55中國暈厥診斷與治療專家共識

1、20142014中國暈厥診斷與治療中國暈厥診斷與治療專家共識解讀專家共識解讀 本共識主要參照本共識主要參照esc esc 和加拿大心血管學會有關暈厥的最新指導性文件并結合近年來的進展和加拿大心血管學會有關暈厥的最新指導性文件并結合近年來的進展, ,由國由國內本領域的專家集體編寫而成內本領域的專家集體編寫而成, , 旨在制定一個適合我國國情的暈厥診斷與治療的指導性文件旨在制定一個適合我國國情的暈厥診斷與治療的指導性文件, , 幫幫助臨床醫(yī)生確立暈厥診斷助臨床醫(yī)生確立暈厥診斷, , 制定恰當?shù)闹委煼桨?。制定恰當?shù)闹委煼桨?。暈厥的流行病學暈厥的流行病學暈厥是一種暈厥是一種“流行病流行病”1/3的美國

2、人在一生中經(jīng)歷的美國人在一生中經(jīng)歷 1次暈厥次暈厥每年美國每年美國1 百萬患者百萬患者 (icd-9-cm 780.2; 1997)在急診室就診病人中比例為在急診室就診病人中比例為3%在住院病人中比例為在住院病人中比例為1-6% 每年花費每年花費30億美元億美元national disease and therapeutic index, 1997day: ajm, 1982; kapoor: medicine, 1990national inpatient sample, 2002v70歲 暈厥為常見的臨床癥狀之一暈厥為常見的臨床癥狀之一10年間暈厥發(fā)生率年間暈厥發(fā)生率男：男：16%女：女：

3、19%暈厥嚴重影響病人生活質量暈厥嚴重影響病人生活質量不安不安/憂慮憂慮嚴重影響嚴重影響日常生活日常生活限制駕駛限制駕駛影響就業(yè)影響就業(yè) 一過性一過性廣泛性腦供血不足廣泛性腦供血不足所致的所致的短暫意識短暫意識喪失喪失狀態(tài)狀態(tài)(t-loc)(t-loc)， 特點：發(fā)生迅速、一過性、自限且完全恢復特點：發(fā)生迅速、一過性、自限且完全恢復容誤診為暈厥的臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、容誤診為暈厥的臨床狀態(tài)：昏迷、癲癇、tiatia、低血糖、過度換氣綜合征等、低血糖、過度換氣綜合征等一、暈厥的定義一、暈厥的定義二、暈厥的分類二、暈厥的分類v 1.1.神經(jīng)介導的反射性暈厥神經(jīng)介導的反射性暈厥 血管迷走性暈厥血管迷

4、走性暈厥 情境性暈厥情境性暈厥 頸動脈竇性暈厥頸動脈竇性暈厥 不典型暈厥不典型暈厥v 2.2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征體位性低血壓及直立不耐受綜合征 v 3.3.心源性暈厥心源性暈厥: : 心律失常性暈厥心律失常性暈厥 器質性心血管疾病性暈厥器質性心血管疾病性暈厥三、暈厥的診斷及危險分層三、暈厥的診斷及危險分層( (一一) )明確是否是暈厥明確是否是暈厥? ?( (二二) )暈厥病因診斷暈厥病因診斷v 1 1、血管迷走性暈厥：、血管迷走性暈厥：恐懼、疼痛、恐血癥、情緒緊張、恐懼、疼痛、恐血癥、情緒緊張、長時間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔長時間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如出

5、汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史，青年人多見。吐等。一般無心臟病史，青年人多見。v 2 2、情境性暈厥：、情境性暈厥：發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如：咳嗽、打發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如：咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激噴嚏、胃腸道刺激( (吞咽、排便、腹痛吞咽、排便、腹痛) ) 、排尿、排尿( (排尿性暈厥排尿性暈厥) )、運動后、餐后、其他、運動后、餐后、其他( (如大笑、操作、舉重如大笑、操作、舉重) )v 3 3、頸動脈竇過敏綜合征：、頸動脈竇過敏綜合征：暈厥伴隨轉頭動作、頸動脈竇暈厥伴隨轉頭動作、頸動脈竇受壓受壓( (如局部腫瘤、剃須、衣領過緊如局部腫瘤、剃須、衣領過緊) )。神經(jīng)介導的

6、反射性暈厥神經(jīng)介導的反射性暈厥v 1 1發(fā)生在起立動作后發(fā)生在起立動作后v 2 2暈厥時記錄到血壓降低暈厥時記錄到血壓降低v 3 3血管擴張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥血管擴張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑郁藥的應用病史的應用病史v 4 4存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等v 5 5出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足出血、腹瀉、嘔吐等造成的血容量不足體位性低血壓及直立不耐受綜合征體位性低血壓及直立不耐受綜合征暈厥原因及分類暈厥原因及分類v 竇房結功能異常竇房結功能異常v 房室傳導系統(tǒng)疾患房室傳導系統(tǒng)疾患v 陣發(fā)性室上性和室性心動過速陣發(fā)性室上性和室性心動

7、過速v 遺傳性心律失常（如長遺傳性心律失常（如長qtqt綜合征、綜合征、brugadabrugada綜綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）室心肌病等）v 植入設備（起搏器、植入設備（起搏器、icdicd）功能障礙）功能障礙v 藥物誘發(fā)的心律失常藥物誘發(fā)的心律失常心律失常性暈厥心律失常性暈厥心律失常性暈厥常見心電圖表現(xiàn)心律失常性暈厥常見心電圖表現(xiàn)v 清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動過緩清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動過緩4040次次minminv 反復性竇房傳導阻滯或竇性停搏反復性竇房傳導阻滯或竇性停搏3 s3 sv 莫氏莫氏度度型或型或度房室傳導阻滯度

8、房室傳導阻滯v 交替性左束支和右束支傳導阻滯交替性左束支和右束支傳導阻滯v 室性心動過速或快速型陣發(fā)性室上性心動過速室性心動過速或快速型陣發(fā)性室上性心動過速v 非持續(xù)性多形性室性心動過速、長非持續(xù)性多形性室性心動過速、長qtqt或短或短qtqt間間期綜合征、期綜合征、brugadabrugada綜合征等。綜合征等。v 梗阻性心臟瓣膜病梗阻性心臟瓣膜病v 急性心肌梗死急性心肌梗死/ /缺血缺血v 肥厚型心肌病肥厚型心肌病v 心房粘液瘤心房粘液瘤v 主動脈夾層主動脈夾層v 心包疾病心包疾病/ /填塞填塞v 肺栓塞肺栓塞/ /肺動脈高壓肺動脈高壓器質性心臟病或心肺疾患引起暈厥器質性心臟病或心肺疾患引

9、起暈厥v 血管迷走神經(jīng)性暈厥最常見，其次為心源性暈血管迷走神經(jīng)性暈厥最常見，其次為心源性暈厥，住院老年患者中心源性暈厥發(fā)病率較高。厥，住院老年患者中心源性暈厥發(fā)病率較高。v 體位性低血壓致暈厥多見于老年人，體位性低血壓致暈厥多見于老年人，40500 msec)三分支阻滯或停搏三分支阻滯或停搏2-3 秒秒持續(xù)性竇緩：心率持續(xù)性竇緩：心率 40-60次次/分分房顫和無癥狀非持續(xù)室房顫和無癥狀非持續(xù)室速速心臟植入裝置功能異常心臟植入裝置功能異常 (起搏器或起搏器或icd)低危低危年齡年齡 50歲，無以下病歲，無以下病史史心血管疾病心血管疾病癥狀符合神經(jīng)反射介癥狀符合神經(jīng)反射介導或血管迷走性暈厥導或血

10、管迷走性暈厥心血管檢查正常心血管檢查正常正常心電圖正常心電圖中危中危年齡年齡 50歲，有以下既往歲，有以下既往史史冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰心肌病經(jīng)藥物治療無活動心肌病經(jīng)藥物治療無活動性癥狀性癥狀束支阻滯或束支阻滯或q波無心電圖波無心電圖急性演變急性演變早發(fā)家族史早發(fā)家族史 (3 s3 s和或收縮壓下降和或收縮壓下降5050時，為頸動脈竇高時，為頸動脈竇高敏感敏感(csh)(csh)，伴暈厥時，則診斷為頸動，伴暈厥時，則診斷為頸動脈竇性暈厥脈竇性暈厥(css)(css)。v 整個過程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測。整個過程持續(xù)心率和血壓監(jiān)測。v 頸動脈有斑塊的患者不能作頸動脈有斑塊的

11、患者不能作csmcsm，以免，以免引起腦栓塞。引起腦栓塞。神經(jīng)評估神經(jīng)評估v 可疑為癲癇的患者v 考慮暈厥為anf（自主神經(jīng)功能障礙）所致v ct和mri：簡單的暈厥應避免ct或mri。要在神經(jīng)系統(tǒng)評估的基礎上進行v 神經(jīng)血管檢查：沒有研究表明頸部多普勒檢查對典型暈厥有診斷價值。v 注意“鎖骨下竊血”綜合癥五五 治療原則治療原則v 延長生命，防止軀延長生命，防止軀體損傷，預防復發(fā)體損傷，預防復發(fā)v 病因和機制評估決病因和機制評估決定最終治療方案。定最終治療方案。v 針對病因隱形特異針對病因隱形特異治療和預防。治療和預防。v 病因不明，根據(jù)危病因不明，根據(jù)危險分層進行合適的險分層進行合適的治療治

12、療誰來進行暈厥的治療誰來進行暈厥的治療? ?大內科大內科神內神內entry points急診急診家庭及全科醫(yī)生家庭及全科醫(yī)生心內心內暈厥暈厥: : 何時住院治療？何時住院治療？v慢性心律失常導致的暈厥v缺血性心臟病導致的暈厥v器質性心臟病或肺心病v中風或器質性神經(jīng)病v心臟抑制型神經(jīng)介導性暈厥當決定行起搏治療暈厥的治療原則暈厥的治療原則主要目標： 減少復發(fā) 降低死亡率次要目標： 防止暈厥復發(fā)所導致的意外和創(chuàng)傷 提高生活質量暈厥的治療暈厥的治療心動過緩心動過緩: 起搏治療起搏治療室上速室上速: 消融消融, 藥物藥物, 器械器械室速室速: icd, 藥物藥物, 消融消融血管迷走性血管迷走性(神經(jīng)介導

13、神經(jīng)介導) 暈厥暈厥?神經(jīng)介導性暈厥的治療神經(jīng)介導性暈厥的治療 v 神經(jīng)介導性血管性暈厥綜合征的治療策略是，盡可能避免誘發(fā)因素v 對于反復發(fā)作或癥狀嚴重的患者，可考慮起搏治療v 對血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實 基礎治療基礎治療v避免誘發(fā)因素v藥物及物理治療效果差且難以持久 療法及藥物 缺點 鹽制劑擴張循環(huán)血容量 嘔吐，高血壓 傾斜床脫敏治療 難以控制 beta受體阻抗劑 可能加重暈厥導致 慢性心律失常 起搏器治療起搏器治療 acc/aha iia級適應證：心臟抑制性vvs反復發(fā)作大于5次/年或曾有暈厥導致的嚴重外傷及意外伴年齡大于40歲者基礎

14、基礎 平臥平臥hr 85 bpmbp 150/83 mm hg傾斜傾斜8分鐘分鐘 hr 140 bpmbp 70/50 mm hg恢復恢復, 平臥平臥hr 145 bpmbp 138/78 mm hg iv6bp迷走神經(jīng)傳入迷走神經(jīng)傳入beta受體阻滯劑受體阻滯劑dysopyrimide選擇性選擇性5羥色胺羥色胺再攝取再攝取抑制劑抑制劑迷走神經(jīng)傳出迷走神經(jīng)傳出抗膽堿抗膽堿血管升壓藥血管升壓藥茶堿茶堿皮質激素皮質激素鹽鹽/水水長筒襪長筒襪血管迷走性暈厥的治療血管迷走性暈厥的治療 鹽鹽 & 補液補液: 未證實有效未證實有效 對抗壓力對抗壓力: 未證實有效未證實有效 傾斜訓練傾斜訓練: 未證

15、實有效未證實有效 氟氫可的松氟氫可的松: 未證實有效未證實有效 甲氧胺福林甲氧胺福林:對極少數(shù)有幫助對極少數(shù)有幫助 起搏起搏: 大多無效大多無效 beta受體阻滯劑受體阻滯劑: 未證實有效未證實有效; 但應用廣泛但應用廣泛普萘洛爾普萘洛爾納多洛爾納多洛爾乙苯福林乙苯福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林 prevention of syncope trial (post)v多中心、隨機、對照v208名既往迷走暈厥史v應用美托洛爾 25-100mg/dv隨訪1年v美托洛爾和安慰劑組的暈厥發(fā)生率無差異sheldon.circulation.2006;1164 暈厥的預防試驗暈厥的預防試驗 (

16、post)美托洛爾美托洛爾 vs. 安慰劑安慰劑累計風險累計風險隨機后月數(shù)隨機后月數(shù)no. at risk只感知不起搏只感知不起搏523735323121雙腔起搏雙腔起搏483735343418only sensing without pacing (odo)dual-chamber pacing (ddd)血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥治療方案治療方案 氟氫可的松氟氫可的松甲氧胺福林甲氧胺福林普萘洛爾普萘洛爾暈厥進展或不可耐受血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥治療方案治療方案 不明原因暈厥不明原因暈厥1.文獻報道18%-36%2.是否需要治療，如何處理？排除心源性暈厥，排除心源性暈厥，當心臟評估不支

17、持心源性暈厥時，當心臟評估不支持心源性暈厥時，即使原因不明，預后相對較好即使原因不明，預后相對較好長期隨診長期隨診小結小結l2014 版暈厥診斷與治療中國專家共識從定義、危險分層、診斷以及治療等方面對暈厥做了嶄新的詮釋，對規(guī)范暈厥的診斷和治療將發(fā)揮重大作用。l與2006版暈厥診斷和治療專家共識的兩個重要不同點小結小結與與0606版的兩個重要不同點版的兩個重要不同點 v第一是強調了從兩個方面評價暈厥的患者：va：是以便進行有效的針對病理機制的治療；vb：是，強調危險分層，這種風險常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個方面。 v第二是確定一個非常詳細的專家共識，不但面向心臟科醫(yī)生，而且要面向所有對該領域感興趣的醫(yī)生。v包括神經(jīng)病學、自主神經(jīng)疾病、內科、急診科、老年