《慢性乙型肝炎防治指南》解讀

1、2 乙型肝炎病毒 (HBV) 屬嗜肝DNA病毒科 ，基因組長(zhǎng)約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。 HBV侵入肝細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBV-DNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長(zhǎng)正鏈以修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA (cccDNA)；然后以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長(zhǎng)度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。 cccDNA半壽 (衰) 期較長(zhǎng)，很難從體內(nèi)徹底清除。 3HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖電鏡下HBV顆粒4HBV感染過程cccDNA-共價(jià)閉合環(huán)狀DNA5 HBV含4個(gè)部分重疊的開放讀碼框(ORF)，即：前S/S區(qū)、前C/C區(qū)、P區(qū)和X區(qū) 前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子

2、(BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株 P基因變異主要見于POL/RT基因片段。 S基因變異可導(dǎo)致隱匿性HBV感染,HBsAg陰性6HBV基因組結(jié)構(gòu)7 HBV已發(fā)現(xiàn)有AI 9個(gè)基因型，在我國(guó)以C型和B型為主。HBV基因型和疾病進(jìn)展和干擾素治療效果有關(guān)。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌；并且HBeAg陽(yáng)性患者對(duì)干擾素治療的應(yīng)答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型 。 8 全球全球2020億曾感染億曾感染HBVHBV，慢性慢性HBVHBV感染者感染者3.53.5億。億。 2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我年

3、全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)國(guó)1-59歲一般人群歲一般人群HBsAg攜帶率為攜帶率為7.18%， 5歲以下兒童的歲以下兒童的HBsAg僅為僅為0.96%。 HBVHBV 主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染一般不會(huì)傳染 HBVHBV ；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實(shí)經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實(shí)9HBVHBV攜帶者攜帶者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +ALT 肝活檢 -HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA + ALT

4、/AST + 肝活檢 +HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT + 肝活檢 +非活動(dòng)狀態(tài)非活動(dòng)狀態(tài)HBsAgHBsAg攜帶者攜帶者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST - 肝活檢 -105年病死率70-86%5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%1年3-6%5年90-95%嬰幼兒期11 發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性、ALT水平高或反復(fù)地波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽(yáng)性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 HBeAg 陰性者。 HBV感染是

5、HCC的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽(yáng)性及HBV DNA持續(xù)高水平等12 乙型肝炎疫苗預(yù)防 - 自2005年6月，我國(guó)新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi) - 乙肝疫苗接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個(gè)月程序 - 新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷 母嬰傳播保護(hù)率87.8%，聯(lián)合 HBIG 保護(hù)率95-97% - 接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年13 傳播途徑預(yù)防 - 大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對(duì)牙科器 械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格

6、消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源 性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具 應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙 具等用品；進(jìn)行正確性教育；對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦， 應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤 的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。14 意外暴露HBV后預(yù)防 - 血清學(xué)檢測(cè)：立即檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查 - 主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙肝疫苗，且已知 抗-HBs10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未 接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU， 并同時(shí)在不同部位接種第1針乙

7、肝疫苗20g，于1 和6個(gè)月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g15 對(duì)患者和攜帶者的管理 - 醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳 染病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心 (CDC) 報(bào)告 - 對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和 國(guó)家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等) 以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪 - 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 HBV DNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)16 乙肝或HBsAg陽(yáng)性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和/或HBV DNA仍陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隱匿性隱匿性慢性乙肝慢性乙肝

8、乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化攜帶者攜帶者 慢性HBV攜帶(耐受)非活動(dòng)性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代償期失代償期HBsAg(-)，HBV NDA(+)根據(jù)肝功能損害程度分為輕度/中度/重度分為活動(dòng)期/靜止期ALT正常17 慢性乙型肝炎 - HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù) 升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 - HBeAg陰性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝

9、炎病變18 乙型肝炎肝硬化 彌漫性纖維化 + 假小葉形成 - 代償期肝硬化： 一般屬Child-Pugh A級(jí)。 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST 可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn) - 失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級(jí)。 患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦 病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償19 攜帶者 - 慢性HBV攜帶者： 血清HBsAg和HBV DNA為陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上，ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)異常。 - 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者： 血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性

10、、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV DNA檢測(cè)不到或低于最低檢測(cè)限，1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上 ALT 均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示 Knodell 肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。 20 隱匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBV DNA 陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性。 - 另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽(yáng)性 外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。 - 診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷 21 生化學(xué)檢查 - ALT、AST：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，

11、最常用 - 血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) - 凝血酶原時(shí)間(PT)：反映肝臟凝血因子合成功能 - 膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考 - 白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考 - 甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC22：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常者：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查在輕度和重度之間：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無(wú)門脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋

12、白32g/L，膽紅素85.5mol/L、凝血酶原活動(dòng)度60% - 40%三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性病毒性肝炎的臨床分型23乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)3ULN3-10ULN10ULN17.1-34.234.2-85.585.53533-34321.5-1.31.2-1.00.92122-252679-7170-6160-4024 HBV血清學(xué)檢測(cè) - HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學(xué)發(fā)光法 - HBs

13、Ag血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBs轉(zhuǎn)陽(yáng) - HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)25 HBV DNA、基因型和變異檢測(cè) - HBV DNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況 - HBV基因分型：基因型特異性引物PCR法、限制性 片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、 PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測(cè)定法 - HBsAg耐藥突變株檢測(cè)：HBV聚合酶區(qū)基因序列分 析法、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí) PCR法、線性探針反向雜交法等26 可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行 B 超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等檢查 影像學(xué)檢查的主

14、要目的是鑒別診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等2728慢性肝炎炎癥活動(dòng)度(G)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)炎癥 無(wú)炎癥 0匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)壞死灶1-3輕度碎屑樣壞死變性，點(diǎn)、灶狀壞死4-8中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見橋形壞死9-12重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常13-1829慢性肝炎纖維化程度(S)分期標(biāo)準(zhǔn)無(wú) 0匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化1匯管區(qū)周圍纖維化或纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留2纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化3肝硬化 430 慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除 HBV ，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止

15、肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間 慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，抗病毒是關(guān)鍵31 抗病毒治療的一般適應(yīng)證： (1) HBeAg 陽(yáng)性者，HBV DNA105 拷貝/ml（相當(dāng)于2000 IU/mL）；HBeAg陰性者，HBV DNA104 拷貝/ml相當(dāng)于2000IU/mL）。 (2) ALT 2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN，血清總膽紅素應(yīng)2ULN。 (3) ALT40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療 。 （2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示Knodell

16、 HAI 4，或炎癥壞死G2，或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。 （3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療。 在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例，可將AST水平作為主要指標(biāo)。 33 干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素 - 有下列因素可取得較好療效：治療前高 ALT 水 平；HBV DNA2108拷貝/ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝纖維化程度輕；對(duì) 治療依從性好；無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治療前HBV DNA、ALT水平及患者的性別是 預(yù)測(cè)療效的主要因

17、素 - 治療12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要34：IFN1b、IFN2a、IFN2b：C-IFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成IFN)：PegIFN-2a、PegIFN-2b - 聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)以減少抗體、阻止 蛋白降解、降低給藥頻率、延長(zhǎng)藥物半衰期 - 派羅欣 (40KD)：有限分布，固定單一劑量給藥 佩樂能 (12KD)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量用于慢性乙型肝炎治療的干擾素35 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 治療前應(yīng)檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、 膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功 能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV

18、 DNA的基線狀態(tài)或者水平； 對(duì)中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓； 排除自身免疫性疾??；尿人絨毛膜促性腺激 素(HCG)檢測(cè)以排除妊娠36 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 治療過程中應(yīng)檢查：開始治療后的第一個(gè)月應(yīng) 每1-2周檢查 1 次血常規(guī)，以后每月檢查 1 次直至 治療結(jié)束；生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治 療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可 每 3 個(gè)月 1 次；病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每 3 個(gè) 月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA； 其他，每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常 規(guī)等指標(biāo)；應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)37 干擾素的不良反應(yīng)及其處理 - 流感樣

19、癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等 - 一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少 如NEU絕對(duì)計(jì)數(shù)0.75109/L，PLT30109/L，應(yīng)停藥 - 精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀 - 干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病 - 其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等38 干擾素治療的禁忌證 - 絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、 未戒斷的酗酒 / 吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性 疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療 前NEU計(jì)數(shù)1.0109/L和PLT計(jì)數(shù)50109/L - 相對(duì)禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、 既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制

20、的高血 壓、TBIL51mol/L特別是以間接膽紅素為主者39 拉米夫定 阿德福韋酯 恩替卡韋 替比夫定 替諾福韋40 應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪 - 治療前：ALT、AST、BIL、ALB等；HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基線狀態(tài)或水平；根據(jù)病情 需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 - 治療中：生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月一次連續(xù) 3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月一次；病毒學(xué) 指標(biāo)治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常 規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等41 預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療: 有研究表明，除基線因素外

21、，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率。國(guó)外據(jù)此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個(gè)藥物的最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對(duì)于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。 42 密切關(guān)注患者治療依從性問題: 包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確保患者已經(jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性。 43 少見、罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理 - 核苷（酸）類似物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)

22、的發(fā)生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細(xì)詢問相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)。 - 對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無(wú)力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。 44 免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法 胸腺肽1可增強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反應(yīng)小，使用安全。對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，

23、療程6個(gè)月。45 中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國(guó)應(yīng)用廣泛，對(duì)于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果，但尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究來驗(yàn)證其抗病毒效果。 氧化苦參堿 ：肝炎靈、苦參堿制劑中藥及中藥制劑治療46 慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者 - 慢性 HBV 攜帶者：如肝組織學(xué)Knodell HAI4或 G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療；如肝炎病 變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不治療 - 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：一般不需治療 - 攜帶者應(yīng)每 3-6 個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎 蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT2ULN且同時(shí) HBV DNA陽(yáng)性，可用IFN或

24、核苷(酸)類似物治療47 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者 - 對(duì)于HBV DNA1105拷貝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI4， 或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？蛇x用 IFN(應(yīng)ALT10ULN)或核苷(酸)類似物治療 - 對(duì)HBV DNA陽(yáng)性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè) 病情 3 個(gè)月，HBV DNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，則應(yīng) 抗病毒治療48 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者 - 普通IFN：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為6個(gè)月。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)，應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化；如治療6

25、個(gè)月無(wú)應(yīng)答者，可改用其他抗病毒藥物。 - PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程1年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定。 -PegIFN-a 2b 1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。 49 HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者 - 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。 - 阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程參照LAM

26、- 恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程參照LAM - 替比夫定 600 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。 50 HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 - 對(duì)于HBV DNA1104拷貝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI4， 或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。治療至 檢測(cè)不出HBV DNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類患者復(fù) 發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年 - 對(duì)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持 續(xù)HBV DNA陽(yáng)性且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療51 HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 - 此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng) 。最好選用干擾素類

27、或耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療。 - 普通IFN、PegIFN-2a、 PegIFN-2b劑量用法同前，但療程應(yīng)更長(zhǎng) - 拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定劑量用法同前，但療程應(yīng)更長(zhǎng)：在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。 52 代償期乙型肝炎肝硬化患者 - HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBV DNA 104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA 103拷貝/mL，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的

28、發(fā)生。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。 - 干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 。53 失代償期乙型肝炎肝硬化患者 - 對(duì)于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 。

29、 - 干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證 。 54十六、特殊情況的處理 (一) 經(jīng)過規(guī)范的普通干擾素或聚乙二醇化干擾素治療無(wú)應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療。 （二）對(duì)于核苷（酸）類似物規(guī)范治療后原發(fā)性無(wú)應(yīng)答的患者，即治療至少6個(gè)月時(shí)血清HBV DNA下降幅度2 log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療。 55十六、特殊情況的處理 (三) 應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 - 對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若為陽(yáng)性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物

30、。 - 對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽(yáng)性患者，在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV DNA和HBsAg，若出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療。56十六、特殊情況的處理 在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間：（1）對(duì)于基線HBV DNA2 000 IU/mL的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月；（2）基線HBV DNA水平較高（2 000 IU/mL）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)。（3）對(duì)于預(yù)期療程12個(gè)月的患者，可以選用拉米夫定或替比夫定。（4）對(duì)于預(yù)期療程

31、更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用恩替卡韋或阿德福韋酯。（5）核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)予以高度重視。（6）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。57十六、特殊情況的處理 （四）HBV/HCV 合并感染患者的治療 對(duì)此類患者應(yīng)先確定是那種病毒占優(yōu)勢(shì)，然后決定如何治療。 - 如患者HBV DNA104拷貝/mL，而HCV RNA測(cè)不到，則應(yīng)先治療HBV感染。 - 對(duì)HBV DNA水平高且可檢測(cè)到HCV RNA者，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBV DNA無(wú)應(yīng)答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。 58十六、特殊情況的處理（五）五）HBVHBV

32、和和HIVHIV合并感染患者的治療合并感染患者的治療對(duì)于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療。對(duì)于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療。對(duì)一過性或輕微對(duì)一過性或輕微ALTALT升高（升高（1 12 2ULNULN）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢。）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢。對(duì)于未進(jìn)行對(duì)于未進(jìn)行HAARTHAART治療和近期不需要進(jìn)行治療和近期不需要進(jìn)行HAARTHAART治療的患者（治療的患者（CD 4CD 4500500mm3mm3），應(yīng)選用無(wú)抗），應(yīng)選用無(wú)抗HIVHIV活性的藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，活性的藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素例如聚乙二醇化干擾素

33、或阿德福韋酯。或阿德福韋酯。對(duì)于正在接受有效對(duì)于正在接受有效HARRTHARRT治療的患者，若治療的患者，若HARRTHARRT方案中無(wú)抗乙型肝炎病方案中無(wú)抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素或阿德福韋酯治療。對(duì)于拉米或阿德福韋酯治療。對(duì)于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療。夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用阿德福韋酯治療。當(dāng)需要改變當(dāng)需要改變HAARTHAART方案時(shí)，除非患者已經(jīng)獲得方案時(shí)，除非患者已經(jīng)獲得HBeAgHBeAg血清轉(zhuǎn)換、并完成血清轉(zhuǎn)換、并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間，不應(yīng)當(dāng)在無(wú)有效藥物替代前就中斷抗乙型肝了足夠的鞏固治療時(shí)間，不應(yīng)當(dāng)在無(wú)有效藥物

34、替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物。炎病毒的有效藥物。 59十六、特殊情況的處理（六）乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對(duì)部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療。 HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。 60十六、特殊情況的處理（七）乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（七）乙型肝炎導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞癌 - - 初步研究顯示，初步研究顯示，HCCHCC肝切除術(shù)時(shí)肝切除術(shù)時(shí)HBV DNAHBV DNA水平是預(yù)測(cè)術(shù)水平是預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病

35、毒治療可顯著延長(zhǎng)肝后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長(zhǎng)肝癌患者的生存期，因此，對(duì)癌患者的生存期，因此，對(duì)HBV DNAHBV DNA陽(yáng)性的非終末期陽(yáng)性的非終末期HCCHCC患患者建議應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療。者建議應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療。 61十六、特殊情況的處理（八）肝移植患者 - 對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV相關(guān)疾病患者，如HBV DNA可檢測(cè)到，最好于肝移植術(shù)前13個(gè)月開始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；術(shù)中無(wú)肝期給予HBIG；術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月應(yīng)用800 U) ，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度應(yīng)大于100150 mIU/mL，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500 mIU/mL)，但理想的療程有待進(jìn)一步確定 。 - 對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。 - 對(duì)于復(fù)發(fā)低危者（肝移植術(shù)前HBVDNA陰性，移植后2年HBV未復(fù)發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防。 62十六、特殊情況的處理 （九）妊娠相關(guān)情況處理 - 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥