，原發(fā)灶是食道癌； b 梯度回波成像顯示冰球覆蓋； c 24 小時后評價與術(shù)中所見冰球范圍一致。 3、前列腺癌冷凍可作為前列腺癌的原發(fā)性治療或放療失敗后的拯救性治療。joanne cresswell作了51名前列腺癌患者冷凍治療的前瞻性研究，跟蹤14個月，存活率100%，80患者前列腺特異性抗體降低至0.5 ng/ml以下，無一例尿瘺發(fā)生。 4、子宮肌瘤經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)皮冷凍治療子宮肌瘤可有效消

37、融腫瘤，其療效與子宮切除相似。doris schechter報道20名子宮肌瘤患者，33個病灶。治療后六個月體積平均縮小41.7，平均 sss-ufs-qol分值減少61.9%；治療后十二個月體積平均縮小65.3%，平均 sss-ufs-qol分值減少78.6%。術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后1年5、腎癌哈佛醫(yī)學(xué)院附屬布萊克姆醫(yī)院報道了磁共振引導(dǎo)下冷凍治療82個腎癌患者，87個病灶，做了86次手術(shù)。跟蹤3-53個月 (平均20個月)，綜合評價有效率為94%。 術(shù)前 術(shù)后3周 術(shù)后6月6、骨腫瘤冷凍治療在骨腫瘤治療中具有重要地位，能保存肢體與關(guān)節(jié)功能，復(fù)發(fā)率低，不會出現(xiàn)全身性毒副反應(yīng)，可作為某些骨腫瘤（尤其巨

38、細胞瘤）的優(yōu)選或首選治療手段。以色列特拉維夫大學(xué)國家腫瘤中心報道405個患者，440個病灶，幾乎包括全身骨骼的良惡性腫瘤，其中240個病灶應(yīng)用cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)。該組病例跟蹤15年，440個病灶中35個局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8；372例無病生存，10例帶病生存，23例死亡，后33例皆為惡性骨腫瘤或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。 冷凍治療術(shù)后幾天就可顯著緩解疼痛，超過90的病人在4周內(nèi)可緩解，而且疼痛可長期緩解。術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后7、乳腺癌對小乳腺癌，直徑小于2cm，經(jīng)皮冷凍的效果相當(dāng)于手術(shù)切除，且具有良好的美容效果，是目前推崇的治療手段。stefan報道15個乳腺癌患者，16個的病灶，腫瘤平均直徑2

39、.1 cm，該報道認(rèn)為經(jīng)皮冷凍的效果相當(dāng)于手術(shù)切除，與常規(guī)的開放性外科手術(shù)相比，冷凍治療創(chuàng)傷小，可作為門診治療而不需住院。652療效評價冷凍治療后，腫瘤壞死組織的吸收較為緩慢，表現(xiàn)為逐漸吸收和纖維化的過程，因此不能單純以腫瘤縮小和消失來簡單判斷治療效果。1、臨床評價一般患者術(shù)后近期均有臨床癥狀、精神狀態(tài)、飲食情況、體重等指標(biāo)不同程度的改善。2、影像學(xué)改變1）ct值變化術(shù)后平掃ct顯示腫瘤治療區(qū)域為低密度或低信號，冷凍術(shù)前、術(shù)后腫瘤區(qū)域ct掃描圖像密度有變化，因此可通過ct值的動態(tài)變化來判斷療效，一般術(shù)前、術(shù)后同一部位ct值同比下降30-40hu，可作為判斷腫瘤細胞已滅活的參考指標(biāo)。2）彩超局部

40、血流的變化治療后局部彩色多普勒超聲示血流消失為腫瘤滅活的重要指標(biāo)。必要時做聲學(xué)造影來判斷血流信號消失情況。3）增強ct或mri術(shù)后增強掃描后局部無強化為判斷腫瘤壞死的重要指標(biāo)。3、實驗室檢查 冷凍治療后，腫瘤標(biāo)志物檢查均可不同程度的改善，細胞免疫指標(biāo)也可不同程度的改善。66冷凍治療優(yōu)點腫瘤的微創(chuàng)治療有血管介入治療、射頻治療、微波治療、超聲聚焦治療、放射粒子植入等。原理各不相同，但結(jié)果都是將腫瘤原位滅活。在臨床上，不同技術(shù)各有其特殊應(yīng)用，例如射頻消融適用于治療小的（直徑小于3cm）、離大血管較遠的腫瘤，因為易引起疼痛故不適用于臨近胸腹壁的腫瘤，有麻醉條件限制；微波、激光消融與射頻相似；化學(xué)毒物質(zhì)

41、注射簡便、價廉，但消融難以徹底，原位復(fù)發(fā)率較高；hifu可治療淺表和深部腫瘤，在理論上為“微創(chuàng)”，但實際應(yīng)用中限制很多，包括超聲不能透過含氣空腔與骨（肋骨）、難以精確聚焦與定位、加熱區(qū)溫度監(jiān)測困難等；放射性粒子植入已作為局限性前列腺癌的常規(guī)治療，但在多數(shù)情況下，僅作為輔助治療。冷凍治療與上述各種療法具有相輔相成的作用，具有下列優(yōu)點： 1、效果顯著：靶向治療，定位精確，超低溫可徹底摧毀病變組織。2、微創(chuàng)治療：損傷少，痛苦少，出血少，并發(fā)癥低，對臟器功能影響小，患者恢復(fù)快，住院時間短。3、安全性高：影像下監(jiān)控探針刺入全過程，避免對重要器官的付損傷；血管熱池效應(yīng)可避免血管損傷；探針只在尖端發(fā)生冷凍，

42、不損傷穿刺路徑的正常組織。4、適應(yīng)癥廣：可用于年老體弱患者，其它療法所無法治療或治療失敗的晚期例。5、實時監(jiān)控：手術(shù)全程實時影像監(jiān)控，冰球凍融實時影像監(jiān)控，組織溫度全程監(jiān)控。6、可重復(fù)性：可再次治療，鞏固和增加療效。7、操作簡單：局麻下施行，定位與穿刺技術(shù)簡單易學(xué)。8、聯(lián)合應(yīng)用：可單獨施行，也可與放化療、手術(shù)等序貫聯(lián)合應(yīng)用。9、綠色治療：物理治療，無放、化療毒副作用，對正常組織細胞無傷害。67冷凍治療缺點1、冷凍區(qū)邊緣可能殘存瘤細胞，成為復(fù)發(fā)來源；2、冷凍范圍過大可引起器官裂開及“冷休克”等嚴(yán)重并發(fā)癥；3、對膽管、膽囊、輸尿管等器官有損傷作用 。第七章 cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)機型

43、及特點目前cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)有四種型號，分別是非磁共振型、磁共振兼容型、presice型、迷你型。 非磁共振型 磁共振兼容型 presice型 迷你型非磁共振型是利用氬氣降溫、氦氣升溫，可在b超、ct影像引導(dǎo)下使用。具有超細1.47mm尖頭探針及5組25探針多針組合等優(yōu)點。迷你型與非磁共振相似，設(shè)計更精巧，只有4探針組合設(shè)計。磁共振兼容型除具有非磁共振型的所有特點和優(yōu)點外，還能在磁共振引導(dǎo)下使用。presice低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)有如下特點：專有ithaw升溫專利，無需使用氦氣升溫，節(jié)約昂貴氦氣成本。同時氬氣消耗量也減少30，綠色節(jié)氣。突破傳統(tǒng)探針一點式溫度傳感，具有一根探針多點

44、分段立體監(jiān)測溫度，使溫度監(jiān)測更全面、精確。 專有影像接口，可在設(shè)備顯示屏上實時顯示影像，也可實時顯示溫度與影像結(jié)合的圖像。 獨有治療計劃系統(tǒng)，顯示模擬穿刺位置、冰球覆蓋范圍和治療效果，方便制定穿刺方案，且能自動控制冰球形成的范圍。cryo-hittm低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)作為全球領(lǐng)先的腫瘤微創(chuàng)冷凍治療設(shè)備，獨有33項專利，技術(shù)上具有諸多優(yōu)勢。它主要的三大優(yōu)勢是5組25探針設(shè)計、超細1.47mm的探針以及mri兼容性。71多探針設(shè)計優(yōu)勢多探針組合應(yīng)用可使冷凍區(qū)域達到足夠大小，更適合腫瘤形狀。可同時治療多個腫瘤，或一次性治療較大的腫瘤，縮短手術(shù)時間。由于冷的溫度聚集，多探針聯(lián)合使用可擴大冰球的超低溫范圍，提高探針的作用效率，也就是112的效應(yīng)。4針組合冷凍的總面積是單針的4.3倍，但40以下的有效治療面積卻是單針的7倍，探針作用效率明顯提高。單針和4針組合形成冰球的面積冷凍面積 單針冰球 （平方毫米） 4針組合冰球（平方毫米） 面積倍數(shù) 40以下 284 1925 ×7.0 4020 247