休克患者的護(hù)理查房1

1、休克患者的護(hù)理查房休克患者的護(hù)理查房 查房查房?jī)?nèi)容內(nèi)容1234休克的概念及病理生理休克的臨床表現(xiàn)休克的治療原則休克的相關(guān)護(hù)理休克休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙、和細(xì)胞受損為特征的病理性綜合征，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克的概念感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克低血容量性休克休克的分類(lèi)休克的分類(lèi)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙代謝障礙代謝障礙繼發(fā)性損害繼發(fā)性損害休克的病理生理休克的病理生理微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期微循環(huán)衰竭期

2、（休克失代償期）微循環(huán)變化微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量心跳心輸出量微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期微血栓代謝的改變代謝的改變 肺肺：dic、肺組織缺氧、肺組織缺氧肺上皮細(xì)胞和肺肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)內(nèi)皮細(xì)胞受損胞受損 表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性肺泡萎縮、肺不肺泡萎縮、肺不張張 血漿外滲血漿外滲肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫肺泡內(nèi)水腫肺泡內(nèi)水腫 ards 腎腎：腎血流腎血流腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率尿量尿量 腎皮質(zhì)血流腎皮質(zhì)血流腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 腎腎cap內(nèi)內(nèi)dic腎血管內(nèi)血栓腎血管內(nèi)血栓急性腎衰急性腎衰

3、心心：抑制期，回心血量：抑制期，回心血量，bp冠脈灌流量冠脈灌流量，心肌缺氧、壞死、心衰。心肌缺氧、壞死、心衰。內(nèi)臟器官的內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害繼發(fā)性損害 腦腦：后期，持續(xù)低：后期，持續(xù)低bp腦灌流腦灌流腦細(xì)胞水腫、壞腦細(xì)胞水腫、壞死死腦水腫、腦疝。腦水腫、腦疝。 肝肝：肝血流：肝血流微血栓形成微血栓形成肝小葉中心壞死肝小葉中心壞死細(xì)胞缺細(xì)胞缺血血肝功能障礙肝功能障礙內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥代酸代酸 胃腸胃腸： 胃腸缺血胃腸缺血粘膜糜爛出血粘膜糜爛出血應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 胃腸瘀血及粘膜受損胃腸瘀血及粘膜受損細(xì)菌及毒素入血細(xì)菌及毒素入血菌血癥或毒血癥菌血癥或毒血癥 mods內(nèi)臟器官的內(nèi)臟器官的繼發(fā)性

4、損害繼發(fā)性損害程度程度休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn) 一般措施一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，休克體位等。減少耗氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，休克體位等。 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴(kuò)大的失的血容量和擴(kuò)大的cap床的量。床的量。 治療治療原原發(fā)病發(fā)病。 糾正糾正酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)。心心血管藥物的應(yīng)用血管藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。劑、強(qiáng)心劑等。 改善微循環(huán)改善微循環(huán)。 皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用。休克的治療原則休克的治療原則身體狀況身體狀況

5、通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。、意識(shí)和表情：、意識(shí)和表情：早期興奮，后期意識(shí)障礙。早期興奮，后期意識(shí)障礙。、皮膚色澤及溫度：、皮膚色澤及溫度：早期發(fā)白，后期發(fā)紺。早期發(fā)白，后期發(fā)紺。、血壓與脈壓：、血壓與脈壓：收縮壓收縮壓90mmhg90mmhg，脈壓差，脈壓差20mmhg20mmhg、脈搏：、脈搏：休克指數(shù)脈率收縮壓（休克指數(shù)脈率收縮壓（0.50.5無(wú)休克，無(wú)休克，1.0-1.51.0-1.5有休克，有休克，2.02.0嚴(yán)重休克。嚴(yán)重休克。、體溫：、體溫：多偏低，感染性休克有高熱，驟高驟低多偏低

6、，感染性休克有高熱，驟高驟低提示病情危重提示病情危重、尿量及尿比重：、尿量及尿比重：反映腎血液灌流情況的重要指反映腎血液灌流情況的重要指標(biāo)。標(biāo)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 體液不足體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。與大量失血、失液有關(guān)。 氣體交換受損氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有關(guān)。 體溫異常體溫異常 與感染、組織灌注不足有關(guān)。與感染、組織灌注不足有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治療有關(guān)。治療有關(guān)。 有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩與微循環(huán)障礙、煩

7、躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等。躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等。護(hù)理診斷護(hù)理診斷一、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量一、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1 迅速建立靜脈通路迅速建立靜脈通路1-2條條關(guān)鍵性措施，穿刺困關(guān)鍵性措施，穿刺困難時(shí)，中心靜脈插管，監(jiān)測(cè)。難時(shí)，中心靜脈插管，監(jiān)測(cè)。2.合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液q 先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢q 用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌3.觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)bp、r、t、p及及cvp，觀察患者的意識(shí)、面色、肢端的皮膚顏色及溫度觀察患者的意識(shí)、面色、肢端的皮膚顏色

8、及溫度變化。變化。4.準(zhǔn)確記錄出入量：應(yīng)有專(zhuān)人記錄輸入液體的種類(lèi)、準(zhǔn)確記錄出入量：應(yīng)有專(zhuān)人記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、速度等。并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重，數(shù)量、時(shí)間、速度等。并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重，若患者尿量若患者尿量30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。，提示休克好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施護(hù)理措施cvp與補(bǔ)液的關(guān)系cvp bp 原原 因因 處理原則處理原則 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液適當(dāng)

9、補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)護(hù)理措施護(hù)理措施三、維持正常體溫：三、維持正常體溫：（1）監(jiān)測(cè)體溫：每）監(jiān)測(cè)體溫：每4小時(shí)小時(shí)1次，密切觀察其變化。次，密切觀察其變化。（2）保暖：采用加蓋棉被、毛毯和調(diào)節(jié)室溫等措施進(jìn)）保暖：采用加蓋棉被、毛毯和調(diào)節(jié)室溫等措施進(jìn)行保暖，切忌用熱水袋、電熱毯等，以免燙傷。行保暖，切忌用熱水袋、電熱毯等，以免燙傷。（3）降溫：高熱護(hù)理給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物）降溫：高熱護(hù)理給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫，及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等，做好患者的皮降溫，及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等，做好患者的皮

10、膚護(hù)理。膚護(hù)理。（4）庫(kù)存血的復(fù)溫：失血性休克患者輸血時(shí)應(yīng)將庫(kù)存）庫(kù)存血的復(fù)溫：失血性休克患者輸血時(shí)應(yīng)將庫(kù)存血置于常溫下復(fù)溫后再輸入。血置于常溫下復(fù)溫后再輸入。護(hù)理措施護(hù)理措施四四、觀察和防治感染、觀察和防治感染（1）嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操）嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。作。（2）避免誤吸所致肺部感染，給予霧化吸入，）避免誤吸所致肺部感染，給予霧化吸入，以利痰液稀釋和排出。以利痰液稀釋和排出。（3）加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。）加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。（4）保持創(chuàng)面的清潔干燥，及時(shí)更換敷料，）保持創(chuàng)面的清潔干燥，及時(shí)更換敷料，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。護(hù)理措施護(hù)理措施五、五、預(yù)防皮膚受損和意外受傷預(yù)防皮膚受損和意外受傷（1）預(yù)防壓瘡：病情許可時(shí)，協(xié)助患者）預(yù)防壓瘡：病情許可時(shí)，協(xié)助患者每每2小時(shí)翻身、叩背小時(shí)翻身、叩背1次，按摩受壓部位以次，按摩受壓部位以預(yù)防壓瘡。預(yù)防壓瘡。（2）適當(dāng)約束：對(duì)于煩躁或神志不清的）適當(dāng)約束：對(duì)于煩躁或神志不清的患者，加床旁護(hù)欄以防墜床，必要時(shí)，四患者，加床旁護(hù)欄以防墜床，必要時(shí)，四肢以約束帶固定患者。肢以約束帶固定患者。護(hù)理措施護(hù)理措施健康教育健康教育1、疾病預(yù)防：指導(dǎo)患者及家屬加強(qiáng)、疾病預(yù)防：指導(dǎo)患者及家屬加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷或意外傷害。自我保護(hù)，避免損傷或意外傷害。2