臟性猝死及ICD一級(jí)二級(jí)預(yù)防1

1、北京協(xié)和醫(yī)院 方全2010-5大連心臟性猝死及心臟性猝死及icd一級(jí)二級(jí)預(yù)防一級(jí)二級(jí)預(yù)防死亡原因分析（美國(guó)）死亡原因分析（美國(guó)）national vital statistics report. 2001;49;11.mmwr. 2002;51:123-126.心臟性猝死心臟性猝死 (sca)0%5%10%15%20%25%敗血病敗血病腎炎腎炎阿爾海默茨病阿爾海默茨病肺炎肺炎糖尿病糖尿病以外事故以外事故慢性低通氣肺疾病慢性低通氣肺疾病腦血管疾病腦血管疾病其他心臟病其他心臟病所有的腫瘤所有的腫瘤心臟性猝死是主要死因心臟性猝死是主要死因，僅次于所有腫瘤死亡，僅次于所有腫瘤死亡總和總和心血管病死亡率

2、趨勢(shì)心血管病死亡率趨勢(shì): : 美國(guó)美國(guó): 1979-2003: 1979-2003* *heart disease and stroke statistics 2006 update. cdc/nchs. * preliminary. aha. state-specific mortality from sudden cardiac death. 0心臟性猝死趨勢(shì)心臟性猝死趨勢(shì)雖然經(jīng)年齡較正，心血管病死亡率已經(jīng)下降；雖然經(jīng)年齡較正，心血管病死亡率已經(jīng)下降；但是心臟性猝死的死亡率并沒(méi)有下降。但是心臟性猝死的死亡率并沒(méi)有下降。超過(guò)超過(guò)

3、60%60%的冠心病死亡歸咎于心臟性猝死的冠心病死亡歸咎于心臟性猝死goraya ty, et al. am j epidemiol. 2003; 157:763-770.centers for disease control. 1999. mmwr morb mortal wkly rep 2002; 57: 123-126 每年每年450，000例例每天每天1200例例每小時(shí)每小時(shí)50例例每每80秒秒1例例 大多數(shù)的大多數(shù)的sca發(fā)生在臨床確診的心發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是臟病患者中，特別是心梗后心梗后和和心衰心衰的的患者患者1circulation. 2001;104:2158

4、-2163.2 myerburg rj, castellanos a. cardiac arrest and sudden cardiac death, in braunwald e, zipes dp, libby p, heart disease, a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. 2001. w.b. saunders, co.3 every n, et al. risk of sudden versus non sudden cardiac death in patient with coronary artery disea

5、se. am heart j 2002; 144: 390-6. 在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，sca大約占大約占63%1 在發(fā)達(dá)國(guó)家中，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，sca是最常見(jiàn)的死亡原因之一是最常見(jiàn)的死亡原因之一1 mmwr. vol 51(6) feb. 15, 2002.2 myerberg rj, catellanos a. cardiac arrest and sudden cardiac death. in: braunwald e, ed. heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th

6、 ed. new york: wb saunders. 1997: 742-779.3 circulation. 2001;104:2158-2163.4 vreede-swagemakers jj et al. j am coll cardiol 1997; 30: 1500-1505.地區(qū)地區(qū)發(fā)病人數(shù)發(fā)病人數(shù)生存率生存率全球全球3,000,00021%2美國(guó)美國(guó)450,00035%2歐洲歐洲400,00045%4心臟性猝死（中國(guó)）特點(diǎn)：心臟性猝死（中國(guó)）特點(diǎn)：相對(duì)少、絕對(duì)多、更難復(fù)蘇相對(duì)少、絕對(duì)多、更難復(fù)蘇 每年發(fā)生每年發(fā)生sca約約54萬(wàn)（美國(guó)約萬(wàn)（美國(guó)約45萬(wàn)）萬(wàn)） 院外復(fù)蘇不普及院外

7、復(fù)蘇不普及 2007年年icd植入不足植入不足700例（美國(guó)約例（美國(guó)約20萬(wàn)）萬(wàn)） icd一級(jí)預(yù)防寥寥無(wú)幾一級(jí)預(yù)防寥寥無(wú)幾1: 國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)中國(guó)icd植入數(shù)量趨勢(shì)02004006008001000120090s 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009年臺(tái)數(shù)1 merit-hf study group.effect of metroprolol cr/xl in chronic heart failure.lancet.1999;353:2001-2007.2 cibis investigations and committe

8、es.the cardiac insufficiency bisprolol study ii (cibis-ii).lancet.1999;353:9-13.3 packer m,bristow mr,cohn jn,et al.the effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.u.s.carvedilol heart failure study group.n engl j med.1996;334:1349-1355.4 the rale investiga

9、tors.effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the randomized aldactone evaluation studyrales.am j cardiol.1997;78:902.研究研究人數(shù)人數(shù)死亡人數(shù)死亡人數(shù)心血管病心血管病死亡人數(shù)死亡人數(shù)猝死人數(shù)猝死人數(shù) 猝死率猝死率%merit-hf399136233122158.2cib

10、is-ii246738428013134.1carvedilol(u.s.)109453532750.9rales1663710640192271020304050607080901000123456789每分鐘減少每分鐘減少成功機(jī)會(huì)成功機(jī)會(huì)7 - 10% % success*non-linear 除顫時(shí)間每延誤除顫時(shí)間每延誤1分鐘，救治成功率減少分鐘，救治成功率減少10% 40% sca發(fā)生發(fā)生在睡眠時(shí)或沒(méi)有旁人在現(xiàn)在睡眠時(shí)或沒(méi)有旁人在現(xiàn)場(chǎng)的情況下場(chǎng)的情況下 1 80% sca發(fā)生在家里發(fā)生在家里 1 院外院外sca的存活率僅的存活率僅5% 2,3 （美國(guó)）（美國(guó)） 即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完

11、善即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫可早期給予除顫治療的地區(qū)，治療的地區(qū)，sca的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)sca發(fā)生時(shí)無(wú)旁人在場(chǎng)，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難發(fā)生時(shí)無(wú)旁人在場(chǎng)，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療分鐘內(nèi)給予有效的治療1 swagemakers v. j am cardiol. 1997;30:1500-1505.2 ginsburg w. am j emer med. 1998;16:315-319.3 cobb la. circulation. 1992;85:i98-102.scd預(yù)防預(yù)防 長(zhǎng)期抗心律失常治療長(zhǎng)期抗心律失常治療? 植入

12、心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(icd)vt/vf-scdicd 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚icd心臟性猝死二級(jí)預(yù)防的價(jià)值心臟性猝死二級(jí)預(yù)防的價(jià)值808520009095avidcashcidsscd-heftmadit-iimusttmadit-i一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)二級(jí)com二二 級(jí)預(yù)防級(jí)預(yù)防 心臟性猝死二級(jí)預(yù)防心臟性猝死二級(jí)預(yù)防 cash cids avid與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn)1 the avid inv

13、estigators. n engl j med. 1997;337:1576-83.2 kuck k. circ.2000;102:748-54.3 connolly s. circ. 2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33% mortality reduction w/ icd rx二級(jí)預(yù)防結(jié)果3 years3 years3 yearsicd 與 抗心律失常藥物的死亡率降低程度的比較myerburg rj, et al. circulation. 1998. 97:1514-1521.icd對(duì)對(duì)sca二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防雖然價(jià)值大但絕對(duì)數(shù)少雖然價(jià)值大但絕

14、對(duì)數(shù)少madit i, musttavid, cash, cidsscd-heft,madit ii 心臟驟停復(fù)蘇者，此由非可逆性原因?qū)е碌氖倚呐K驟停復(fù)蘇者，此由非可逆性原因?qū)е碌氖翌澔蛘哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速引起顫或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速引起 伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無(wú)論伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無(wú)論血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定. . 暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的持出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或者室顫續(xù)性室速或者室顫. .i i

15、 i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iia

16、iiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiall primary scd prevention icd recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.acc/a

17、ha/hrs 2008 心律失常器械治療指南心律失常器械治療指南icd 一類適應(yīng)征（二級(jí)預(yù)防）一類適應(yīng)征（二級(jí)預(yù)防）不只是防患于未然不只是防患于未然icd心臟性猝死一級(jí)預(yù)防的價(jià)值心臟性猝死一級(jí)預(yù)防的價(jià)值scdscdscdscdscdscdscdscdscdscd二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防808520009095avidcashcidsscd-heftmadit-iimusttmadit-i二級(jí)二級(jí)一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防com 心臟性猝死一級(jí)預(yù)防心臟性猝死一級(jí)預(yù)防 madit mustt madit-ii與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn)madit multicenter automatic defib

18、rillator implantation trial madit是在心臟性猝死的第一個(gè)一級(jí)預(yù)防前瞻性試驗(yàn) 1991年-1996年 與常規(guī)藥物治療相比，是否能使可能有危及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率顯著降低。 試驗(yàn)的終點(diǎn)是所有原因的死亡 madit 進(jìn)入進(jìn)入madit的患者的入選標(biāo)準(zhǔn)的患者的入選標(biāo)準(zhǔn)心肌梗塞后星期以上有證實(shí)的非持續(xù)性室速左室心功能 級(jí)（ ）盡管用普魯卡因胺，仍可誘發(fā)出持續(xù)性室性快速心律失常。 madit icd治療組95例, 藥物組101例 平均隨訪時(shí)間32個(gè)月。兩組患者心功能、非持續(xù)性室速的心搏數(shù)目、以及可誘發(fā)的持續(xù)性單形室速等方面，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。 藥物組的藥

19、物選擇，由醫(yī)生自行決定。所用藥物包括胺碘酮（80），阻滯劑，類抗心律失常藥物和索他洛爾。madit結(jié)果結(jié)果 . icd治療組沒(méi)有因植入操作或與icd器 械有關(guān)的死亡;. icd治療組與習(xí)用藥物治療組相比，總死亡率降低了54。mustt multicenter unsustained tachycardiatrial 1993-1999 冠心病 ef 3 beats, 100 bpm) 電生理檢查誘發(fā)vt加拿大美國(guó)85mustt 試驗(yàn)假設(shè)ep 指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療可降低下列患者的心律失常性死亡或心臟驟停的危險(xiǎn)性:buxton ae. n engl j med. 1999;341:1882-90.mustt試驗(yàn)終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):心律失常死亡或心臟驟停心律失常死亡或心臟驟停二級(jí)終點(diǎn)二級(jí)終點(diǎn): 總死亡率 心性死亡率 自發(fā)性持續(xù)性vtbuxton ae. n en