第二十二章心臟疾病病人的護(hù)理

1、第二十二章第二十二章 心臟疾病病人心臟疾病病人的護(hù)理的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：n記憶體外循環(huán)、法洛四聯(lián)癥、beck三聯(lián)征、室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、胸主動(dòng)脈瘤等概念n復(fù)述體外循環(huán)術(shù)后病人的護(hù)理措施。n重復(fù)各種先天性心臟病、后天性心臟病和主動(dòng)脈疾病病人的護(hù)理措施學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：n轉(zhuǎn)述體外循環(huán)的建立過程n區(qū)別先天性心臟病的分類、臨床表現(xiàn)及處理原則n轉(zhuǎn)述二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和胸主動(dòng)脈瘤的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及處理原則學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：n運(yùn)用心臟疾病病人圍手術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn)，監(jiān)測(cè)病人病情變化，準(zhǔn)

2、確評(píng)估病情發(fā)展趨勢(shì)，并制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃主要內(nèi)容主要內(nèi)容概述先天性心臟病后天性心臟病 心臟瓣膜病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 胸主動(dòng)脈瘤 概概 述述心臟的解剖生理心臟的解剖生理超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是一種無創(chuàng)顯像技術(shù)，目前已經(jīng)成為嬰幼兒及兒童或成人心臟病的基本檢查方法包括 m型超聲心動(dòng)圖 二維和切面超聲心動(dòng)圖 多普勒超聲 動(dòng)態(tài)三維超聲心動(dòng)圖可提供詳細(xì)的心臟解剖結(jié)構(gòu)和心臟功能的信息，以及部分血流動(dòng)力學(xué)信息心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查是先天性和后天性心臟病進(jìn)一步明確診斷和術(shù)前的一項(xiàng)重要檢查方法之一 右心導(dǎo)管檢查 左心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查目的目的 發(fā)現(xiàn)心臟畸形 測(cè)量心血管系統(tǒng)各部位的壓力 了解心臟血流動(dòng)

3、力學(xué)情況 測(cè)定心腔不同部位、大血管的血氧飽度 經(jīng)心導(dǎo)管還可行心血管造影術(shù)、心內(nèi)膜活體組織檢查、電生理測(cè)定等 心臟血管造影術(shù)心臟血管造影術(shù)借助于心導(dǎo)管，將高濃度造影劑直接而快速地注入選定的心腔或大血管內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行快速攝片或數(shù)字減影等手段連續(xù)記錄，以明確心血管畸形，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病及血管畸形，心血管造影是主要檢查手段根據(jù)病變特點(diǎn)可選擇左心室造影、升主動(dòng)脈及其分支造影、肺動(dòng)脈造影、右心室造影和選擇性冠狀動(dòng)脈造影等體外循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass, cpb）定義：指利用特殊人工裝置人工心肺機(jī) 將回流的

4、上、下腔靜脈血和右心房靜脈血引出體外，在人工肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，即經(jīng)氧合并排除二氧化碳后，經(jīng)過調(diào)節(jié)溫度和過濾后，再由人工心泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血液循環(huán)的生命支持技術(shù) 體外循環(huán)示意圖體外循環(huán)示意圖體外循環(huán)體外循環(huán)人工心肺機(jī)的主要配件人工心肺機(jī)的主要配件 血泵（人工心） 氧合器（人工肺）氧合靜脈血，排出co2鼓泡型：o2與靜脈血混合，形成血?dú)馀菽ば停和肝瞿?變溫器 降低或升高血液溫度 濾器：過濾血小板凝塊、纖維素等體外循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)的建立體外循環(huán)的建立 肝素抗凝：濃度23mg/kg，活化凝血時(shí)間480600s 預(yù)充液：15002000ml電解質(zhì)平衡液、血漿等 灌注低溫復(fù)溫：手術(shù)結(jié)束前轉(zhuǎn)流量：體重

5、、體表面積、體溫、年齡 心肌保護(hù)體外循環(huán)后的病理生理變化體外循環(huán)后的病理生理變化 血液變化：凝血機(jī)制紊亂，術(shù)后大量滲血 代謝改變：代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒 腎、肺等器官功能減退 電解質(zhì)失衡：低血鉀體外循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)術(shù)后處理原則體外循環(huán)術(shù)后處理原則 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持血容量平衡 應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，促進(jìn)有效通氣 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染體外循環(huán)體外循環(huán)常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題問題 焦慮與恐懼 與心臟疾病和體外循環(huán)手術(shù)有關(guān) 低效性呼吸型態(tài) 與手術(shù)、麻醉、人工輔助呼吸、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān) 心排出量減少 與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常、

6、水電解質(zhì)失衡有關(guān) 潛在并發(fā)癥 急性心臟壓塞 腎功能不全 感染 腦功能障礙等體外循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)的護(hù)理體外循環(huán)的護(hù)理 心理護(hù)理 加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣 監(jiān)測(cè)心功能，維持有效循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)的護(hù)理體外循環(huán)的護(hù)理 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理急性心臟壓塞 觀察生命體征，心包、縱隔引流量和性狀監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，使其維持在512cmh2o做好引流管的護(hù)理，保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀；如引流量突然增多、引流顏色加深，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理體外循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)的護(hù)理體外循環(huán)的護(hù)理 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理感染監(jiān)測(cè)體溫嚴(yán)格無菌操作保持手術(shù)切口干燥，定期換藥各種管道在病情平穩(wěn)后及時(shí)撤除

7、體外循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)的護(hù)理體外循環(huán)的護(hù)理 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理感染合理應(yīng)用抗生素加強(qiáng)營養(yǎng)支持若發(fā)現(xiàn)縱隔炎或心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生體外循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)的護(hù)理體外循環(huán)的護(hù)理 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理腎功能不全術(shù)后留置無菌導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)尿量1次，每4小時(shí)測(cè)尿ph和比重觀察病人尿量和監(jiān)測(cè)腎功能和離子水平尿量減少時(shí)應(yīng)及時(shí)找出原因；停用腎毒性藥物；懷疑腎衰竭者應(yīng)限制水和電解質(zhì)的攝入；若確診為急性腎衰竭，應(yīng)考慮做透析治療體外循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)的護(hù)理體外循環(huán)的護(hù)理 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理腦功能障礙嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況有無頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征體外循環(huán)體外循環(huán)先天性

8、心臟病先天性心臟病概概 述述先天性心臟病常見類型先天性心臟病病因先天性心臟病分類先天性心臟病輔助檢查常見類型常見類型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus, pda）房間隔缺損（atrial septal defect，asd） 室間隔缺損（ventricular septal defect，vsd） 法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，tof）病病 因因胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素 宮內(nèi)感染，病毒感染：如風(fēng)疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等 孕母缺乏葉酸，接觸放射線，服用藥物（抗癌藥、抗癲癇藥等）代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒏哜}血癥

9、、苯丙酮尿癥等） 宮內(nèi)缺氧等遺傳基因遺傳基因分分 類類左向右分流左向右分流 左心動(dòng)脈血-左右心缺損-右心靜脈血-無發(fā)紺-右心、肺動(dòng)脈負(fù)荷增加 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房缺、室缺右向左分流右向左分流 左右心缺損、右心出口阻塞。靜脈血分流入動(dòng)脈-發(fā)紺 法洛四聯(lián)癥輔助檢查輔助檢查心電圖檢查x線檢查超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查心血管造影檢查一、一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 定定 義義主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道，位于降主動(dòng)脈峽部與肺動(dòng)脈根部之間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉類型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉類型病理生理病理生理胎兒血循環(huán)的通道，出生后自行閉合動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主動(dòng)脈血液分流向肺動(dòng)脈，左心負(fù)荷加重，肺動(dòng)脈高壓，充血性心力衰竭肺動(dòng)脈高壓超過主

10、動(dòng)脈壓力，右向左分流，eisenmenger綜合癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 導(dǎo)管細(xì)、分流量小者，可無自覺癥狀。 導(dǎo)管粗、分流量大肺充血感冒、呼吸道感染、發(fā)育不良體征體征 胸骨左緣第二肋間聽到響亮粗糙連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導(dǎo)，局部觸及震顫 周圍血管體征：脈壓增寬，頸部血管搏動(dòng)增強(qiáng)，四肢動(dòng)脈可觸到水沖脈，聽到槍擊音處理原則處理原則手術(shù)治療手術(shù)治療 適宜年齡：學(xué)齡前 方式：動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、導(dǎo)管切斷術(shù)、介入性動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù) 禁忌：合并其他心血管畸形、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)呼吸道管理：預(yù)防肺炎、肺不張呼吸道管理：預(yù)防肺炎、肺不張并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 高血壓術(shù)后體

11、循環(huán)血量增加血壓升高，用降壓藥物 喉返神經(jīng)損傷 聲音嘶啞，12月后恢復(fù)二、二、房間隔缺損房間隔缺損定定 義義左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔缺損病因與分類病因與分類病因病因 與胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素、母體情況和遺傳基因有關(guān)分類分類 原發(fā)孔缺損 繼發(fā)孔缺損病理生理病理生理左心房右心房增大左心室血流減少體循環(huán)血流不足右心室增大肺血流量增加，肺充血梗阻性肺動(dòng)脈高壓發(fā)紺、艾森曼格綜合征、右心衰竭、死亡右向左分流左向右分流勞力性氣促、乏力、心悸等癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 繼發(fā)孔房間隔缺損分流量較小的病人，兒童期可無明顯癥狀，一般到了青年期，才出現(xiàn)

12、勞力性氣促、乏力、心悸等癥狀，易出現(xiàn)呼吸道感染和右心衰竭體征體征 視診：心臟明顯增大，心前區(qū)隆起?？沙霈F(xiàn)發(fā)紺、杵狀指（趾） 觸診：心前區(qū)有抬舉沖動(dòng)感 聽診：肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴第二心音亢進(jìn)和固定分裂處理原則處理原則以手術(shù)治療為主以手術(shù)治療為主 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 原發(fā)孔房間隔缺損、繼發(fā)孔房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)盡早手術(shù)。艾森曼格綜合征是手術(shù)禁忌證。 手術(shù)方法 手術(shù)切開直接縫合或修補(bǔ)缺損介入性心導(dǎo)管術(shù)：應(yīng)用雙面蘑菇傘關(guān)閉缺損護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)注意休息注意休息 囑病人盡量減少活動(dòng)量，密切觀察有無心力衰竭、感冒或肺部感染等癥狀，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，盡早處理充分給氧充分給氧 予以

13、間斷或持續(xù)吸氧，提高肺內(nèi)氧分壓，利于肺血管擴(kuò)張，增加肺的彌散功能，糾正缺氧術(shù)后有效鎮(zhèn)痛術(shù)后有效鎮(zhèn)痛護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 急性左心衰竭嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度術(shù)前可疑左房高壓（2025mmhg）或左心功能不全者，需24小時(shí)監(jiān)測(cè)左房壓，注意是否出現(xiàn)肺靜脈高壓加強(qiáng)觀察，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咯泡沫痰時(shí)，警惕急性肺水腫，立即通知醫(yī)師協(xié)助處理護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 急性左心衰竭遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用嗎啡、強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑，并及時(shí)清理氣道內(nèi)分泌物應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，采用呼氣末正壓呼吸護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 心律失

14、常：少數(shù)上腔型asd右房切口太靠近竇房結(jié)或上腔靜脈阻斷帶太靠近根部而損傷竇房結(jié)，都將導(dǎo)致竇性或交界性心動(dòng)過緩嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖維持靜脈輸液通道，以便發(fā)現(xiàn)異常時(shí)能及時(shí)使用抗心律失常藥物安置心臟起搏器者按護(hù)理常規(guī)維護(hù)三、三、室間隔缺損室間隔缺損分分 類類指室間隔在胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出現(xiàn)的異常交通膜部缺損漏斗部缺損肌部缺損病理生理病理生理左心室左心室血流減少體循環(huán)血流不足右心室增大肺血流量增加，肺充血梗阻性肺動(dòng)脈高壓發(fā)紺、艾森曼格綜合征、右心衰竭、死亡右向左分流左向右分流勞力性氣促、心悸等癥狀動(dòng)力性性肺動(dòng)脈高壓右心房增大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 缺損大、分流量大者在出生后即出現(xiàn)癥狀： 嬰兒期

15、可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂養(yǎng)困難和發(fā)育遲緩； 能度過嬰幼兒期的較大室間隔缺損則表現(xiàn)為活動(dòng)耐力較同齡人差，有勞累后氣促、心悸； 發(fā)展為進(jìn)行性梗阻性肺動(dòng)脈高壓者，逐漸出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征 胸骨左緣24肋間聞及級(jí)以上粗糙響亮的全收縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo) 分流量大者，心前區(qū)輕度隆起，收縮期雜音最響的部位可觸及收縮期震顫，心尖部可聞及柔和的功能性舒張中期雜音處理原則處理原則非手術(shù)治療非手術(shù)治療 缺損小、無血流動(dòng)力學(xué)改變者手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)證和禁忌證：缺損大和分流量大或伴肺動(dòng) 脈高壓的嬰幼兒，應(yīng)盡早手術(shù)；缺損較小，已有房室擴(kuò)大者需在學(xué)齡前手術(shù)；合并心力衰竭

16、或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者需控制癥狀后方能手術(shù)。艾森曼格綜合征者禁忌手術(shù)。 手術(shù)方法低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)管傘堵法護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估 健康史 身體狀況全身表現(xiàn) 局部表現(xiàn) 輔助檢查 心理-社會(huì)狀況認(rèn)知程度心理狀態(tài)社會(huì)支持護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)中情況評(píng)估術(shù)中情況評(píng)估 了解手術(shù)方式、手術(shù)名稱和麻醉方式 術(shù)中出血、補(bǔ)液、輸血、用藥情況 術(shù)中轉(zhuǎn)流、循環(huán)阻斷時(shí)間和術(shù)中回血情況 術(shù)中各系統(tǒng)器官功能狀況 術(shù)中有無意外及特殊處理等情況護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估 生命體征監(jiān)測(cè) 包括血壓、呼吸、脈搏、心率、體溫 循環(huán)和呼吸功能 傷口及引流情況 意識(shí)情況 外周血管循環(huán)狀況 潛在并發(fā)癥的評(píng)估 血?dú)夥治?/p>

17、和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估 心理狀態(tài)與認(rèn)知程度常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題問題生長發(fā)育遲緩生長發(fā)育遲緩 與先天性心臟病引起缺氧、疲乏、心功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)焦慮與恐懼焦慮與恐懼 與陌生環(huán)境、心臟疾病、手術(shù)和使用呼吸機(jī)等儀器有關(guān)心輸出量減少心輸出量減少 與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常、水電解質(zhì)失衡等有關(guān)氣體交換障礙氣體交換障礙 與缺氧、手術(shù)、麻醉、應(yīng)用呼吸機(jī)、體外循環(huán)、術(shù)后傷口疼痛等有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 感染、心律失常、急性左心衰竭、急性心臟壓塞、腎功能不全、腦功能障礙等護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 病情觀察 維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定 飲食與營養(yǎng)支持 積極控制

18、感染 常規(guī)準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏試驗(yàn)；術(shù)前測(cè)量身高、體重、計(jì)算體表面積護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 心理護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 促進(jìn)有效通氣 體位護(hù)理 營養(yǎng)和體液護(hù)理 切口護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 心包、縱隔引流管的護(hù)理妥善固定保持引流管通暢觀察記錄定期更換拔管護(hù)理：若引流液量50ml/d，引流液呈淡紅色或淡黃色，病人無呼吸困難，x線檢查證實(shí)肺已完全復(fù)張，即可拔管護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 活動(dòng)與功能鍛煉 給藥護(hù)理 并發(fā)癥的護(hù)理出血心律失常低心排綜合征心力衰竭心臟壓塞腦功能障礙急性腎衰護(hù)理措施護(hù)理措施健康教育健康教育 合理飲食 活動(dòng)與休息 自我保健 加強(qiáng)孕婦

19、保健四、四、法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥定定 義義肺動(dòng)脈口狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥大病病 因因與胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素、母體情況和遺傳基因有關(guān)病理生理病理生理右心室肥大左心室肺動(dòng)脈狹窄肺血流減少主動(dòng)脈血流量增加混合血進(jìn)入體循環(huán)發(fā)育落后，青紫、蹲踞或昏厥右向左分流血氧合不足：杵狀指臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 發(fā)紺，氣促，喜蹲踞 突發(fā)缺氧性暈厥、抽搐體征體征 發(fā)育不良，口唇、指、趾、甲床發(fā)紺，杵狀指 胸前心搏動(dòng)增強(qiáng)，可捫及震顫 胸骨左緣第2、3、4肋間聽到收縮期雜音輔助檢查輔助檢查心電圖檢查：心電圖檢查：電軸右偏，右心室肥大x線檢查：線檢查：肺動(dòng)脈段凹陷，心尖圓鈍，可呈“木靴形” 超聲心動(dòng)圖：超聲心

20、動(dòng)圖：室間隔連續(xù)中斷，右心室增大，流出道或/和肺動(dòng)脈狹小處理原則處理原則手術(shù)治療，包括姑息手術(shù)和矯治手術(shù)手術(shù)治療，包括姑息手術(shù)和矯治手術(shù) 適應(yīng)證 絕大多數(shù)肺動(dòng)脈及左、右分支發(fā)育正常的法洛四聯(lián)癥患兒均應(yīng)力爭在1歲內(nèi)行矯治術(shù)對(duì)于生后病情發(fā)展嚴(yán)重、嬰兒期嚴(yán)重缺氧、屢發(fā)呼吸道感染和昏厥者，或不具備手術(shù)醫(yī)療條件者可先行姑息手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 注意休息 糾正缺氧 預(yù)防感染 加強(qiáng)營養(yǎng) 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 病情觀察 維持循環(huán)功能穩(wěn)定 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理灌注肺低心排血量綜合征后天性心臟病后天性心臟病常見類型常見類型瓣膜疾病瓣膜疾病 二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄 主

21、動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、瓣膜疾病一、瓣膜疾病病病 因因二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 風(fēng)濕熱是主要病因二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 風(fēng)濕熱 感染性心內(nèi)膜炎 其他原因所致的腱索斷裂、乳頭肌功能不全或二尖瓣脫垂等均可造成二尖瓣關(guān)閉不全病病 因因主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄主要由于風(fēng)濕熱先天性狹窄老年性主動(dòng)脈瓣鈣化病病 因因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 風(fēng)濕熱 老年主動(dòng)脈瓣變性鈣化 梅毒 感染性心內(nèi)膜炎 馬方綜合征 先天性主動(dòng)脈瓣畸形 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 癥狀：輕者靜息時(shí)無癥狀，重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀 體征：二尖瓣面容

22、，房性心律失常，竇性心動(dòng)過速，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音伴震顫，第一心音亢進(jìn)。右心衷竭、肝腫大、頸脈怒張、雙踝水腫、腹水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 癥狀：病變輕無明顯癥狀。病變重或病程長可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促 體征：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，向左側(cè)腋中線傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，第一音減弱或消失。晚期病人可出現(xiàn)心衰等體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 癥狀：輕度主動(dòng)脈瓣狹窄者無明顯癥狀。中度和重度狹窄者可表現(xiàn)為乏力、眩暈、心絞痛、勞累后氣促、運(yùn)動(dòng)時(shí)昏厥、端坐呼吸、急性肺水腫，還可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，甚至猝死 體征：胸骨右緣第2肋間能捫及收縮期震顫。主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞

23、及收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音延遲并減弱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 癥狀：早期表現(xiàn)乏力、心悸、心前區(qū)不適、眩暈、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感。重度關(guān)閉不全者常發(fā)生心絞痛、氣促、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫 體征：心界向左下方增大，心尖部可見抬舉性搏動(dòng)。胸骨左緣第3、4肋間和主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及嘆息樣舒張?jiān)?、中期或全舒張期雜音，向心尖傳導(dǎo)。頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，口唇、甲床毛細(xì)血管搏動(dòng)等征象處理原則處理原則二尖瓣疾?。憾獍昙膊。菏中g(shù)為主經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)閉式二尖瓣交界分離術(shù)直視分離術(shù)機(jī)械瓣：終生抗凝、血栓栓塞率高生物瓣：特殊處理、不

24、需抗凝、易損壞處理原則處理原則主動(dòng)脈疾病主動(dòng)脈疾病 非手術(shù)治療無癥狀的輕、中度狹窄者無手術(shù)指征可進(jìn)行內(nèi)科治療。若病人出現(xiàn)以下臨床征象，如心絞痛、左心室衰竭或心臟逐漸擴(kuò)大，可在數(shù)年內(nèi)死亡，應(yīng)盡早施行手術(shù) 手術(shù)治療 人工瓣膜置換術(shù)為根本措施直視主動(dòng)脈瓣切開術(shù)主動(dòng)脈瓣膜替換術(shù)經(jīng)皮穿刺氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張分離術(shù)常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題問題活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心輸出量減少有關(guān)低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與缺氧、手術(shù)、麻醉、應(yīng)用呼吸機(jī)、體外循環(huán)、術(shù)后傷口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血、腦栓塞護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 限制病人活動(dòng)量，促進(jìn)休息。避免情緒激動(dòng)，防止心絞痛或暈厥 改善循環(huán)功能，糾

25、正心衰。注意觀察心率和血壓情況；吸氧；限制液體攝入；按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀藥物 加強(qiáng)營養(yǎng) 預(yù)防感染 心理護(hù)理和支持 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 改善心功能和維持有效循環(huán)血容量 促進(jìn)有效呼吸、加強(qiáng)呼吸道管理 切口和心包縱膈引流管的護(hù)理 營養(yǎng)和體液的護(hù)理 運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 術(shù)后抗凝藥的用藥指導(dǎo)終身使用抗凝藥根據(jù)凝血酶原時(shí)間(pt)和國際標(biāo)準(zhǔn)比值（inr）結(jié)果確定華法令的口服劑量，使inr保持在2.02.5之間當(dāng)inr2.5時(shí)，減少華法令的口服劑量華法令的口服劑量每一次加減的量一般是1/41/2片(2.5毫克/片)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察

26、和護(hù)理出血可因抗凝治療過量引起常見的有黏膜下出血和泌尿生殖系出血，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、血尿等，重者可出現(xiàn)腦出血密切觀察病人出血征象，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理動(dòng)脈栓塞術(shù)后因人工瓣膜本身的原因和抗凝治療不當(dāng)?shù)纫桩a(chǎn)生血栓，血栓脫落導(dǎo)致栓塞，常見的有腦栓塞密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況；出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)健康教育健康教育 疾病預(yù)防 飲食指導(dǎo) 食用高蛋白、豐富纖維素、低脂肪的均衡飲食，少食多餐，避免過量進(jìn)食加重心臟負(fù)擔(dān)。少吃維生素k含量高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡蘿卜、西紅柿、蛋、豬肝等，以免降低抗凝藥物的作用 休息與活

27、動(dòng) 防治感染 遵醫(yī)囑服藥護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)健康教育健康教育 使用抗凝劑用藥指導(dǎo)介紹治療意義定期復(fù)查了解藥物反應(yīng)：苯巴比妥類藥物、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、吲哚美辛（消炎痛）等藥物能增強(qiáng)抗凝作用；維生素k等止血藥則降低抗凝作用護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)健康教育健康教育 使用抗凝劑用藥指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)：如牙齦出血，口腔黏膜、鼻腔出血，皮膚青紫、瘀斑、出血和血尿等抗凝過量或出現(xiàn)下肢厥冷、疼痛、皮膚蒼白等抗凝劑不足等表現(xiàn)及時(shí)咨詢：若需要做其他手術(shù)，應(yīng)咨詢醫(yī)師，術(shù)后3672小時(shí)重新開始抗凝治療護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)健康教育健康教育 婚姻與妊娠 女性患者婚后一般應(yīng)避孕，如堅(jiān)持生育，應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)師取得保健指導(dǎo) 自我保健 定期

28、復(fù)診，病人若出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、皮下出血等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病定定 義義是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心絞痛心絞痛 胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和無名指，是冠狀動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄，冠脈血流量減少引起心肌梗死心肌梗死 心絞痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，休息和含服硝酸甘油片不能緩解；可伴惡心、嘔吐、大汗、發(fā)熱、發(fā)紺、血壓下降、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死 處理原則處理原則藥物治療藥物治療介入治療（介入治療（percutaneous translumi

29、nal coronary angioplasty，ptca）手術(shù)治療：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（手術(shù)治療：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，cabg） 目的目的：重建病變冠狀動(dòng)脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，提高生活質(zhì)量升主動(dòng)脈升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈的大隱靜脈旁路移植術(shù)大隱靜脈旁路移植術(shù)胸廓內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端與冠狀胸廓內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)動(dòng)脈吻合術(shù)貫序吻合術(shù)貫序吻合術(shù)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)非手術(shù)治療非手術(shù)治療 改善循環(huán)功能 休息 飲食指導(dǎo) 心絞痛的護(hù)理：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、范圍、放射性、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式；消除緊張、焦慮和恐懼，避免誘發(fā)因素

30、；發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油 預(yù)防感染護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)cabg手術(shù)病人的護(hù)理手術(shù)病人的護(hù)理 心理護(hù)理 加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè) 改善心功能，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 維持有效氣體交換護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)cabg手術(shù)病人的護(hù)理手術(shù)病人的護(hù)理 取靜脈的手術(shù)肢體的護(hù)理術(shù)后局部加壓包扎觀察手術(shù)切口是否有滲血；觀察肢體遠(yuǎn)端的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和足趾溫度、顏色、感覺和運(yùn)動(dòng)情況術(shù)后2小時(shí)間斷行患側(cè)下肢、腳掌和趾功能鍛煉，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立肢體抬高，以減輕腫脹站立時(shí)勿持續(xù)時(shí)間過久護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)cabg手術(shù)病人的護(hù)理手術(shù)病人的護(hù)理 術(shù)后功能鍛煉術(shù)后2小時(shí)手術(shù)肢體可以進(jìn)行下肢、腳掌和趾的功能鍛煉取坐位時(shí)，注意抬高患肢，避免足下垂早期下床運(yùn)動(dòng)，站立時(shí)勿持續(xù)時(shí)間過久根據(jù)病人耐受程度，逐漸進(jìn)行功能鍛煉護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)健康教育健康教育 心血管危險(xiǎn)因素吸煙，酗酒，高膽固醇、高鹽飲食，熬夜，缺少鍛煉，性格急躁，情緒波動(dòng)，壓力事件等護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)健康教育健康教育 健康生活方式 低鹽、低膽固醇和高蛋白質(zhì)飲食；忌暴飲暴食控制體重，養(yǎng)成定期鍛煉的習(xí)慣壓力狀態(tài)下生理和心理的表現(xiàn)，用積極應(yīng)對(duì)來緩解壓力；學(xué)會(huì)放松的技巧養(yǎng)成良好的生