導(dǎo)管相關(guān)血栓預(yù)防與控制技術(shù)

1、 1導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防與控制預(yù)防與控制 血流狀態(tài)的改變血流狀態(tài)的改變 正常血流是分層的。正常血流是分層的。 由于比重的關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在由于比重的關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血管的中軸流動(dòng)，構(gòu)成軸流，血小板在其血管的中軸流動(dòng)，構(gòu)成軸流，血小板在其外圍，周邊為流得較慢的血漿，構(gòu)成邊流。外圍，周邊為流得較慢的血漿，構(gòu)成邊流。 這種分層的血流將血小板與血管內(nèi)膜這種分層的血流將血小板與血管內(nèi)膜分開(kāi)，防止血小板與內(nèi)膜接觸和血小板激分開(kāi)，防止血小板與內(nèi)膜接觸和血小板激活?；?。 心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血流狀態(tài)改變血流狀態(tài)改變 血液凝固性增高血液凝固性增高高脂血癥高脂血癥吸

2、煙吸煙免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)高血壓高血壓內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷缺氧缺氧休克休克敗血癥敗血癥細(xì)菌內(nèi)毒素細(xì)菌內(nèi)毒素全身廣泛內(nèi)皮損傷全身廣泛內(nèi)皮損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因素內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因素血栓形成血栓形成dic二、血栓形成的條件和機(jī)二、血栓形成的條件和機(jī)制制二、血栓形成的條件和機(jī)二、血栓形成的條件和機(jī)制制 當(dāng)血流緩慢或有渦流時(shí)，血小板則當(dāng)血流緩慢或有渦流時(shí)，血小板則進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的可能性大大增進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的可能性大大增加，同時(shí)凝血因子也容易在局部堆積和加，同時(shí)凝血因子也容易在局部堆積和活化而啟動(dòng)凝血過(guò)程。活化而啟動(dòng)凝血過(guò)程。 渦流產(chǎn)生的離心力和血流緩慢，都渦流產(chǎn)生的離心力和血流緩慢，都會(huì)損傷內(nèi)

3、皮細(xì)胞，從而抗血小板粘集、會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而抗血小板粘集、抗凝血和降解纖維蛋白能力降低?？鼓徒到饫w維蛋白能力降低。二、血栓形成的條件和機(jī)二、血栓形成的條件和機(jī)制制二、血栓形成的條件和機(jī)二、血栓形成的條件和機(jī)制制二、血栓形成的條件和機(jī)二、血栓形成的條件和機(jī)制制血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因：血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因： 下肢靜脈血流比上肢緩慢，血栓形成遠(yuǎn)比上下肢靜脈血流比上肢緩慢，血栓形成遠(yuǎn)比上肢為多見(jiàn)。肢為多見(jiàn)。 靜脈血栓常在血流異常緩慢的情況下發(fā)生靜脈血栓常在血流異常緩慢的情況下發(fā)生; ;多見(jiàn)于久病臥床和術(shù)后臥床或心力衰竭患者的下多見(jiàn)于久病臥床和術(shù)后臥床或心力衰竭患者的下肢深靜

4、脈或盆腔靜脈，亦可伴發(fā)于大隱靜脈曲張。肢深靜脈或盆腔靜脈，亦可伴發(fā)于大隱靜脈曲張。 心臟和動(dòng)脈在某些病理情況下也會(huì)出現(xiàn)血流心臟和動(dòng)脈在某些病理情況下也會(huì)出現(xiàn)血流緩慢和渦流而形成血栓緩慢和渦流而形成血栓; ;常見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹常見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄時(shí)高度擴(kuò)張的左心房?jī)?nèi)以及病變的動(dòng)脈壁局部窄時(shí)高度擴(kuò)張的左心房?jī)?nèi)以及病變的動(dòng)脈壁局部膨出所形成的動(dòng)脈瘤內(nèi)。膨出所形成的動(dòng)脈瘤內(nèi)。二、血栓形成的條件和機(jī)二、血栓形成的條件和機(jī)制制 白色血栓白色血栓 多發(fā)生于血流較速的部位（如動(dòng)脈、心室）多發(fā)生于血流較速的部位（如動(dòng)脈、心室）或血栓形成時(shí)血流較速的時(shí)期如靜脈混合或血栓形成時(shí)血流較速的時(shí)期如靜脈混合性血栓的起

5、始部，即延續(xù)性血栓（的頭部。性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓（的頭部。鏡下，白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的鏡下，白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構(gòu)成，其表面有許多中性白細(xì)胞血小板小梁構(gòu)成，其表面有許多中性白細(xì)胞粘附，形成白細(xì)胞邊層，粘附，形成白細(xì)胞邊層， 肉眼觀呈灰白色，肉眼觀呈灰白色，表面粗糙有波紋，質(zhì)硬，與血管壁緊連。表面粗糙有波紋，質(zhì)硬，與血管壁緊連。七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)白色血栓動(dòng)脈內(nèi)白色血栓心瓣膜白色血栓心瓣膜白色血栓 混合血栓混合血栓 靜脈的延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與靜脈的延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條紋層層相間，即是混合性血栓

6、白色條紋層層相間，即是混合性血栓其形成過(guò)程是：以血小板小梁為主的血栓不斷增長(zhǎng)以其形成過(guò)程是：以血小板小梁為主的血栓不斷增長(zhǎng)以致其下游血流形成漩渦，從而再生成另一個(gè)以血小板致其下游血流形成漩渦，從而再生成另一個(gè)以血小板為主的血栓，在兩者之間的血液乃發(fā)生凝固，成為以為主的血栓，在兩者之間的血液乃發(fā)生凝固，成為以紅細(xì)胞為主的血栓。如是交替進(jìn)行，乃成混合性血栓紅細(xì)胞為主的血栓。如是交替進(jìn)行，乃成混合性血栓在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí)，在左心房可形成球在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí)，在左心房可形成球形血栓；這種血栓和動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓均可見(jiàn)到灰白色形血栓；這種血栓和動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓均可見(jiàn)到灰白色和紅褐色交替的層

7、狀結(jié)構(gòu)，稱為層狀血栓，也是混合和紅褐色交替的層狀結(jié)構(gòu)，稱為層狀血栓，也是混合性血栓。性血栓。七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防 混合血栓混合血栓 圓柱狀，質(zhì)圓柱狀，質(zhì)地粗糙、干燥，地粗糙、干燥，與血管壁粘著與血管壁粘著. . 灰白色與紅灰白色與紅褐色相間的條紋褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu)狀結(jié)構(gòu). . 紅色血栓紅色血栓 發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，其形成過(guò)發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，其形成過(guò)程與血管外凝血過(guò)程相同。因此，紅色血栓見(jiàn)程與血管外凝血過(guò)程相同。因此，紅色血栓見(jiàn)于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。鏡下，在纖后，往

8、往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。鏡下，在纖維素網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常血液分布的血細(xì)胞。肉維素網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常血液分布的血細(xì)胞。肉眼觀呈暗紅色。新鮮的紅色血栓濕潤(rùn)，有一定眼觀呈暗紅色。新鮮的紅色血栓濕潤(rùn)，有一定的彈性，陳舊的紅色血栓由于水分被吸收，變的彈性，陳舊的紅色血栓由于水分被吸收，變得干燥，易碎，失去彈性，并易于脫落造成栓得干燥，易碎，失去彈性，并易于脫落造成栓塞。塞。七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防4.4.透明血栓透明血栓 這種血栓發(fā)生于微循環(huán)小這種血栓發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見(jiàn)到，故又稱微血血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見(jiàn)到，故又稱微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)栓，主要由纖維素構(gòu)

9、成，見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血。凝血。七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防三、血栓形成過(guò)程及血栓形態(tài)三、血栓形成過(guò)程及血栓形態(tài)栓塞（栓塞（thrombosis）n癥狀及體征n大多數(shù)為無(wú)癥狀n腫脹n側(cè)枝循環(huán)的形成n漏液n不能回抽n滴速變慢n局部水腫n頸肩部不適n麻木刺痛栓塞（栓塞（thrombosis）n原因n導(dǎo)管材質(zhì)n穿刺時(shí)創(chuàng)傷大n高凝狀態(tài)n高滲液體n導(dǎo)管異位n留置時(shí)間n靜脈狀態(tài) 五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓n中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、急救、化療危重病人的監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域，隨之導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的形成、脫落，甚至引起死亡的報(bào)道也越來(lái)越多 n置管后的并發(fā)癥有：穿刺點(diǎn)感染、血行感染；深靜脈血栓

10、形成（又稱導(dǎo)管內(nèi)和導(dǎo)管外的靜脈血栓形成）；導(dǎo)管移位、脫出、打折、破裂；機(jī)械性或血栓性靜脈炎 五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓health care worker safetypatient safetyprns (piv)mv (piv/cvc)stopcock (cvc)五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓五、導(dǎo)管相關(guān)性血栓picc術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥局部滲術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥局部滲血血 0：無(wú)滲出：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)外觀可見(jiàn)血漬，干燥。：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。：無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血

11、。-靜脈炎靜脈炎n定義：靜脈壁內(nèi)膜的炎癥。是一種進(jìn)行性的并發(fā)癥。n靜脈炎的危險(xiǎn)因素n液體和藥物：滲透壓、ph值和種類、微粒n輸液裝置：導(dǎo)管的規(guī)格、材料和長(zhǎng)度，穿刺部位、留置時(shí)間n病人狀況：年齡、免疫、疾病、皮膚、營(yíng)養(yǎng)。既往靜脈穿刺狀況n穿刺者的導(dǎo)管置入知識(shí)和技巧phlebitis 靜脈炎靜脈炎nwho關(guān)于靜脈炎的分度標(biāo)準(zhǔn)：f0度：無(wú)不良反應(yīng)f度：沿靜脈走向疼痛2天f度：疼痛3-5天和（或）紅腫或水皰f度：疼痛5天和（或）紅腫或水皰f度：疼痛不能耐受而停藥picc術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞塞可分為：血凝性picc術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞塞npicc使用中可能出現(xiàn)

12、的問(wèn)題，如出現(xiàn)此問(wèn)題，可用導(dǎo)管再通n導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過(guò)12h，也可繼續(xù)再通）。對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入三通 含有約1ml溶栓劑的3ml注射器 10ml空注射器對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step2:打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?9ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通在負(fù)壓作用下

13、，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式堵塞導(dǎo)管的再通堵塞導(dǎo)管的再通 去除肝素帽 接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和注射器） 回抽注射器 打開(kāi)連接尿激酶?jìng)?cè)通 通過(guò)負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管 生理鹽水脈沖式?jīng)_管可重復(fù)多次可重復(fù)多次溶栓劑的配制溶

14、栓劑的配制n萬(wàn)單位的尿激酶加生理鹽水2021-11-7dr.hu bijie54 對(duì)于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來(lái)減少對(duì)于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來(lái)減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn).七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防輸液并發(fā)癥輸液并發(fā)癥感染感染導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂滲出與壞死滲出與壞死穿刺失敗穿刺失敗栓塞（血栓）栓塞（血栓）賭管賭管導(dǎo)管異位導(dǎo)管異位靜脈炎靜脈炎并發(fā)癥并發(fā)癥你是否了解你是否了解- 1.987.726.165.844.18.8817.3111.9005101520q1-03q2-03q3-03q4-03q1-04q2-04q3-04q4-04q1-05bsi rate25th per

15、centile50th percentile75th percentilerateapril 2004 valves introduceddec 2004 valves removedjhh nosocomial cr-bsi rates2003 - 2004 by quarter - picu開(kāi)始應(yīng)用開(kāi)始應(yīng)用正壓接頭正壓接頭停止應(yīng)用停止應(yīng)用正壓接頭正壓接頭maragakis ll, bradley kl, song x, beers c, miller mr, cosgrove se, perl tm. increased catheter-related bloodstream infec

16、tion rates after the introduction of a new mechanical valve intravenous access port. infection control and hospital epidemiology 2006;27(1)bsi critical care units8個(gè)重癥單位，個(gè)重癥單位，132個(gè)床位個(gè)床位 基線：基線：38,250導(dǎo)管日，導(dǎo)管日，bsi為為3.87/1000導(dǎo)管日導(dǎo)管日爆發(fā)期：爆發(fā)期：10,340導(dǎo)管日，導(dǎo)管日，bsi為為10.64/1000（增加（增加2.82倍）倍）(p0.0001)移除后：移除后：bsi 5.5

17、9/1000 (p=0.02)a: interlink iv access system, baxterb: smartsite plus, alaris medical systemsclin infect dis 2007ab血流感染的爆發(fā)與使用閥門血管內(nèi)無(wú)針閥相關(guān)血流感染的爆發(fā)與使用閥門血管內(nèi)無(wú)針閥相關(guān) not all mechanical valves are created equalbacteria silver nanoparticlesslide courtesy kristina bryant, kosair childrens hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒 用力

18、摩擦15秒靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素n病人因素-不可變因素n靜脈狀況 醫(yī)護(hù)人員因素-可變因素n疾病狀況 知識(shí)n皮膚狀況 評(píng)估技巧n免疫狀況 穿刺技術(shù)n既往輸液史 產(chǎn)品應(yīng)用n并發(fā)癥-可變因素n穿刺失敗n靜脈炎n滲出/組織壞死n堵塞導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染cr-bsi2021-11-765 據(jù)統(tǒng)計(jì)，中心靜脈置管病人并發(fā)癥據(jù)統(tǒng)計(jì)，中心靜脈置管病人并發(fā)癥 15%15%左右；左右； 高達(dá)高達(dá)25% 25% ，其中感染率約占并發(fā)癥的，其中感染率約占并發(fā)癥的5-26% 5-26% 、血栓形成占血栓形成占2-26%2-26%不同置管路徑各種損傷發(fā)生率不同：不同置管路徑各種損傷發(fā)生

19、率不同：股靜脈置管血栓形成的并發(fā)癥為股靜脈置管血栓形成的并發(fā)癥為21.5%21.5%鎖骨下靜脈為鎖骨下靜脈為 1.9% 1.9% 頸內(nèi)靜脈置管置管血栓形成的危險(xiǎn)為鎖骨下的頸內(nèi)靜脈置管置管血栓形成的危險(xiǎn)為鎖骨下的4 4倍倍七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防n中心靜脈置管與深靜脈血栓形成原因： 1、穿刺對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。穿刺造成局部血管機(jī)械性損傷，以及送管過(guò)程中對(duì)血管內(nèi)膜也造成損傷。n 2、導(dǎo)管是一種異物，植入后長(zhǎng)期留置對(duì)靜脈的機(jī)械性或輸注液體的化學(xué)性刺激也會(huì)損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致局部血流緩慢，周圍血栓形成，最終引起置管靜脈阻塞。七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防n3 3、病人自身的凝血機(jī)制障礙和年

20、齡都是危險(xiǎn)、病人自身的凝血機(jī)制障礙和年齡都是危險(xiǎn)因素，如腫瘤病人因素，如腫瘤病人60%60%處于高凝狀態(tài)，急診病處于高凝狀態(tài)，急診病人應(yīng)激性高凝，手術(shù)過(guò)后的危重病人長(zhǎng)期臥床人應(yīng)激性高凝，手術(shù)過(guò)后的危重病人長(zhǎng)期臥床血液淤積等均可引發(fā)靜脈血栓。血液淤積等均可引發(fā)靜脈血栓。最新數(shù)據(jù)顯示中心靜脈導(dǎo)管深靜脈血栓的發(fā)生最新數(shù)據(jù)顯示中心靜脈導(dǎo)管深靜脈血栓的發(fā)生率比我們想象要高，率比我們想象要高，七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防不同人群發(fā)生率不同：不同人群發(fā)生率不同：在血液系統(tǒng)疾病患者中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性在血液系統(tǒng)疾病患者中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率深靜脈血栓發(fā)生率74%74%在一般成年癌癥患

21、者其發(fā)生率為在一般成年癌癥患者其發(fā)生率為30%-60%30%-60%兒童的發(fā)生率則為兒童的發(fā)生率則為59%59%，白種人發(fā)病率比亞洲人高。白種人發(fā)病率比亞洲人高。七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防n中心靜脈導(dǎo)管深靜脈血栓的發(fā)生以無(wú)臨床癥狀為主，有臨床癥狀的平均為5%。n最危險(xiǎn)的并發(fā)癥-肺栓塞的發(fā)生率也低，但是尸檢中肺栓塞卻到達(dá)50%，有報(bào)道的因?qū)Ч苎ㄐ纬伤劳龅牟±苍絹?lái)越多。n資料顯示:導(dǎo)管置入幾天內(nèi)都有纖維鞘形成，大多數(shù)平均8天發(fā)現(xiàn)血栓，在30天內(nèi)大部分都有血栓形成七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防n深靜脈血栓形成的診斷深靜脈血栓形成的診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的形成約有中心靜脈

22、導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的形成約有95%95%為無(wú)臨床癥狀為無(wú)臨床癥狀主要表現(xiàn)：出現(xiàn)疼痛、輸液不暢，深靜脈堵塞主要表現(xiàn)：出現(xiàn)疼痛、輸液不暢，深靜脈堵塞發(fā)生肺栓塞的為有癥狀的發(fā)生肺栓塞的為有癥狀的15-25% 15-25% ，表現(xiàn)為胸，表現(xiàn)為胸悶、胸痛，不明原因的呼吸困難，暈厥，煩躁悶、胸痛，不明原因的呼吸困難，暈厥，煩躁不安甚至瀕死感，咳嗽心悸。查體：呼吸急促、不安甚至瀕死感，咳嗽心悸。查體：呼吸急促、發(fā)紺、肺部聞及哮鳴音或濕性羅音，肺不張的發(fā)紺、肺部聞及哮鳴音或濕性羅音，肺不張的癥狀。癥狀。七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防深靜脈血栓形成的診斷深靜脈血栓形成的診斷超聲：診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)深靜

23、脈血栓形成可篩超聲：診斷中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓形成可篩選出高危人群選出高危人群靜脈造影：檢查深靜脈血栓形成但成本、難度較大靜脈造影：檢查深靜脈血栓形成但成本、難度較大血管磁共振：可用于診斷，無(wú)創(chuàng)費(fèi)用高血管磁共振：可用于診斷，無(wú)創(chuàng)費(fèi)用高血?dú)猓喝绻麘岩裳ㄐ纬刹橛醒撀湫纬煞嗡ㄑ獨(dú)猓喝绻麘岩裳ㄐ纬刹橛醒撀湫纬煞嗡ㄈ麜r(shí)，低氧血癥和低碳酸血癥；血漿塞時(shí)，低氧血癥和低碳酸血癥；血漿d-d-二聚升高二聚升高 七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防預(yù)防預(yù)防選擇正確的穿刺路徑選擇正確的穿刺路徑選擇合適大小和型號(hào)的導(dǎo)管選擇合適大小和型號(hào)的導(dǎo)管嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作熟練穿刺技術(shù)減少穿刺次數(shù)熟練穿刺

24、技術(shù)減少穿刺次數(shù)輸液、采血前后都應(yīng)該用少量肝素鹽水沖管輸液、采血前后都應(yīng)該用少量肝素鹽水沖管這樣可以降低導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率，但不能這樣可以降低導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率，但不能降低降低血管外血管外深靜脈血栓的發(fā)生率深靜脈血栓的發(fā)生率 七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防n上肢深靜脈血栓中靜脈使用低分子肝素較口服抗凝血藥效果要好n抗凝治療不能阻止血栓形成但可以降低肺栓塞的發(fā)生 n在抗凝治療過(guò)程權(quán)衡 預(yù)防血栓和抗凝血藥物使用的副作用利弊七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防治療：治療：血管內(nèi)血栓建議頻繁使用少量的生理鹽水，肝血管內(nèi)血栓建議頻繁使用少量的生理鹽水，肝素鈉或尿激酶輕輕沖洗管道素鈉或尿激酶輕輕

25、沖洗管道盡量往外抽吸，不可強(qiáng)行沖管，避免血栓脫落盡量往外抽吸，不可強(qiáng)行沖管，避免血栓脫落造成血管栓塞，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥造成血管栓塞，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生管腔完全賭賽導(dǎo)管時(shí)，可當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生管腔完全賭賽導(dǎo)管時(shí)，可用用0.40.4單位瑞替普酶浸潤(rùn)血栓單位瑞替普酶浸潤(rùn)血栓七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防研究表明：n30min;60 min 90 min；120 min的累積導(dǎo)管再通率為：66.9%、88.5%；94.7%；94.7% n 對(duì)于導(dǎo)管外血栓通過(guò)多普勒查看血栓大小、位置，是否牢固決定是否需要拔管七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防血栓形成的預(yù)防措施主要包括：血栓形成的預(yù)防

26、措施主要包括：（1 1）心理心理護(hù)理：在操作應(yīng)做好患者的護(hù)理：在操作應(yīng)做好患者的心理心理工工作，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者放松心情，作，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者放松心情，防止由于患者過(guò)度緊張而使防止由于患者過(guò)度緊張而使血管血管痙攣，造成穿痙攣，造成穿刺后送管困難，必要時(shí)可給予局麻下操作，減刺后送管困難，必要時(shí)可給予局麻下操作，減輕穿刺時(shí)給患者帶來(lái)的痛苦和輕穿刺時(shí)給患者帶來(lái)的痛苦和恐懼恐懼，增加置管，增加置管的成功率的成功率七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防血栓形成的預(yù)防措施主要包括： （2）掌握關(guān)鍵點(diǎn)：護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作并遵守操作規(guī)程，操作時(shí)應(yīng)使用無(wú)粉手套，如是滑石粉

27、的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動(dòng)作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁 七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防血栓形成的預(yù)防措施主要包括血栓形成的預(yù)防措施主要包括： （3 3）避免血管內(nèi)膜損傷：在穿刺及送導(dǎo)管時(shí)，）避免血管內(nèi)膜損傷：在穿刺及送導(dǎo)管時(shí)，要使患者上肢盡量外展和身體呈要使患者上肢盡量外展和身體呈9090，導(dǎo)管，導(dǎo)管頭到達(dá)患者肩部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)頭到達(dá)患者肩部時(shí)，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)9090，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。而其要求護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，穿刺脈。而其要求護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，穿刺時(shí)盡量一次成功，避免反復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜時(shí)盡量一次成功

28、，避免反復(fù)穿刺給血管內(nèi)膜造成損傷造成損傷七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防血栓形成的預(yù)防措施主要包括：n（4）患者教育：picc置管后應(yīng)指導(dǎo)患者：n注意冬季保暖，插管側(cè)肢體不要過(guò)度活動(dòng)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激，但可以加強(qiáng)插管側(cè)手部活動(dòng)，促進(jìn)穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率 n加強(qiáng)對(duì)插管患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側(cè)肢體 n 囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺(jué)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防護(hù)理護(hù)理疑似血栓形成：疑似血栓形成：1 1、應(yīng)立即進(jìn)行、應(yīng)立即進(jìn)行血管造影血管造影或普勒或普勒超聲超聲檢查檢查2 2、確診后，與血管、確診后

29、，與血管外科外科聯(lián)系，可先不急于拔聯(lián)系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用管，在血管外科，可利用piccpicc管將管將溶栓藥溶栓藥物物直接直接作用作用于栓于栓子處子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作間要做好患者的護(hù)理工作 七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防護(hù)理疑似血栓形成4、注意出血傾向，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間5、預(yù)防肺栓塞的形成 七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防護(hù)理護(hù)理疑似血栓形成疑似血栓形成6 6、患肢的護(hù)理：急性期患者絕對(duì)臥床休息、患肢的護(hù)理：急性期患者絕對(duì)臥床休息7 71414天，抬高患肢天，抬高患肢20203030，

30、以促進(jìn)血，以促進(jìn)血液回流，每日測(cè)量患肢、健肢同液回流，每日測(cè)量患肢、健肢同一水一水平臂圍，平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚皮膚顏顏色、溫度、感覺(jué)及橈色、溫度、感覺(jué)及橈動(dòng)脈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄及搏動(dòng)，做好記錄及時(shí)時(shí)判斷判斷效果效果七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防2021-11-7dr.hu bijie841 1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定2、合理選擇輸液工具、合理選擇輸液工具滿足輸液治療的需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小 ins標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療

31、時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。3、如何達(dá)成將團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的過(guò)程干預(yù)、如何達(dá)成將團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的過(guò)程干預(yù) 運(yùn)用于運(yùn)用于cla-bsi和血栓的預(yù)防和血栓的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防治療方案評(píng)估治療方案評(píng)估病人狀況評(píng)估病人狀況評(píng)估穿刺部位評(píng)估穿刺部位評(píng)估穿刺工具選擇穿刺工具選擇 穿刺執(zhí)行者穿刺執(zhí)行者感染控制感染控制穿刺要點(diǎn)穿刺要點(diǎn)護(hù)理與監(jiān)控護(hù)理與監(jiān)控七、血栓形成的預(yù)防七、血栓形成的預(yù)防注：靜脈狀況注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況表示外周靜脈狀況 良好良好 表示外周靜脈無(wú)法表示外周靜脈無(wú)法 穿刺穿刺 靜靜 脈脈 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 選選 擇擇配配 置置療療 程程靜脈狀況靜脈狀況醫(yī)院

32、輸液醫(yī)院輸液家庭護(hù)理家庭護(hù)理輸液工具輸液工具輸液工具選擇的評(píng)估原則輸液工具選擇的評(píng)估原則step1step4step3step24weeks10%gstpn10days4weeks2-4weeks1year600mosm/l刺激藥物刺激藥物化療藥物化療藥物400-600mosm/l400mosm/l治療方案治療方案算滲透壓值算滲透壓值,查查 藥物手冊(cè)藥物手冊(cè)若多組藥物參若多組藥物參 考最大值考最大值12326427372522241頸內(nèi)頸內(nèi)ccva tunneled/portp-port/piccmidlineiv2.穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估 多腔導(dǎo)管多腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管 ccvatunneledpicc/midlineportiv3