肺栓塞2018中國指南

1、 證據(jù)和推薦意見的評價方法采用GRADE分級，由蘭州大學循證醫(yī)學中心/GRADE中國中心提供方法學支持。指南設計與制訂步驟依據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊，以及2016年中華醫(yī)學會發(fā)布的制訂/修訂的基本方法及程序。2018 中國肺血栓栓塞癥診治與預防指南GRADE推薦強度分級與定義推薦強度說明本指南表達用語推薦強度表示方法強推薦使用干預措施明顯利大于弊推薦1弱推薦使用干預措施可能利大于弊建議2弱推薦反對使用干預措施可能弊大于利或利弊關系不明確不建議2強推薦反對使用干預措施明顯弊大于利推薦不推薦1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級與定義質(zhì)量等級定義高(A)非常確信真實值接近觀察值中(B)對觀察值有中等

2、程度信心:真實值有可能接近 觀察值，但仍存在兩者不同的可能性低(C)對觀察值的確信程度有限:真實值可能與觀察值不同極低(D)對觀察值幾乎沒有信心:真實值很可能與觀察值不同 肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE )、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，兩者具有相同患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動脈后，血栓不溶、機化、肺血管重構致血管狹窄或閉塞，導致肺

3、血管阻力(PVR)增加，肺動脈壓力進行性增高，最終可引起右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH)。定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素 任何可以導致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素），包括遺傳性和獲得性2類。 遺傳性因素：由遺傳變異引起，常以反復發(fā)生的動、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)。 獲得性因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，多為暫時性或可逆性的。如手術、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）、某些慢性疾?。ㄈ缈沽字C合征、腎病綜合征等）和惡性腫瘤等。肺栓塞的易患因素肺栓塞常見癥狀 PTE的確診檢查包括CT

4、肺動脈造影(CTPA),核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影( MRPA )、肺動脈造影等。DVT確診影像學檢查包括加壓靜脈超聲(CUS) , CT靜脈造影(CTV)、核素靜脈顯像、靜脈造影等。確診檢查 MRPA可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE，但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。MRPA無X線輻射，不使用含碘造影劑，可以任意方位成像，但對儀器和技術要求高，檢查時間長。腎功能嚴重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者可考慮選擇MRPA 。 MRPA肺灌注缺損而通氣良好，高度提示肺栓塞；病變部位肺通氣異常，肺灌注正?；驘o灌注，提示肺實質(zhì)病變；肺通氣與灌注顯像

5、均正常，可排除肺栓塞。高度可能性：2個肺段灌注缺損，肺通氣與胸片均未見異常；2個亞肺段和1個肺段的灌注缺損，肺通氣和胸片無明顯異常；4個亞肺段的灌注缺損，通氣顯像和胸片無明顯異常。中度可能性：1個亞肺段的灌注缺損，且與通氣顯像不匹配；肺灌注顯像異常雖不典型，但臨床癥狀明顯。低度可能性：肺灌注顯像異常同時合并較大面積的胸片異常（肺炎或肺不張等）；灌注顯像與通氣顯像均異常，胸片正?；虍惓Ｃ娣e小于肺灌注缺損；肺灌注缺損范圍小，且不呈肺段或亞肺段分布。 核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像肺灌注顯像單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，

6、單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容， 單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容， 單擊此處輸入文本內(nèi)容， 單擊此處輸入文本內(nèi)容，單擊此處輸入文本內(nèi)容輸入標題CTPA是診斷肺栓塞的金標準，通常用于非侵入檢查不能明確診斷時。對于溶栓抗凝治療有禁忌的患者，明確診斷同時行介入治療。CTPA與肺動脈造影CT肺動脈造影除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS）。CUS通過探頭壓迫觀察等技術診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。90%的PT栓子來源于下肢DVT，診

7、斷PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE重要的篩查手段，聯(lián)合多排螺旋CT檢查，診斷效果更佳。下肢靜脈超聲D-二聚體、血氣分析、心電圖、全胸片肌鈣蛋白、腦鈉肽、心超疑診相關檢查D-二聚體對PTE的診斷敏感性為92% 100%，特異性為40%43%。陰性預測價值大，ELISA測定血漿D-二聚體500 ug/L，有助于排除診斷。低危患者：不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測，只要D-二聚體陰性，就能排除PTE。中危患者：只有高靈敏方法檢測D-二聚體陰性，才能排除PTE。高?；颊撸杭词故歉哽`敏檢測方法D-二聚體陰性，也不能完全排除PTE，需進一步綜合評定。 D-二聚體 急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥

8、、低碳酸血癥和肺泡一動脈血氧分壓差P（A-a)O2 增大。但部分患者的結果可以正常，40 % PTE患者動脈血氧飽和度正常，20 % PTE患者肺泡一動脈氧分壓差正常。動脈血氣分析 肌鈣蛋白I ( cTNI)及肌鈣蛋白T ( cTNT )，是評價心肌損傷的指標。急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴重。目前認為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預后不良。肌鈣蛋白腦鈉肽(BNP)和N一末端腦鈉肽前體(NT-proBNP) ; BNP和NT-proBNP是心室肌細胞在心室擴張或壓力負荷增加時合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負荷增加，室壁張力

9、增高，血BNP和NT-proBNP水平升高。升高水平可反映RVD及血流動力學紊亂嚴重程度，無明確心臟基礎疾病者如果BNP或NT-proB NP增高，需考慮PTE可能;同時該指標也可用于評估急性PTE的預后。腦鈉肽 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1一V4的T波改變和ST段異常;部分病例可出現(xiàn)SQT征(即I導S波加深，導出現(xiàn)Q/q波及T波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯;肺型P波;電軸右偏，順鐘向轉位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義。 心電圖表現(xiàn)有助于預

10、測急性PTE不良預后，與不良預后相關的表現(xiàn)包括:竇性心動過速、新發(fā)的心房顫動、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導阻滯、SQT征、V1一V4導聯(lián)T波倒置或ST段異常等。心電圖發(fā)病前心電圖發(fā)病后心電圖溶栓后心電圖 PTE患者胸部X線片常有異常表現(xiàn):區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大征，患側橫隔抬高，少至中量胸腔積液征等。但這些表現(xiàn)均缺乏特異性，僅憑胸部X線片不能確診或排除PTE。胸部X線片 超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)

11、右心室后負荷過重征象，包括出現(xiàn)右心室擴大、右心室游離壁運動減低，室間隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。超聲心動圖可作為危險分層重要依據(jù)。在少數(shù)患者，若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)(包括右心房、右心室及肺動脈)血栓，同時臨床表現(xiàn)符合PTE，即可診斷PTE。超聲心動圖2018版中國肺血栓栓塞診治與預防指南首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實際情況結合起來，提出了符合中國醫(yī)師臨床實踐的診斷流程，即：疑診、確診、求因、危險分層。急性PTE的診斷策略四部曲壹貳叁肆疑診確診求因危險分層急性PTE診斷及處理推薦基于臨床經(jīng)驗或應用臨床可能性評分（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表）對急

12、性PTE進行疑診的臨床評估（1 A）。推薦臨床評估聯(lián)合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE（1 A）。評估D-二聚體檢測結果的診斷價值時應該考慮年齡因素的影響。臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查（1 A）。臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查（1 A）。疑診確診：血液動力學不穩(wěn)定確診：血流動力學穩(wěn)定急性PTE患者，推薦積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）（2 C）。不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等（2 C）。年齡相對

13、較輕（如年齡50歲）且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查（2 C）。家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進行易栓癥篩查（2 C）。對兒童和青少年，應注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關病史。求因中國肺血栓栓塞診治與預防指南推薦的危險分層方法建議對確診的急性PTE患者進行危險分層以指導治療。首先根據(jù)血流動力學狀態(tài)區(qū)分其危險程度，血流動力學不穩(wěn)定者定義為高危，血流動力學穩(wěn)定者定義為非高危（2 C）。 血流動力學穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心臟生物學標志物升高將其

14、區(qū)分為高危和低危（2 B）。 請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。 國際指南推薦的危險分層方法（sPESI評分） 請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。急性PTE或經(jīng)過一段時間治療后，如果出現(xiàn)新的DVT或血栓栓塞證據(jù)，稱之為復發(fā)?？鼓委熯^程中或停止抗凝后，通過影像學檢查，

15、在原來無栓塞的深靜脈或肺動脈檢測到新的血栓，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎上有所延展，可診斷VTE復發(fā)。推薦意見：抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議首先積極尋找復發(fā)原因（2C）。使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議暫時轉換為LMWH治療（2C）。接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議增加1/41/3的劑量（2C）。在抗凝治療期間出現(xiàn)復發(fā)，應首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當出現(xiàn)不能解釋的復發(fā)性VTE時，應評估患者是否存在潛在的疾病。復發(fā)性PTE或DVT的診斷標準復發(fā)性PTE或DVT的原因1.

16、 胸痛、呼吸困難心源性：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、動脈瘤、急性心包炎、肥厚型梗阻性心肌病肺源性：氣胸、外傷、肺挫傷、急性胸膜炎胃腸源性：潰瘍病、膽囊炎、膽結石、急性胰腺炎、反流性食管炎PTE的鑒別診斷2. 急性右心衰肺源性心臟病、急性右室心肌梗死、肺動脈高壓、急性心包填塞、大量快速靜脈補液3. 咳嗽、咯血慢阻肺、支氣管擴張、肺癌、肺出血、成人呼吸窘迫綜合征、心臟疾病所致咯血PTE的鑒別診斷請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。PTE的鑒別診斷對于急性P

17、TE，若血流動力學穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎上，建議盡早下床活動【2C】。一般支持治療臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結果過程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療（普通肝素UFH、低分子肝素LMWH、磺達肝癸鈉等）【2C】。一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療【1C】。急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標值為2.03.0，達標后停用胃腸外抗凝【1B】。急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選擇達比加群或者

18、依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】。急性期抗凝治療常用LWMH和磺達肝葵鈉的使用直接口服抗凝藥物的特點及其在PTE中的用法有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。危險因素持續(xù)存在的PTE，在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】。特發(fā)性PTE治療3個月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝【1C】。特發(fā)性PTE治療3個月后，如出血風險高，建議根據(jù)臨床情況，動態(tài)評估血栓復發(fā)與出血風險，以決定是否繼續(xù)進行抗凝治療【2B】?？鼓煶虩o癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，若存在VTE進展危險因素或復

19、發(fā)風險，建議給予至少3個月抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。亞段PTE，若存在相關臨床癥狀，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT)，若VTE復發(fā)風險低，建議臨床觀察；若VTE復發(fā)風險高，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的方案【2C】。偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議首先積極尋找復發(fā)原因【2C】。使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議暫時轉換為LMWH治療【2C】。接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復發(fā)，建議增加LMWH的劑量【2C】。復發(fā)性P

20、TE或DVT的抗凝治療急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】。急性PTE應用溶栓藥物，建議rt-PA 50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注【2B】。急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】。急性期PTE的溶栓治療溶栓禁忌證溶栓藥物使用方法急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效

21、，在具備介入專業(yè)技術和條件的情況下，可行經(jīng)皮導管介入治療【2C】。低危PTE不建議導管介入治療【2C】。已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。急性PTE的介入治療急性高危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內(nèi)科治療無效，在具備外科專業(yè)技術和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】。急性PTE的手術治療特殊情況下PTE的診斷與處理妊娠期疑診急性PTE：（1）建議進行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進行處理【2C】；（3）如下肢CUS檢查陰

22、性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像【2C】。妊娠合并急性PTE治療：（1）妊娠期間抗凝藥物首選LMWH【1B】，產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】；（2）溶栓治療僅限于危及生命的高危PTE【2C】。妊娠合并PTE的診斷和處理惡性腫瘤患者疑診急性PTE,D-二聚體檢測陰性具有除外診斷價值【2B】?；顒悠趷盒阅[瘤合并PTE，建議給予LMWH抗凝治療至少36個月【2B】。活動期惡性腫瘤合并PTE，在抗凝治療3個月后，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝【1C】。惡性腫瘤合并PTE急性PTE合并活動性出血，建議評估出血嚴重程度，并采取不同處理策略【2C】?；顒有猿鲅u估為小出血，建議在抗

23、栓治療同時積極進行局部處理【2C】。如活動性出血為大出血或臨床相關非大出血，建議暫?？鼓委煟⒎e極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療【2C】。PTE合并活動性出血圍手術期并發(fā)急性高危PTE：（1）若發(fā)生在手術1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時考慮介入治療【2C】；（2）若發(fā)生在手術1周后，若出血風險較低，建議考慮溶栓治療【2C】。對于正在進行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術：（1）如使用華法林，且存在VTE復發(fā)高風險，無大出血風險，建議在術前5d停用華法林并進行橋接抗凝【2C】。（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術前46h停用【2C】。如使用LM

24、WH，建議在手術前大約24h停用，術后24h重新啟用【2C】。如進行高出血風險手術，建議在術后4872h重新啟用【2C】。（3）如使用DOACs抗凝：需要在術前暫時中斷DOACs治療的患者，不建議進行橋接治療【2C】建議根據(jù)腎功能、藥物半衰期、出血風險停用及重新啟用DOACs【2B】。圍手術期PTE建議首選超聲心動圖進行診斷并評估右心血栓的風險，同時鑒別非血栓性疾病【2C】。右心血栓，建議抗凝治療至少3個月，并定期復查心臟超聲，評估血栓變化和疾病風險【2C】。體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測下，建議行溶栓治療【2C】。在有技術條件的情況下，建議外科取

25、栓治療適用于：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，并具有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風險；騎跨于卵圓孔的右心血栓等【2C】。PTE合并右心血栓對于合并血小板減少的PTE患者，建議積極篩查血小板減少的病因【2C】。若有肝素接觸史，4Ts評分是評估HIT臨床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts評分為低度臨床可能性，需尋找其他導致血小板減少的原因【2C】。（2）4Ts評分為中度及高度臨床可能性，推薦檢測HIT抗體。HIT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HIT【1B】。（3）4Ts評分為中度及高度臨床可能性，IgG特異性抗體陽性可確診HIT【1C】若診斷HIT：（1）建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】。（2）HIT早期不推薦應用華法林行初始治療。當血小板恢復至150109個/L以上時，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊至少5d，直至達到目標INR【1C】。HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療至少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療至少3個月【2B】。血小板減少合并PTE1疑診CTEPH患者：（1）推薦首選肺V/Q顯像作為篩查方法，陰性可基本除外CTEPH【1B】。（2）V/Q顯像陽性，建議進一步行CTPA【1C】、右心導管和肺動脈造影【1B】。