內(nèi)科學(xué)課件：感染性心內(nèi)膜炎

1、 IE:心內(nèi)膜表面的微生物感染，贅生物形成 IE的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時(shí)血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用等。 受累部位:瓣膜（最多）、間隔缺損或腱索與心壁內(nèi)膜。 獲得途徑:衛(wèi)生保健相關(guān)性、社區(qū)獲得性和靜脈毒品濫用 瓣膜材質(zhì):自體瓣膜、人工瓣膜的心內(nèi)膜炎 分類：病程:急性和亞急性；急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯輕病程進(jìn)展迅速，數(shù)天數(shù)周數(shù)周數(shù)月感染遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌為主草綠色鏈球菌，腸球

2、菌第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因：鏈球菌和葡萄球菌急性者：主要由金黃色葡萄菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致亞急性者：草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。發(fā)病機(jī)制： 一、亞急性：占病例2/3，發(fā)病與以下因素有關(guān) 1.血流動(dòng)力學(xué)因素：器質(zhì)性心臟病 2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 (血小板微血栓和 纖維蛋白沉著） 3.暫時(shí)性菌血癥 4.細(xì)菌感染無菌性贅生物 （菌血癥的頻度， 細(xì)菌數(shù)量，細(xì)菌粘附能力）草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌 二、急性二、急性 發(fā)病

3、機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累病病 理理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 瓣葉破壞、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全； 感染局部擴(kuò)散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞等2.贅生物碎片脫落致栓塞 組織器官梗死及膿腫。 栓塞血管壁的滋養(yǎng)血管；細(xì)菌直接破壞動(dòng)脈壁，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3.血源性播散 菌血癥持續(xù)存在形成遷移性膿腫4.免疫系統(tǒng)激活 脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎臨床表現(xiàn)一、發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀 亞急性者：起病隱匿，非特異性癥狀 如全身不適、乏力

4、、食欲不振等。頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見；可有弛張熱，午后和晚上高 急性者：呈暴發(fā)性敗血癥過程二、心臟雜音 8085%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致 雜音的強(qiáng)度和性質(zhì)發(fā)生變化或出現(xiàn)新的雜音 三、周圍體征:多為非特異性，由微血管炎或微血栓引起，但近年已不多見，包括：瘀點(diǎn)(petechiae):多見于于瞼結(jié)膜、鎖骨以上皮膚，口腔粘膜 指（趾）甲下線狀出血(splinter hemorrhage)：為線狀，遠(yuǎn)端不到達(dá)甲床前邊緣，可有壓痛Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，表現(xiàn)為橢圓形黃斑出血伴中央發(fā)白，有時(shí)眼底僅見圓形白色斑點(diǎn)Osler結(jié)節(jié)：為指（趾）墊出現(xiàn)的豌

5、豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm無痛的出血紅斑，主要見于急性患者。四、四、動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞 贅生物脫落引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。 左向右分流的先天心或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞亦常見。五、五、感染的非特異性癥狀感染的非特異性癥狀1.脾大 見于部分病程6周的患者，急性者少見2.貧血 較常見，多為輕中度貧血，由感染抑制骨髓所致IEIE臨床表現(xiàn)歸納為三個(gè)方面：臨床表現(xiàn)歸納為三個(gè)方面：1、全身性感染的表現(xiàn)2、心臟病變3、栓塞及血管病損害現(xiàn)象一、心臟：心衰，心肌膿腫，急性心梗，化 膿性心包炎，心肌炎二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見于亞急性者，有破裂出 血風(fēng)險(xiǎn)三、遷移性膿腫：多見于急性者四、

6、神經(jīng)系統(tǒng)：細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂出血，中毒性 腦病，腦膿腫，腦栓塞五、腎臟：腎梗死，腎炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、常規(guī)檢查： 尿液：血尿（肉眼血尿提示腎梗死），蛋白尿（彌漫性 腎小球性腎炎） 血液：貧血（亞急性 正色素型），核左移，ESR升高二、免疫學(xué)檢查（常顯示免疫功能的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)） 高丙種球蛋白血癥（25%），循環(huán)免疫復(fù)合物陽性 （80%），類風(fēng)濕因子陽性，低補(bǔ)體血癥（并發(fā)彌漫性腎小球腎炎） 感染治愈后消失三、血培養(yǎng)：診斷菌血癥和IE的最重要方法 菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時(shí)采血1、未經(jīng)治療的亞急性患者 第一日間隔一小時(shí)采血一次，共三次。若次日未見細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血三次后開始治

7、療 已治療的患者需停藥2-7天后采血2、急性患者 入院后三小時(shí)內(nèi)，每隔一小時(shí)一次，共采血三次后開始治療 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查四、X線檢查： 無特異性，有相應(yīng)器官損害的表現(xiàn)五、心電圖： 無特異性六、超聲心動(dòng)圖（發(fā)現(xiàn)贅生物及瓣周病變）：TTE可診斷出50-75%的贅生物；TEE可檢出小于5 mm的贅生物；還可明確基礎(chǔ)心臟?。ò昴?，先心）和心內(nèi)并發(fā)癥（瓣膜穿孔，腱索斷裂，瓣周膿腫等）超聲未發(fā)現(xiàn)贅生物并不能除外IE，須密切結(jié)合臨床。診斷診斷超聲和血培養(yǎng)是診斷IE的基石Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)一、主要標(biāo)準(zhǔn)：兩項(xiàng) 1、血培養(yǎng)陽性。 2、心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲提示贅生物，膿腫，人工瓣裂開)二、次要標(biāo)準(zhǔn)：五

8、項(xiàng) 易患因素、發(fā)熱、血管征象、免疫性征象、致病微生物感染確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷鑒別診斷急性：與敗血癥鑒別；亞急性：與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等。治 療抗微生物藥物治療 用藥原則：早期應(yīng)用，送35次血培養(yǎng)后開始治療；足量用藥，應(yīng)用殺菌劑，聯(lián)合用藥，大劑量和長(zhǎng)療程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明時(shí)， 急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。 亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）；分離出病原微生物時(shí)，據(jù)藥敏選擇藥物治療治

9、療（PG慶大）治療治療 金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青號(hào)） 如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林 如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素 草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌) 首選penicillin，1200萬U1800萬U/d，46周，可 加用阿米卡星 penicillin過敏者選擇頭孢三嗪 真菌感染 兩性霉素B或氟康唑外科治療活動(dòng)性自體瓣膜心內(nèi)膜炎手術(shù)適應(yīng)證心力衰竭：由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭感染無法控制：盡管積極抗生素治療下。仍有持續(xù)敗血癥預(yù)防血栓事件 及再發(fā)栓塞二尖瓣贅生物10mm或治療下贅生物增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)發(fā)的肺動(dòng)

10、脈栓塞后三尖瓣贅生物20mm，必須手術(shù)預(yù) 后l未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般6個(gè)月l死亡原因：心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂和嚴(yán)重感染l治愈后的5年存活率僅6070，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病 預(yù) 防預(yù)防和減少菌血癥發(fā)生：一般措施是強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚的衛(wèi)生，防止皮膚黏膜損傷后的繼發(fā)性感染。預(yù)防性應(yīng)用抗生素：口腔科操作菌血癥的發(fā)生率為 10-100，故操作前30 min需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。適用的檢查和操作：有創(chuàng)性操作嚴(yán)格無菌操作，其他腔鏡操作目前沒有相關(guān)證據(jù)表明可引起IE，不推薦預(yù)防性使用抗生素。人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎一

11、、人工瓣膜心內(nèi)膜炎（prothetic valve endocarditis）早期者（60天)：鏈球菌、葡萄球菌；亞急性病變常見除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。 診斷：術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次。 預(yù)后不良。早期的病死率：4060；晚期：2040。難以治愈。 治療：抗生素（療程延長(zhǎng)至68周）、手術(shù)（瓣膜再置換術(shù)）二、靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎(endocarditis in intravenous drug abusers) 多見于年輕男性。 致病菌：金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。大多數(shù)累及正常瓣膜（最多為TV，其次AV和

12、MV） 診斷：多急性發(fā)病，常伴遷移性感染灶。如膿毒性肺栓塞 治療：選擇敏感的抗生素心包疾病分類心包疾病約占心臟疾病住院患者的1.5%-5.9%。 為心包臟層和壁層的急性炎癥 最常見的病因：病毒感染。其次還有腫瘤、結(jié)核，及心肌梗死性心包炎等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)性質(zhì)尖銳，放射至頸，左肩臂及上腹部；與呼吸有關(guān)，咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽可加重 注意與心絞痛及心梗相鑒別（部位，性質(zhì)，誘因，持續(xù)時(shí)間，緩解方式）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）體征：心包摩擦音是纖維蛋白滲出性心包炎典型體征，高頻音（呈抓刮樣粗糙的）典型的為三相摩擦音（心室收縮充盈及心房收縮），以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯；前傾及深吸氣時(shí)明顯。 其經(jīng)

13、常變化，短時(shí)間內(nèi)消失及再現(xiàn)，故對(duì)疑診患者需予多聽診一、血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 取決于原發(fā)病感染性、自身免疫病、尿毒癥、結(jié)核性都會(huì)有相應(yīng)的血清學(xué)改變二、X X線線：未出現(xiàn)滲液時(shí)可無特殊改變。滲液超過250ml以上，出現(xiàn)心影增大，呈燒瓶狀。輔助檢查輔助檢查三、心電圖心電圖： ST段普遍抬高，無Q波；PR段壓低； P、QRS、T波全部電交替(心臟壓塞)四、超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖：液性暗區(qū) 確診手段判斷有無積液及量，協(xié)助判斷血流動(dòng)力學(xué)改變是否由心臟壓塞所致。超聲定位及引導(dǎo)心包穿刺引流五、心臟磁共振顯像心臟磁共振顯像：測(cè)量心包厚度，延遲增強(qiáng)掃描可見心包強(qiáng)化（心包炎的敏感指標(biāo)）六、心包穿刺心包穿刺（治療與診斷

14、）主要指征：心包填塞，對(duì)積液性質(zhì)和病因診斷有幫助診斷診斷 急性起病 典型胸痛 心包摩擦音 特征性的心電圖表現(xiàn) 超聲心動(dòng)圖：通過超聲，確診并判斷積液量對(duì)于病因的診斷則需結(jié)合相關(guān)病史、全身表現(xiàn)及相應(yīng)的輔助檢查鑒別診斷鑒別診斷注意與其他可引起急性胸痛的疾病鑒別急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層分離肺栓塞氣胸肋軟骨炎帶狀皰疹胃食道反流病治療治療包括病因治療、解除心臟壓塞及對(duì)癥支持治療非甾體抗炎藥：阿司匹林，布洛芬等秋水仙堿必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素（一周內(nèi)停用）有心包壓塞癥狀的需心包穿刺放液心包積液及心包壓塞心包積液及心包壓塞 特發(fā)性心包炎或其他病因（如感染，炎癥，腫瘤，自身免疫病等）累及心包可以造成心包積液。 當(dāng)積

15、液的速度及量 心室舒張充盈受阻，周圍靜脈壓血壓降低 心包壓塞 腫瘤、特發(fā)性心包炎和腎炎為最常見的原因 體循環(huán)淤血 漏出性心包積液 穿刺傷及心室破裂 血性心包積液（一）癥狀呼吸困難是最突出的癥狀，與支氣管、肺、大血管受壓有關(guān)體循環(huán)淤血：上腹疼痛、肝大、全身水腫、胸腔或腹腔積液臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）體征心臟：觸：心尖搏動(dòng)弱； 叩：心濁音界向兩側(cè)增大； 聽：心音低而遙遠(yuǎn)；心包積液征（Ewart征：大量積液時(shí)可在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓致引起的支氣管呼吸音）脈搏：大量積液時(shí)出現(xiàn)奇脈體循環(huán)淤血：大量積液影響靜脈回流 頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）心臟壓塞急性：竇速、血壓、脈

16、壓 靜脈壓亞急性或慢性：表現(xiàn)為體循環(huán)淤血、頸靜脈怒張、動(dòng)脈壓下降、奇脈。Beck三聯(lián)征：低血壓，心音低弱，頸靜脈怒張復(fù)習(xí)：奇脈指患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性減弱或消失、呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象，或吸氣時(shí)SBP較吸氣前下降10 mmHg以上一、X線：正位：燒瓶狀，心臟搏動(dòng)減弱或消失；側(cè)位: 心外膜脂肪墊征；肺部無明顯充血現(xiàn)象而心影顯著增大二、心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和電交替（P、QRS、T波電交替）三、超聲心動(dòng)圖：液性暗區(qū)RA及RV舒張期塌陷是壓塞的最敏感和特異的征象，前者更敏感，后者更特異。 四、心包穿刺（診斷與治療） 呼吸困難 頸靜脈怒張 奇脈 心濁音界擴(kuò)大 心音遙遠(yuǎn) 超聲心動(dòng)圖鑒別診斷鑒別診斷 心力衰竭 心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡(jiǎn)單有效的手段 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的，明確病因，治療原發(fā)病，必要時(shí)心包減壓及引流液送檢。縮窄性心包炎縮窄性心包炎 定義：指心臟被致密厚實(shí)的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張充盈期受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病征。 病因：繼發(fā)于急性。結(jié)核性為主。其次為非特異性及腫瘤性等。 病理：(積液吸收后)纖維增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，使心臟及大血管根部受限。病理生理 心包縮窄，使心室舒張期擴(kuò)張受限 充盈減少心搏量心率 上、下腔靜脈回流受阻靜脈壓 頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病常隱襲?？s窄的表現(xiàn)出現(xiàn)于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)十年，一般為2-4年。早期，體