重新認(rèn)識和正確評胎兒電子監(jiān)護(hù)

1、重新認(rèn)識和正確評價(jià)重新認(rèn)識和正確評價(jià)胎兒電子監(jiān)護(hù)胎兒電子監(jiān)護(hù)南陽醫(yī)專二附院產(chǎn)科一、一、efm評價(jià)指標(biāo)的概念評價(jià)指標(biāo)的概念1.胎心基線的定義胎心基線的定義n正常胎心：110-160次分n次分，為胎兒心動過速n次分，為胎兒心動過緩n在評定時(shí)，基線的高低不能作為一個(gè)獨(dú)立的因素來考慮,必須結(jié)合基線的變異、有無加速或者減速綜合評定.基線變異振幅和頻率不規(guī)則的基線變異振幅和頻率不規(guī)則的基線波動基線波動n）變異缺失振幅無改變n）微小變異振幅變異次分n）顯著變異振幅變異次分.胎心加速胎心率明顯迅速增加胎心加速胎心率明顯迅速增加n孕周不同判斷胎心加速的標(biāo)準(zhǔn)也不同.n妊娠 周，胎心率至少增加次 分，持續(xù)秒，分內(nèi)恢

2、復(fù)到原來水平.n妊娠 周，胎心率至少增加次 分，持續(xù)秒，分內(nèi)恢復(fù)到原來水平.n延長加速加速持續(xù)時(shí)間分鐘.n胎心基線改變加速持續(xù)時(shí)間分鐘.胎心減速胎心減速）早期減速減速時(shí)間秒，與宮縮對應(yīng)出現(xiàn)）晚期減速減速時(shí)間秒，開始于宮縮的峰值）變異減速減速時(shí)間秒， 胎心率下降次分， 持續(xù)秒，分鐘內(nèi)恢復(fù)非典型的變異減速特點(diǎn)：肩峰消失、肩峰過寬或過于突 出、延遲恢復(fù)、減速期間無變異、雙減速波。（與 臍血低值有關(guān)）延長減速 胎心率次分 持續(xù)分.正弦曲線正弦曲線n胎心率明顯平滑的正弦波形擺動，n幅度為5-15次分鐘n頻率為3-5次分鐘n持續(xù)10分鐘n無胎心率變異或加速n原因：胎兒貧血、酸中毒、無腦兒，是胎兒臨終前的征

3、兆。n需排除母親使用哌替啶、尼古丁等二、二、efm的評價(jià)的評價(jià)nefm的三級評價(jià)系統(tǒng)n能及時(shí)對胎兒的宮內(nèi)狀況進(jìn)行評估n鑒別胎兒的酸堿平衡有意義胎兒缺氧機(jī)制胎兒缺氧機(jī)制n胎兒缺氧：產(chǎn)前因素、子宮灌注不足、胎盤功能失調(diào)、產(chǎn)時(shí)事件n高危因素：高血壓、fgr、早產(chǎn)、其他efm的分級的分級級：正常級：代表不確定級：不正常efm僅代表胎兒當(dāng)時(shí)酸堿狀態(tài)；以后可變；影響因素是臨床處理和狀態(tài)一級一級efmn特點(diǎn)：1 基線110-160bpm2 基線變異 中等3 加速 可有可無4 晚期或變異減速 無5 早期減速 可有可無臨床意義：正常，表示當(dāng)時(shí)胎兒酸堿平衡，常規(guī)檢查、定期監(jiān)護(hù)即可正常范圍胎心率正常范圍胎心率典型正

4、常心率，基線約140bpm，振幅變異在1214bpm伴胎動有加速現(xiàn)象。睡睡醒醒圖a：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異4bpm6bpm；不出現(xiàn)加速或減速圖b：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現(xiàn)減速三級三級efmn特點(diǎn)：1 胎心基線變異缺失合并以下情況 反復(fù)晚期減速 反復(fù)變異減速 心動過緩2 正弦波臨床意義：異常，提示酸中毒，需要立即評估，迅速采取處理措施吸氧、改變體位、停止宮縮劑、治療低血壓、治療心動過速。 上述處理無效，及時(shí)終止妊娠。變化減速分為輕、重兩型。輕型變化減速為胎心率下降持續(xù)時(shí)間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型為胎心率減

5、速持續(xù)時(shí)間大于60秒，振幅下降低于60bpm。重度變化減速重度變化減速胎心率下降至6070bpm，持續(xù)時(shí)間超過60秒以上者，為重度變化減速，是急性胎兒窘迫的代表。主要原因?yàn)閲?yán)重臍帶壓迫。若臍帶受壓時(shí)間過久或反復(fù)被壓，可在短時(shí)間內(nèi)形成代謝性酸中毒，使變異消失，并可能出現(xiàn)遲發(fā)減速的特征。正弦圖形正弦圖形 在無胎動反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短變異消失，故基線顯得圓滑一致。此圖形多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時(shí)，持續(xù)時(shí)間在在10分鐘以上，被認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)。它在胎兒貧血或rh因子引起胎兒有核紅細(xì)胞癥時(shí)可見到，妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例也可出

6、現(xiàn)。這是因?yàn)橹囟蓉氀鸬奶旱脱?，?dǎo)致控制胎心率的中樞機(jī)制功能紊亂，遂發(fā)生胎心率正弦波。終末減速終末減速在胎兒即將娩出時(shí)，由于臍帶及胎頭可能極度受壓，胎心率變化急劇，也有可能顯著下降而成為所謂娩出期常見的心動過緩。它也可能是胎兒嚴(yán)重缺氧，也可能是胎兒即將瀕死的表現(xiàn)，尤其是當(dāng)基線變異消失時(shí)更加嚴(yán)重。二級二級efmn包括所有非、非類的圖譜1 基線 心動過緩變異正常，心動過速2 基線變異 微小變異，顯著變異， 變異性消失不伴反復(fù)出現(xiàn)晚期減速3 加速 刺激后仍缺乏加速4 減速 反復(fù)出現(xiàn)變異減速伴微小或中度變異 延長減速， 反復(fù)出現(xiàn)晚期減速伴基線中度變異， 非特異性的變異減速n臨床意義：不能預(yù)測胎兒缺

7、氧和酸中毒 需要評估-繼續(xù)監(jiān)測-再評估 結(jié)合臨床，綜合判斷 圖中的type o-dip圖形是伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動出現(xiàn)了加速，而胎動瞬間壓迫了臍帶，當(dāng)臍動脈的血流也被壓迫時(shí)，大動脈（主動脈弓）及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機(jī)制緊接著加速之后又出現(xiàn)了減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。棘波減速圖形棘波減速圖形伴隨胎動發(fā)生，呈v字型的瞬時(shí)胎心減慢的圖形。這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時(shí)迷走神經(jīng)反射而造成的。三、有關(guān)三、有關(guān)efm的臨床思考的臨床思考1.產(chǎn)時(shí)產(chǎn)時(shí)efm的有效性的有效性n圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥（抽搐、死胎、死產(chǎn)）n剖宮產(chǎn)n陰道助產(chǎn)n新生兒抽

8、搐的風(fēng)險(xiǎn)n圍產(chǎn)兒死亡率無改變n腦癱的風(fēng)險(xiǎn)沒有降低nefm無反應(yīng)，對腦癱的陽性預(yù)測值0.14nefm無反應(yīng)，對腦癱的假陽性預(yù)測值99%n因?yàn)?0%的腦癱發(fā)生在臨產(chǎn)前。n只有4%的腦癱，歸結(jié)于產(chǎn)時(shí)事件。2.efm的詮釋的詮釋n可變性：n對可疑圖譜，觀察者之間的一致率低；n 再次評估時(shí)的一致率低；n對正常圖譜的一致性高3.及早早產(chǎn)的及早早產(chǎn)的efmn28周前臨產(chǎn)稱極早早產(chǎn)，efm 60%為無反應(yīng)型n最常見的表現(xiàn)：胎心過緩、減速（變異減速55-70%）n然后胎心過速、微小變異、變異缺失n異常減速持續(xù)存在結(jié)合其他輔助檢查綜合分析，宮內(nèi)復(fù)蘇或者終止妊娠4.藥物對藥物對efm結(jié)果的影響結(jié)果的影響硬膜外麻醉和

9、局部麻醉交感阻滯、低血壓 、子宮胎盤灌注不足 、胎心率改變， 靜脈應(yīng)用哌替啶引起胎心變異更小，胎心加速更少腰硬聯(lián)合對剖宮產(chǎn)胎兒的安全性有待研究鎮(zhèn)靜藥對鎮(zhèn)靜藥對efm的影響的影響圖a：用藥前監(jiān)護(hù)，胎動及加速活躍。圖b：用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止?fàn)顟B(tài)，細(xì)變異減少。自娩兒評9分，未見產(chǎn)科異常。對于用藥后行nst而呈無反應(yīng)型的孕婦，原則尚不可結(jié)論為胎兒低氧。常見藥物對胎心率的影響常見藥物對胎心率的影響n麻醉鎮(zhèn)靜藥 變異減少、加速頻率減少n布托啡諾 短暫的正弦曲線，心率上升n可卡因 胎心變異減少n糖皮質(zhì)激素 變異減少（倍他米松）n硫酸鎂 變異 胎心加速的幅度n特布他林 基線上升 胎心過速n齊多夫定 無明顯改變5.efm與胎兒酸堿平衡與胎兒酸堿平衡n胎心加速 意味著胎兒無酸中毒n正常的胎心變異提示胎兒無酸中毒n中度胎心變異與臍動脈血ph7.15相關(guān)6.級和級和級級efm的鑒別的鑒別出現(xiàn)級或級efm時(shí)，要判斷是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧或酸中毒。方法： 胎兒頭