上消化道出血護理查房20151119

1、上消化道出血患者護理查房上消化道出血患者護理查房感染科目的目的l1、學(xué)習(xí)上消化道出血相關(guān)知識。l2、為患者制定護理措施并實施。l3、查找護理工作中存在問題，及護理記錄書寫存在問題。護理查體護理查體生命體征：T：R：次/分 P：次/分 BP：mmHg一般情況：神志清，精神欠佳。貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染概念概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血上消化道出血上消化道出血常見病因常見病因l消化性潰瘍l食管胃底靜脈曲張破裂l急性糜爛出血性胃炎l胃癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失

2、血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象 治 療 ( (一）一般急救措施一）一般急救措施（二）補充血容量（二）補充血容量（三）止（三）止 血血（四）治療并發(fā)癥（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)?。ㄎ澹┲委熢l(fā)?。ㄒ唬┮话慵本却胧ㄒ唬┮话慵本却胧? 1、心理、心理2 2、休息：提

3、高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3 3、環(huán)境、環(huán)境4 4、保持呼吸道通暢，必要吸氧、保持呼吸道通暢，必要吸氧5 5、嚴(yán)密監(jiān)測：、嚴(yán)密監(jiān)測： Bp Bp、P P、R R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb Hb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：緊急輸血指征： （1 1）體位改變出血暈厥、）體位改變出血暈厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降或較基礎(chǔ)壓下降25%25%） （3 3）Hb70

4、g/LHb70g/L或血細胞比容低于或血細胞比容低于25%25%。 （二）補充血容量（二）補充血容量放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。 1、非曲張靜脈上消化道出血、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血（三）止血 1 1）藥物治療）藥物治療2 2）內(nèi)鏡治療）內(nèi)鏡治療3 3）手術(shù)治療）手術(shù)治療 1、非曲張靜脈上消化道出血、非曲張靜脈上消化道出血西米替丁西米替丁 200 400mg 雷尼替丁雷尼替丁 50mg 法莫替丁法莫替丁 20mgH H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 （1） 抑制胃酸分泌藥抑制胃酸分泌藥（2）局部止

5、血藥）局部止血藥1、非曲張靜脈上消化道出血、非曲張靜脈上消化道出血-1-1藥物治療藥物治療奧美拉唑奧美拉唑 去甲腎上腺素去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠氫氧化鋁凝膠 20ml止血敏止血敏 、立止血、立止血 內(nèi)鏡下藥物噴灑止血內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 內(nèi)鏡下微波止血內(nèi)鏡下微波止血 內(nèi)鏡下高頻電凝止血內(nèi)鏡下高頻電凝止血 內(nèi)鏡下激光止血內(nèi)鏡下激光止血 1、非曲張靜脈上消化道出血、非曲張靜脈上消化道出血-2 2內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療3 3）手術(shù)治療）手術(shù)治療1 1）藥物：）藥物：2 2）三腔氣囊管壓迫止血）三腔氣囊管壓迫止血3 3）內(nèi)鏡直視下止血）內(nèi)鏡直視下止血4 4）手術(shù)治療）手

6、術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者、食管胃底靜脈曲張破裂出血者（1 1）血管加壓素）血管加壓素（2 2）生長抑素：）生長抑素：（3 3）抑制胃酸分泌藥：）抑制胃酸分泌藥： 甲氰米胍甲氰米胍1 1）藥物：）藥物： 用于藥物治療無效時的暫時止血用于藥物治療無效時的暫時止血 ， 以爭取時間進行其他有效治療。以爭取時間進行其他有效治療。 2 2）三腔氣囊管壓迫止血）三腔氣囊管壓迫止血氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療

7、措施3 3）內(nèi)鏡直視下止血）內(nèi)鏡直視下止血硬化劑注射硬化劑注射: :無水乙醇、魚肝油酸鈉無水乙醇、魚肝油酸鈉食管曲張靜脈套扎術(shù)食管曲張靜脈套扎術(shù)( (EVL)EVL)內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥并發(fā)癥:局部潰瘍局部潰瘍,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時機時機:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定套扎治療套扎治療 套扎治療套扎治療 硬化治療硬化治療介入治療介入治療-經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞（經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞（PTOPTO）主要適合治療胃底食管靜脈曲張大出血。

8、主要適合治療胃底食管靜脈曲張大出血。1.1.先作經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影，了解靜脈曲張的先作經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影，了解靜脈曲張的部位、范圍、數(shù)量以及離肝血流大小。部位、范圍、數(shù)量以及離肝血流大小。2.2.通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)管超選插入胃冠狀靜脈并通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)管超選插入胃冠狀靜脈并使外套管隨之跟進，拔出導(dǎo)絲，試注造影劑確定導(dǎo)使外套管隨之跟進，拔出導(dǎo)絲，試注造影劑確定導(dǎo)管位置后，注入無水乙醇管位置后，注入無水乙醇5 56ml6ml，間斷推注造影劑，間斷推注造影劑觀察栓塞效果，直至栓塞滿意。也可采用明膠海綿觀察栓塞效果，直至栓塞滿意。也可采用明膠海綿栓塞或先用明膠海綿栓塞，再用不銹鋼圈栓塞胃冠栓塞或

9、先用明膠海綿栓塞，再用不銹鋼圈栓塞胃冠狀靜脈主干。狀靜脈主干。3.3.栓塞后作血管造影，評價栓塞效果，滿意后拔栓塞后作血管造影，評價栓塞效果，滿意后拔管。管。冠狀靜脈又稱胃左靜脈，是門靜脈系統(tǒng)中冠狀靜脈又稱胃左靜脈，是門靜脈系統(tǒng)中最具有臨床重要性的交通血管最具有臨床重要性的交通血管 介入治療介入治療TIPS TIPS （經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門- -體靜脈分流術(shù)）體靜脈分流術(shù)）l也稱經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)也稱經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù)l它利用外科分流原理，在肝實質(zhì)內(nèi)肝靜它利用外科分流原理，在肝實質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門靜脈間建立起人工分流通道，從脈與門靜脈間建立起人工分流通道，從而降低

10、門脈壓力、減少或消除由于門脈而降低門脈壓力、減少或消除由于門脈高壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、腹高壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、腹水等癥狀水等癥狀 門靜脈圖示門靜脈圖示門脈高壓門脈高壓tips圖示圖示（一）是否為嘔血（一）是否為嘔血（二）出血量評估（二）出血量評估（三）出血病因的評估（三）出血病因的評估護理評估護理評估（一）是否為嘔一）是否為嘔血血排除消化道出血以外的因素排除消化道出血以外的因素1 1、鼻、咽喉、口腔出血、鼻、咽喉、口腔出血2 2、咯血、咯血3 3、藥物、食物引起的黑糞：、藥物、食物引起的黑糞：如如: :動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。 注意：

11、上消化道大量出血的早期識別注意：上消化道大量出血的早期識別 少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。有助于早期診斷。失血量估計失血量估計失血量估計失血量估計 （三）出血病因的評估（三）出血病因的評估1 1、病史、體征：初步診斷、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害藥物史藥物史酗酒史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)應(yīng)急狀態(tài)消化性

12、潰瘍消化性潰瘍有肝病史，及肝病、門脈高壓表有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張2 2、胃鏡檢查、胃鏡檢查: 最常用最常用和和最可靠最可靠的方法的方法 可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療?？膳袛喑鲅牟课?、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。 護理措施護理措施l緊急護理措施l一般護理措施l加強基礎(chǔ)護理l病情觀察l用藥護理l心理護理（一）緊急護理措施1.1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息2.2.鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑（門脈高壓慎用）（門脈高壓慎用）3.3.建立靜脈通路，補充血容量建

13、立靜脈通路，補充血容量4.4.配血、備血配血、備血5.發(fā)紺者發(fā)紺者應(yīng)吸氧應(yīng)吸氧6.休克者休克者注意保暖、心電監(jiān)護注意保暖、心電監(jiān)護安慰安慰解釋解釋（二）一般護理措施（二）一般護理措施1、環(huán)境：安靜、環(huán)境：安靜2、體位：、體位： 絕對臥床絕對臥床 可適當(dāng)抬高下肢可適當(dāng)抬高下肢 嘔血時要頭偏一側(cè)嘔血時要頭偏一側(cè) 3、飲食護理u急性大出血：禁水、禁食急性大出血：禁水、禁食u出血停止出血停止24 h后后：如不繼續(xù)出血，第：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫?zé)嵋紫魇?，第天可給少量溫?zé)嵋紫魇常?-4天給予天給予易消化半流食，第易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普天軟食。一周以后普食。食。u原

14、則少量、多餐原則少量、多餐。3、飲食護理、飲食護理u病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定后，指導(dǎo)患者要定時定量，量，少食多餐，避免進食粗糙、少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物生冷、辛辣等刺激性食物u門脈高壓者：軟食門脈高壓者：軟食三、加強基礎(chǔ)護理三、加強基礎(chǔ)護理l1、口腔護理l減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐吐l避免口臭避免口臭l增加患者舒適感增加患者舒適感三、加強基礎(chǔ)護理三、加強基礎(chǔ)護理l2、皮膚護理l皮膚清潔l保持床鋪清潔、干燥l嘔血、便血后及時清理用物 （四）病情觀察1 1、生命體征生命體征2 2、皮膚顏色及肢端溫度變化、皮膚

15、顏色及肢端溫度變化3 3、每日出入量每日出入量4 4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5 5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6 6、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿素氮素氮7 7、判斷出血是否停止判斷出血是否停止-（后）（后）出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織

16、紅計數(shù)持續(xù)升高；下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止（五）用藥護理（五）用藥護理 l嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥l熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)奧曲肽：止血注意事項奧曲肽：止血注意事項l首先緩慢靜注0.025mg作為負荷量l而后立即以0.025mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注， 盡量通過“微量泵”給藥l換藥間隔盡量不要超過3分鐘。l當(dāng)兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.025mg，以確保給藥的連續(xù)性。（六）心理護理（六）心理護理1 1、沉著冷靜、

17、沉著冷靜2 2、安慰病人、安慰病人3 3、忙而不亂、忙而不亂4 4、清除血跡、清除血跡健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)飲食知識飲食知識禁酒、戒煙禁酒、戒煙避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒定期復(fù)查定期復(fù)查l16床 張某某 男 51歲 主因間斷乏力，腹脹12年，間斷排黑便4年，嘔血3小時。于2015年11月7日21:56 入院神志清、精神欠佳、呼吸平穩(wěn)、輕度貧血貌。入院前3小時嘔血2次約600毫升?；煊形竷?nèi)容物，伴大汗。既往20年前急性闌尾炎手術(shù)治療。15年前左上肢外傷，輸血治療。乙肝肝硬化病史10年。4年前行脾臟

18、切除，診斷肝炎肝硬化，乙型，活動性失代償期，門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血、測體溫36.5度、脈搏90次/分、呼吸22次/分、血壓110/60毫升汞柱，予感染科護理常規(guī)，級護理，禁食水，止血補液保護胃粘膜，預(yù)防肝性腦病對癥治療。病例介紹病例介紹輔助檢查輔助檢查11月8日查血常規(guī)：l血紅蛋白：92g/L l紅細胞：2.891012/L 乙肝兩對半：1.4.5陽性l血漿總蛋白：58.5g/L 白蛋白：33.7g/Ll總膽紅素：224umol/L 間接膽紅素：5.7umol/Ll葡萄糖：9.93mol/Ll患者間斷排黑便，聽診腸鳴音活躍，11月10日復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白：65g/L。紅細胞：1.

19、991012/L考慮出血未停止，繼續(xù)奧曲肽泵入止血對癥治療。l11.17日在介入室行經(jīng)皮經(jīng)肝胃靜脈栓塞術(shù)，17:20術(shù)畢回房，予吸氧2升/分，抗炎對癥治療。l11.19日測體溫38.5，予安痛定針3ml肌注，一小時后體溫降至36.8.l現(xiàn)患者無嘔血黑便，生命體征平穩(wěn)。lP1：潛在并發(fā)癥：血容量不足 與消化道出血有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間體液充足。l措施：1、絕對臥床，頭偏向一側(cè)。l2、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用止血補液。l3、觀察患者生命體征，神志、尿量、皮膚彈性、有無口渴及嘔血黑便。l4、安慰病人解釋焦慮緊張情緒對疾病的不良影響。l5、遵醫(yī)囑行介入治療。存在護理問題：lP2：自理缺陷 與出血

20、限制活動、絕對臥床有關(guān)。l 表現(xiàn)為不能獨立入廁、洗漱、更衣l預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足。l措施：1、評估病人自理能力。 2、協(xié)助病人完成個人日常生活活動。 3、指導(dǎo)病人進行踝泵運動，協(xié)助翻身防止出現(xiàn)臥床并發(fā)癥。存在護理問題存在護理問題lP3:有窒息的危險，與嘔血有關(guān)。l預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生窒息。l措施：1、加強觀察生命體征和嘔吐情況。 2、指示病人在嘔血時采取側(cè)臥位或仰臥位，臉側(cè)向一邊使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。 3、病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 4、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。存在護理問題存在護理問題lP4：潛在并發(fā)癥：再出血、肝性腦病。l預(yù)期目標(biāo)：患者出血停止，不發(fā)生肝性腦病。l措施：1、絕對臥床。l2、禁食水，止血補液治，進