ERCP對(duì)膽胰疾病診療的現(xiàn)狀與展望

1、河北以嶺醫(yī)院消化科首席專(zhuān)家河北以嶺醫(yī)院消化科首席專(zhuān)家 邢國(guó)璋邢國(guó)璋一一.ERCP概況及臨床應(yīng)用價(jià)值概況及臨床應(yīng)用價(jià)值二、治療性二、治療性ERCP在膽胰管疾病中在膽胰管疾病中應(yīng)應(yīng) 用現(xiàn)狀與展望用現(xiàn)狀與展望三、三、ERCP的并發(fā)癥及防治對(duì)策的并發(fā)癥及防治對(duì)策 一、一、 ERCPERCP概況概況概念概念.ERCP(endoscopic retrograde .ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)cholangiopancreatography,ERCP)即內(nèi)鏡下即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是借助十二指腸鏡，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

2、，是借助十二指腸鏡，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入造影導(dǎo)管并進(jìn)入乳頭開(kāi)口部、膽管活檢孔插入造影導(dǎo)管并進(jìn)入乳頭開(kāi)口部、膽管或胰管內(nèi)注入造影劑，作或胰管內(nèi)注入造影劑，作X X線膽胰管造影。線膽胰管造影。ERCP優(yōu)勢(shì)？?jī)?yōu)勢(shì)？l口服造影劑約口服造影劑約20240/0經(jīng)肝臟排泄至膽汁，經(jīng)肝臟排泄至膽汁，碘含量約碘含量約0.3g0/0，經(jīng)膽囊濃縮，經(jīng)膽囊濃縮1020倍后倍后X線線下膽道方可顯影；靜脈注射造影劑下膽道方可顯影；靜脈注射造影劑900/0經(jīng)肝經(jīng)肝臟排泄至膽汁，膽管內(nèi)造影劑濃度約臟排泄至膽汁，膽管內(nèi)造影劑濃度約6.6g0/0，但如果，但如果血清膽紅素超過(guò)血清膽紅素超過(guò)68umol/L膽管顯影膽管顯影率低于率低于

3、100/0。ERCP可直接向膽胰管注入可直接向膽胰管注入65%非離子碘造影劑，因此可獲得清晰的膽非離子碘造影劑，因此可獲得清晰的膽胰管影像胰管影像。 對(duì)膽胰疾病的診斷和治療作用已越來(lái)對(duì)膽胰疾病的診斷和治療作用已越來(lái)越受到重視。雖然近年來(lái)越受到重視。雖然近年來(lái) MRCP 和螺旋和螺旋CT也能提供直觀的膽胰影像信息也能提供直觀的膽胰影像信息 ，且具，且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn) ，但，但就目前的影像清晰程度及診斷水平尚不及就目前的影像清晰程度及診斷水平尚不及ERCP，同時(shí)它們最大的不足是不能在診，同時(shí)它們最大的不足是不能在診斷的同時(shí)開(kāi)展治療，因而斷的同時(shí)開(kāi)展治療

4、，因而ERCP的治療作的治療作用目前是無(wú)法替代的。用目前是無(wú)法替代的。疾病手術(shù)證實(shí)B超、CT（%）ERCP （%）肝內(nèi)外膽管結(jié)石126101（80）118（94）膽囊結(jié)石3130（98）15（50）肝門(mén)部腫瘤123（25）12（100）胰頭癌2118（85）20（95）壺腹癌53（60）5（100）膽總管囊腫55（100）5（100）河北省河北省ERCP診療膽胰管疾病現(xiàn)狀診療膽胰管疾病現(xiàn)狀l1968年美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)年美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)McCune首次報(bào)告首次報(bào)告ERCP對(duì)膽胰管疾病的診斷。對(duì)膽胰管疾病的診斷。l1978年陳敏章及王儀生在國(guó)內(nèi)首次報(bào)告年陳敏章及王儀生在國(guó)內(nèi)首次報(bào)告ERCP的臨

5、的臨床應(yīng)用。床應(yīng)用。l1984年我省也相繼開(kāi)展了年我省也相繼開(kāi)展了ERCP的診療，據(jù)不完全的診療，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)迄今為止全省已有統(tǒng)計(jì)，開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)迄今為止全省已有26家醫(yī)院開(kāi)家醫(yī)院開(kāi)展了展了ERCP、EST、ERBD、EPBD、ENBD等多項(xiàng)等多項(xiàng)診斷和治療，有些科研項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)、國(guó)際上也屬首診斷和治療，有些科研項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)、國(guó)際上也屬首創(chuàng)，并已取得可喜的成績(jī)。創(chuàng)，并已取得可喜的成績(jī)。 但目前仍然存在設(shè)備但目前仍然存在設(shè)備落后、器械更新緩慢、人才缺乏及發(fā)展不平衡的弱落后、器械更新緩慢、人才缺乏及發(fā)展不平衡的弱勢(shì)。在學(xué)術(shù)方面，勢(shì)。在學(xué)術(shù)方面，只重視形態(tài)學(xué)改變，而忽略功能只重視形態(tài)學(xué)改變，

6、而忽略功能的研究。只注重近期療效，而忽略遠(yuǎn)期追蹤的研究。只注重近期療效，而忽略遠(yuǎn)期追蹤。分類(lèi)分類(lèi)ERCPERCP診斷性診斷性ERCPERCPl治療性治療性ERCPERCPlERCPERCPlERCERClERPERPlESTESTlERBD ENBDERBD ENBDlERPD ENPDERPD ENPDlll梗阻性黃疸梗阻性黃疸l膽總管結(jié)石、寄生蟲(chóng)膽總管結(jié)石、寄生蟲(chóng)l膽囊或膽管術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留者膽囊或膽管術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留者l膽胰管損傷膽胰管損傷l膽胰管畸形膽胰管畸形l膽管腫瘤、胰腺腫瘤膽管腫瘤、胰腺腫瘤l膽源性胰腺炎、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)膽源性胰腺炎、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā) 性胰腺炎緩解性胰腺炎緩

7、解期期l原因不明原因不明 的上腹痛其他檢查未明確者的上腹痛其他檢查未明確者l總之凡屬膽胰疾病及疑有膽胰疾病者皆為適應(yīng)證。總之凡屬膽胰疾病及疑有膽胰疾病者皆為適應(yīng)證。但除外急性非膽源性胰腺炎但除外急性非膽源性胰腺炎？l上消化道狹窄上消化道狹窄l心肺功能不全心肺功能不全l食道靜脈曲張食道靜脈曲張l碘過(guò)敏者碘過(guò)敏者l非膽源性急性胰腺炎非膽源性急性胰腺炎及慢性胰腺炎發(fā)及慢性胰腺炎發(fā)作期作期l近期心腦血管疾患近期心腦血管疾患l凝血機(jī)制障礙近期服用抗血小板阿司凝血機(jī)制障礙近期服用抗血小板阿司匹林、華法林匹林、華法林l非膽源性急性胰腺炎 ERCP 40年 1970 . ERCP 用于臨床用于臨床n 成功率：

8、成功率：25% 90%95%25% 90%95%n 功能：功能：診斷診斷 治療治療 膽膽 道道 膽道、胰腺膽道、胰腺 膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù) 梗阻性黃疸引流基本取代梗阻性黃疸引流基本取代PTCDPTCD及外科手術(shù)及外科手術(shù)ERCPERCP n使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革, , n某些疾病的治療取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)某些疾病的治療取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)膽道外科專(zhuān)家黃志強(qiáng)院士指出：當(dāng)前膽道外科膽道外科專(zhuān)家黃志強(qiáng)院士指出：當(dāng)前膽道外科疾病的治療形勢(shì)是：疾病的治療形勢(shì)是：1.1.約約95%95%的膽囊結(jié)石切的膽囊結(jié)石切除術(shù)可施行

9、除術(shù)可施行LCLC。2. 2. 約約75%75%的膽總管結(jié)石和的膽總管結(jié)石和Oddi括約肌狹窄可經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)和將膽括約肌狹窄可經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)和將膽管內(nèi)結(jié)石取出。管內(nèi)結(jié)石取出。3.3.晚期的惡性膽管梗阻可用晚期的惡性膽管梗阻可用非手術(shù)置管引流。非手術(shù)置管引流。4.4.重癥膽管炎和膽源性胰重癥膽管炎和膽源性胰腺炎常需先行非手術(shù)插管引流，特別是對(duì)有腺炎常需先行非手術(shù)插管引流，特別是對(duì)有器官功能衰竭表現(xiàn)者。器官功能衰竭表現(xiàn)者。5.5.肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)膽肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)膽道鏡技術(shù)是手術(shù)的組成部分。道鏡技術(shù)是手術(shù)的組成部分。ERCP治療膽胰管病變的技術(shù)治療膽胰管病變的技術(shù)lERCPERCP（逆行胰膽管造

10、影）（逆行胰膽管造影）lESTEST（經(jīng)內(nèi)鏡（經(jīng)內(nèi)鏡OddiOddi括約肌切開(kāi)術(shù)）括約肌切開(kāi)術(shù)）lEPBDEPBD （經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)）（經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)）lENBDENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）lERBDERBD（經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流術(shù)）（經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流術(shù)）lEMBEEMBE（內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)（內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)） EST(endoscopic sphineterotomy)內(nèi)鏡下乳頭內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)括約肌切開(kāi)術(shù).1983年年 Kawai和和Classen等人首次采用內(nèi)鏡乳等人首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)（頭括約肌切開(kāi)（EST）治療膽總管

11、結(jié)石（）治療膽總管結(jié)石（CBDS），開(kāi)創(chuàng)了不用開(kāi)刀，從口腔里取出），開(kāi)創(chuàng)了不用開(kāi)刀，從口腔里取出膽總管結(jié)石的歷史。膽總管結(jié)石的歷史。ERCPERCP取石錄像取石錄像l原發(fā)性的膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后殘余結(jié)石或膽道術(shù)后原發(fā)性的膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后殘余結(jié)石或膽道術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石；復(fù)發(fā)性結(jié)石；l膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石， EST后擇期行后擇期行LC，反復(fù)，反復(fù)發(fā)作膽絞痛或者膽囊炎，膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作的胰腺炎發(fā)作膽絞痛或者膽囊炎，膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作的胰腺炎；l乳頭括約肌良性狹窄，狹窄段不超過(guò)乳頭括約肌良性狹窄，狹窄段不超過(guò)1.5cm；l重癥膽道感染需急診引流者；重癥膽道感染需急診引流者；l

12、惡性腫瘤致膽道梗阻行膽道內(nèi)外引流前；惡性腫瘤致膽道梗阻行膽道內(nèi)外引流前；l膽道蛔蟲(chóng)??；膽道蛔蟲(chóng)病；l膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征；膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征；l急性化膿性膽管炎；急性化膿性膽管炎；l膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎；l特發(fā)性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎;l膽總管惡性梗阻；膽總管惡性梗阻；l胰管結(jié)石及胰腺分裂癥；胰管結(jié)石及胰腺分裂癥；lOddi括約肌功能障礙。括約肌功能障礙。l ESTEST禁忌癥禁忌癥l除與除與ERCPERCP相同外，目前還應(yīng)警惕相同外，目前還應(yīng)警惕ESTEST使用過(guò)使用過(guò)濫的傾向：對(duì)年齡較輕的膽總管結(jié)石病例濫的傾向：對(duì)年齡較輕的膽總管結(jié)石病例，盡量少行，盡量少行ESTEST，

13、如果結(jié)石較?。?，如果結(jié)石較小（0.6cm2cm），通過(guò)內(nèi)鏡將機(jī)械碎石器），通過(guò)內(nèi)鏡將機(jī)械碎石器送入膽管內(nèi)結(jié)石以上送入膽管內(nèi)結(jié)石以上 ，張開(kāi)粗鋼絲網(wǎng)，張開(kāi)粗鋼絲網(wǎng)制成的網(wǎng)籃，套住結(jié)石制成的網(wǎng)籃，套住結(jié)石 ，網(wǎng)籃收緊過(guò)，網(wǎng)籃收緊過(guò)程中將結(jié)石粉碎。成功率在程中將結(jié)石粉碎。成功率在90%以上。以上。子母鏡下激光碎石子母鏡下激光碎石Oddi括約肌功能紊亂括約肌功能紊亂胰腺炎發(fā)生率胰腺炎發(fā)生率12.5%l膽囊切除術(shù)后疼痛患者中膽囊切除術(shù)后疼痛患者中9%68%為為Oddi括約括約肌功能紊亂。肌功能紊亂。l伴膽管末端細(xì)小者（伴膽管末端細(xì)小者（5mm） 胰腺炎發(fā)生率高達(dá)胰腺炎發(fā)生率高達(dá)40！為胰管正常者！為胰管

14、正常者10倍倍l胰管括約肌高壓者，發(fā)生率升高！胰管括約肌高壓者，發(fā)生率升高！膽汁、胰液引流不暢膽汁、胰液引流不暢Oddi括約肌肥厚、纖維化括約肌肥厚、纖維化 EPT時(shí)時(shí) 應(yīng)用過(guò)高電壓應(yīng)用過(guò)高電壓組織損傷組織損傷插管困難，反復(fù)胰管顯影插管困難，反復(fù)胰管顯影先天性主、副胰管未融合胰腺分裂癥胰液排泄不暢胰腺分裂癥胰腺分裂癥胰管副乳頭括約肌切開(kāi)術(shù) Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001方法與主乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)相似方法與主乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)相似 施術(shù)更為困難 切口常在1012點(diǎn)鐘方向 一般只做4mm切口胰腺分裂癥的內(nèi)鏡治療胰腺分裂癥的內(nèi)鏡治療l副乳頭括約肌切

15、開(kāi)術(shù)腸道細(xì)菌總量腸道細(xì)菌總量1Kg 人體細(xì)胞總數(shù)人體細(xì)胞總數(shù)10倍倍！EST引起逆行膽系感染是外科爭(zhēng)論的引起逆行膽系感染是外科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)焦點(diǎn)！l腸道中含細(xì)菌總量達(dá)腸道中含細(xì)菌總量達(dá)1kg，是人體細(xì)胞總數(shù)，是人體細(xì)胞總數(shù)1013的的10倍。倍。EST將乳頭括約肌切開(kāi)使膽道失去了防止腸將乳頭括約肌切開(kāi)使膽道失去了防止腸內(nèi)容反流作用，而腸道微生物群離開(kāi)原生境過(guò)度繁內(nèi)容反流作用，而腸道微生物群離開(kāi)原生境過(guò)度繁殖，打破了微生態(tài)平衡引起殖，打破了微生態(tài)平衡引起膽系反復(fù)感染膽系反復(fù)感染。l感染的細(xì)菌以革蘭氏陰性菌為主，產(chǎn)生大量感染的細(xì)菌以革蘭氏陰性菌為主，產(chǎn)生大量-葡萄葡萄糖醛酸酶，將水溶性膽紅素成為非水性

16、膽紅素，進(jìn)糖醛酸酶，將水溶性膽紅素成為非水性膽紅素，進(jìn)而膽色素結(jié)石而膽色素結(jié)石-結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)。l次級(jí)次級(jí)膽汁酸能直接增高膽汁酸能直接增高動(dòng)物結(jié)腸癌發(fā)生率？動(dòng)物結(jié)腸癌發(fā)生率？EPBD（endoscopic papillo-sphincter ballon dilatation,)內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)囊擴(kuò)張術(shù).Starizu等人首創(chuàng)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣等人首創(chuàng)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張（囊擴(kuò)張（EPBD）治療）治療CBDS，11例膽總例膽總管結(jié)石患者全部取石成功。這種方法侵管結(jié)石患者全部取石成功。這種方法侵入性小，不破壞括約肌的解剖結(jié)構(gòu)，一入性小，不破壞括約肌的解剖結(jié)構(gòu)，一般術(shù)后般術(shù)后

17、1月左右括約肌功能恢復(fù)。月左右括約肌功能恢復(fù)。是一是一種可保留括約肌功能的取石方法種可保留括約肌功能的取石方法。其。其適應(yīng)癥為膽總管結(jié)石直徑小于適應(yīng)癥為膽總管結(jié)石直徑小于1cm者。者。EPBD技術(shù)技術(shù)新思路新思路l內(nèi)鏡下括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)（內(nèi)鏡下括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)（small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon-dilatation,sEST+EPBD)即可保留了乳頭括約肌功能即可保留了乳頭括約肌功能防止逆行膽管炎的發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā)，又可取防止逆行膽管炎的發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā)，又可取出膽總管較大結(jié)石，從而

18、即集合了出膽總管較大結(jié)石，從而即集合了EST和和EPBD各自的優(yōu)點(diǎn)，又剔除了其缺陷各自的優(yōu)點(diǎn)，又剔除了其缺陷揚(yáng)長(zhǎng)揚(yáng)長(zhǎng)避短。避短。1975年川井和永井首先試行經(jīng)十二指腸鏡行鼻-膽 引流取得成功 ，1977年Wurbs和Classen介紹采用這一技術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎成功的經(jīng)驗(yàn)，該項(xiàng)技術(shù)已被用于治療膽總管狹窄、膽瘺取得了較好效果。其優(yōu)點(diǎn)為：膽管引流效果可靠而且尚能沖洗膽管及反復(fù)膽管造影。內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage, ENBD）l急性化膿性梗阻性膽管炎（急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）;l急性膽源性胰腺炎急性膽源性胰腺炎;l原發(fā)或轉(zhuǎn)移性

19、腫瘤所致的膽管梗阻原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的膽管梗阻;l膽管良性狹窄膽管良性狹窄;l創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺;l硬化性膽管炎硬化性膽管炎;l膽道測(cè)壓、膽管內(nèi)注藥；膽道測(cè)壓、膽管內(nèi)注藥；l重復(fù)膽管造影；重復(fù)膽管造影；l避免避免EST術(shù)后膽結(jié)石嵌頓及創(chuàng)面出血；術(shù)后膽結(jié)石嵌頓及創(chuàng)面出血；l采集膽汁行生化和細(xì)菌學(xué)檢查；采集膽汁行生化和細(xì)菌學(xué)檢查；l膽管內(nèi)灌注溶石藥物。膽管內(nèi)灌注溶石藥物。ENBD對(duì)對(duì)AOSC的臨床價(jià)值的臨床價(jià)值l梗阻性黃疸時(shí)抗生素經(jīng)膽汁排泄量只有正常梗阻性黃疸時(shí)抗生素經(jīng)膽汁排泄量只有正常的的10/020/0，因此梗阻性黃疸合并感染時(shí)，因此梗阻性黃疸合并感染時(shí)，抗生素的應(yīng)用并不能

20、代替解除梗阻通暢引流抗生素的應(yīng)用并不能代替解除梗阻通暢引流作用。尤其對(duì)于作用。尤其對(duì)于AOSC并發(fā)多系統(tǒng)臟器功能并發(fā)多系統(tǒng)臟器功能衰竭（衰竭（MSOF）老年患者此時(shí)）老年患者此時(shí)ENBD是行之是行之有效的方法。有效的方法。ENBD對(duì)治療術(shù)后膽瘺臨床價(jià)值對(duì)治療術(shù)后膽瘺臨床價(jià)值作者作者例數(shù)例數(shù)治愈例數(shù)治愈例數(shù)治愈率治愈率( (0 0/ /0 0 ) )引流時(shí)間引流時(shí)間(d)(d)平均引流時(shí)平均引流時(shí)間（間（d)d)楊瑜明楊瑜明64646363 98.62-192-196.26.2彭向陽(yáng)彭向陽(yáng)42423939 93.27-287-286 6高衛(wèi)東高衛(wèi)東15151313 86.74-124-12161

21、6楊波楊波15151515 1007-427-4212.612.6鄭權(quán)勝鄭權(quán)勝15151515 10016.216.2孫志為孫志為5 55 51001007-287-281212 內(nèi)鏡逆行膽管引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD），1979年由Soehendra率先報(bào)道這一技術(shù)，以后逐步完善，成為治療性ERCP的重要組成部分。1.1.惡性膽道梗阻，不能手術(shù)切除者可作為姑息惡性膽道梗阻，不能手術(shù)切除者可作為姑息性治療措施；有手術(shù)指證者，也可作為改善性治療措施；有手術(shù)指證者，也可作為改善患者一般情況的術(shù)前準(zhǔn)備；患者一般情況的術(shù)前準(zhǔn)備；2.

22、2.肝膽管結(jié)石，尤其是老年患者或其他手術(shù)風(fēng)肝膽管結(jié)石，尤其是老年患者或其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大者；險(xiǎn)很大者；3.3.良性膽道狹窄，可在氣囊擴(kuò)張后應(yīng)用；良性膽道狹窄，可在氣囊擴(kuò)張后應(yīng)用；4.4.硬化性膽管炎；硬化性膽管炎；5.5.膽瘺患者。膽瘺患者。膽管多發(fā)結(jié)石建議STENT引流ERCPERBD反復(fù)引流更換反復(fù)引流更換膽道支架治療膽總管巨大結(jié)石膽道支架治療膽總管巨大結(jié)石l機(jī)理機(jī)理 通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)、腸道蠕動(dòng)等使支架通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)、腸道蠕動(dòng)等使支架對(duì)結(jié)石進(jìn)行不斷摩擦則可使結(jié)石逐漸變小、對(duì)結(jié)石進(jìn)行不斷摩擦則可使結(jié)石逐漸變小、碎裂或消失。碎裂或消失?！暗嗡┦嗡┦辈灰?jiàn)其損，日有不見(jiàn)其損，日有所虧。所虧。膽道支

23、架治療膽總管結(jié)石效果作者病人例數(shù)病人例數(shù)結(jié)石縮小結(jié)石消失無(wú)效隨訪時(shí)間例數(shù)（%）例數(shù)（%）例數(shù)（% ）（月) 遲海本3225（78.1）3（9.3)4(12.5)6張志偉107(70.0)2(20)1(10.0)618王建華2115(71.4)2(9.5.0)4(19.0)6葉國(guó)良98(88.9)01(11.1）6陳娟96(66.7)03（33.3）3Katsinelos257(28.0)4(16.0)14(56.0)jain204(20.0)7（35.0）9（45.0）6總數(shù)12672（57.1）19（15.1）33（26.2）雙ERBD（8.5F）膽管惡性梗阻膽管引流療效比較作者作者治療方法

24、治療方法例數(shù)例數(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥死亡率死亡率 中位存活時(shí)間（月）中位存活時(shí)間（月） Jarmagin 引流手術(shù)引流手術(shù) 5545.011.010Beckurts引流手術(shù)引流手術(shù) 144.0-5Myburgh 引流手術(shù)引流手術(shù) 35-6嚴(yán)律南嚴(yán)律南 引流手術(shù)引流手術(shù)145014.011胡冰胡冰 內(nèi)鏡引流內(nèi)鏡引流 9292.60.214我院我院內(nèi)鏡引流內(nèi)鏡引流 458 3.4 1.5 8l恢復(fù)膽汁的生理流向；恢復(fù)膽汁的生理流向；l引流管不需特殊護(hù)理；引流管不需特殊護(hù)理；l無(wú)咽部、胃部不適；無(wú)咽部、胃部不適；l生活質(zhì)量明顯提高；生活質(zhì)量明顯提高； 內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)（內(nèi)鏡膽管金屬支架放置術(shù)（endo

25、scopic metal biliary endoprosthesis，EMBE）是是近年來(lái)興起的內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流技術(shù)，近年來(lái)興起的內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流技術(shù)，80年年代末世界各大內(nèi)鏡中心相繼開(kāi)展此項(xiàng)臨床代末世界各大內(nèi)鏡中心相繼開(kāi)展此項(xiàng)臨床應(yīng)用，并取得了較為理想的療效。應(yīng)用，并取得了較為理想的療效。 臨床優(yōu)勢(shì)EMBE技術(shù)1.1.不能根治性切除的惡性膽管梗阻；不能根治性切除的惡性膽管梗阻；2.2.引流膽系較豐富，估計(jì)引流效果理引流膽系較豐富，估計(jì)引流效果理想，黃疸可消除或基本消退者；想，黃疸可消除或基本消退者；3.3.預(yù)計(jì)至少可存活預(yù)計(jì)至少可存活3 3月；月；4.4.經(jīng)濟(jì)條件許可。經(jīng)濟(jì)條件許可。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

26、1.定位準(zhǔn)確定位準(zhǔn)確 2.通暢期長(zhǎng)通暢期長(zhǎng) 3.生活質(zhì)量高生活質(zhì)量高缺點(diǎn)缺點(diǎn) 1.不易取出不易取出 2.腫瘤網(wǎng)眼內(nèi)長(zhǎng)入腫瘤網(wǎng)眼內(nèi)長(zhǎng)入 3.價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴新思路新思路l采用采用聚己內(nèi)酯材料研制的自然降解藥物性支聚己內(nèi)酯材料研制的自然降解藥物性支架有望替代目前的塑料或自膨式支架架有望替代目前的塑料或自膨式支架。這種。這種支架問(wèn)世將為膽胰管狹窄和腫瘤的治療開(kāi)辟支架問(wèn)世將為膽胰管狹窄和腫瘤的治療開(kāi)辟了新的途徑。了新的途徑。l特點(diǎn)：特點(diǎn)：1、具備金屬支架機(jī)械支撐強(qiáng)度。、具備金屬支架機(jī)械支撐強(qiáng)度。2、攜帶著攜帶著順鉑等化療藥物并在生物體的靶組織持續(xù)穩(wěn)定地釋順鉑等化療藥物并在生物體的靶組織持續(xù)穩(wěn)定地釋放化

27、療藥物而血液內(nèi)藥物卻很低。放化療藥物而血液內(nèi)藥物卻很低。3、在一定時(shí)間在一定時(shí)間內(nèi)自然降解消失。內(nèi)自然降解消失。金屬支架與釋源器金屬支架與釋源器塑料支架與釋源器塑料支架與釋源器膽汁引流效果膽汁引流效果膽管癌術(shù)前術(shù)后血清膽紅素n=32放療效果放療效果l32例中例中2例例1年后失訪，隨訪率年后失訪，隨訪率930/0，30例中例中一年存活率一年存活率1000/0，二年存活率二年存活率630/0（19/30），生存期最長(zhǎng)者，生存期最長(zhǎng)者5年年3個(gè)月，中位生存期個(gè)月，中位生存期18個(gè)個(gè)月。月。l術(shù)后并發(fā)癥：由于支架對(duì)局部組織刺激使局術(shù)后并發(fā)癥：由于支架對(duì)局部組織刺激使局部組織增生，引起管腔隙狹窄，膽汁引

28、流不部組織增生，引起管腔隙狹窄，膽汁引流不暢，隨著生存期延長(zhǎng)而誘發(fā)膽系反復(fù)感染甚暢，隨著生存期延長(zhǎng)而誘發(fā)膽系反復(fù)感染甚至肝膿腫的發(fā)生率越來(lái)越多。至肝膿腫的發(fā)生率越來(lái)越多。膽管癌膽管癌125I腔內(nèi)放療與手術(shù)、常規(guī)放療、腔內(nèi)放療與手術(shù)、常規(guī)放療、化療比較化療比較l選擇性高：主要攻擊目標(biāo)是病變靶組織定位準(zhǔn)確。選擇性高：主要攻擊目標(biāo)是病變靶組織定位準(zhǔn)確。l微創(chuàng)性?。航柚鷥?nèi)鏡介入技術(shù)將放射源置于靶器官微創(chuàng)性小：借助內(nèi)鏡介入技術(shù)將放射源置于靶器官，免于開(kāi)腹手術(shù)，可保留器官完整及其功能。，免于開(kāi)腹手術(shù)，可保留器官完整及其功能。l毒性低微：人體非射線輻照部位幾乎不受損傷。毒性低微：人體非射線輻照部位幾乎不受損傷。l適用性好：不同細(xì)胞類(lèi)型癌組織均有效。適用性好：不同細(xì)胞類(lèi)型癌組織均有效。l可重復(fù)性：根據(jù)癌組織放療效果隨時(shí)調(diào)換放射源。可重復(fù)性：根據(jù)癌組織放療效果隨時(shí)調(diào)換放射源。l姑息治療姑息治療：有效減輕痛苦延緩壽命。：有效減輕痛苦延緩壽命。l雙重治療：有效的膽汁內(nèi)引流改善生活質(zhì)量，殺傷雙重治療：有效的膽汁內(nèi)引流改善生活質(zhì)量，殺傷癌細(xì)胞。癌細(xì)胞。新思路新思路l內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下125I粒子置入腔內(nèi)放療與腔鏡下淋巴粒子置入腔內(nèi)放療與腔鏡下淋巴結(jié)清掃，