基層糖尿病指南培訓(xùn)

1、 糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長期共同作用導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、血糖增高血糖增高為共同特征的慢性全身性 代謝性內(nèi)分泌疾病。p 致病原因：遺傳因素環(huán)境因素（各占50%）p 致病條件：長期作用p基本病理：血糖增高其他代謝紊亂p主要問題：胰島素分泌不足抵抗什么是糖尿??？什么是糖尿?。?細(xì)胞胰島素細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)介導(dǎo)與/或磷酸化作用細(xì)胞內(nèi)酶、蛋白質(zhì)、rna、dna的合成kruszynska y, olefsky jm. j invest med. 1996;44:413-428（如：米飯、餅干、水果、魚、肉、牛奶）高血糖的機(jī)理朱門酒肉臭，路有凍死骨。社會(huì)動(dòng)蕩血中有高糖，細(xì)胞缺能量。糖尿病1. 中國糖

2、尿病的患病率20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬2. 中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用who 1999 標(biāo)準(zhǔn)暫不推薦hba1c診斷糖尿病3. 糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)hba1c控制標(biāo)準(zhǔn)定為9%或fpg11.1 mmol/l時(shí)，需啟動(dòng)短期胰島素強(qiáng)化治療方案，選擇基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（csii）或預(yù)混胰島素每日2-3次注射。在低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面（非糖尿病患者血糖水平2.8 mmol/l，接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/l），胰島素和胰島素促泌劑等口服降糖藥物可引起低血糖；二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖；dpp-4

3、抑制劑和glp-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小。 “糖尿病患者應(yīng)制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?！?我國糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加2013中國2型糖尿病防治指南.yu xu,et al. jama.2013;310(9):948-958.我國我國6次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總次全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總a：城市人口糖尿病患病率，農(nóng)村為城市人口糖尿病患病率，農(nóng)村為1.8%；b：僅指城市人口：僅指城市人口ifg患病率，農(nóng)村為患病率，農(nóng)村為1.6%；#：包括：包括ifg(空腹血糖受損空腹血糖受損)、igt(葡萄糖耐量異常葡萄糖耐量異常)、ifg+igt的總體患病率的總體患

4、病率#ab患者比例(%)我國糖尿病患病我國糖尿病患病率增加速率真的率增加速率真的如此迅猛嗎？如此迅猛嗎？更新要點(diǎn)更新要點(diǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)不同是導(dǎo)致患病率不同的原因診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)不同可能使患病率被低估不同可能使患病率被低估調(diào)查方法調(diào)查方法不同可能導(dǎo)致患病率估計(jì)的偏差；采用自然人群不同可能導(dǎo)致患病率估計(jì)的偏差；采用自然人群ogtt試驗(yàn)來調(diào)查糖尿病的患病試驗(yàn)來調(diào)查糖尿病的患病率，可能更準(zhǔn)確的反映了我國糖尿病和糖尿病前期的流行情況率，可能更準(zhǔn)確的反映了我國糖尿病和糖尿病前期的流行情況2013中國2型糖尿病防治指南.yu xu,et al. jama. 2013;310(9):948-958.蘭州標(biāo)準(zhǔn)：蘭州標(biāo)

5、準(zhǔn)：fpg130mg/dl或/和2hpg200mg/dl或/和ogtt曲線上3點(diǎn)超過診斷標(biāo)準(zhǔn)；who 1985標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： fpg140mg/dl或/和2hpg200mg/dl；who 1999標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：fpg126mg/dl或/和2hpg200mg/dl；ada標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：hba1c6.5%或fpg126mg/dl或2hpg200mg/dl調(diào)查年份調(diào)查年份1980年1986年1994年2002年2007-2008年2010年診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)蘭州標(biāo)準(zhǔn)who 1985標(biāo)準(zhǔn)who 1985標(biāo)準(zhǔn)who 1999標(biāo)準(zhǔn)who 1999標(biāo)準(zhǔn)ada標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法調(diào)查方法尿糖+2hpg篩選高危人群2hpg篩選

6、高危人群2hpg篩選高危人群fpg篩選高危人群ogtt一步法ogtt一步法2008年與2010年中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查比較如采用相同篩查標(biāo)準(zhǔn)，整體發(fā)病率較為接近yang wy.et al. n engl j med. 2010 mar 25;362(12)1090-1011 yu xu,et al. jama. 2013;310(9):948-958.糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病發(fā)病率發(fā)病率*為根據(jù)對(duì)應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)減去為根據(jù)對(duì)應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)減去hba1c后的推算出來的數(shù)據(jù)；后的推算出來的數(shù)據(jù)；#為為fpg切點(diǎn)切點(diǎn)5.6mmol/l推算出來的數(shù)據(jù)推算出來的數(shù)據(jù)#我國糖尿病流行特點(diǎn) 1以2型糖尿病為主

7、12我國糖尿病流行特點(diǎn) 2經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)我國糖尿病流行特點(diǎn) 5中國人肥胖不如外國人明顯14我國糖尿病流行特點(diǎn) 5餐后高血糖比例高 新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%152. 老齡化：年齡每增加10歲，患病率增加68%16我國糖尿病流行的可能原因我國糖尿病流行的可能原因3生活方式改變 城市化： 體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少 脂肪攝入所占比例明顯增加 農(nóng)村的勞動(dòng)強(qiáng)度大幅減少 生活節(jié)奏的加快使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境174肥胖和超重的比例增加20072008年調(diào)查who診斷標(biāo)準(zhǔn)185篩查方法 糖尿病前期的人群中70%是孤立的igt，需進(jìn)行ogtt試驗(yàn)篩查19一.

8、 糖尿病的診斷 依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖 診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定 我國采用who（1999）標(biāo)準(zhǔn) 理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和ogtt 后2hpg 無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查20糖代謝狀態(tài)（who 1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/l）空腹血糖（fpg）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hppg）正常血糖（ngr）6.17.8空腹血糖受損（ifg）6.1-7.07.8糖耐量減低（igt）7.07.8-11.1糖尿?。╠m）7.011.1ifg或igt統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（igr，即糖尿病前期）21糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（wh

9、o 1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/l*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖11.1 或2）空腹血糖（fpg）7.0 或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間; 2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷ifg或igt； 3）* 只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖12.2mmol/l；igt：2h血糖8.9mmol/l且1416 mmol/l、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有

10、糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30 分鐘中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖60戒 煙 吸煙與腫瘤、心血管疾病等多種疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān) 應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值血

11、糖（mmol/l） 空 腹3.9-7.2 非空腹10.0hba1c（%）7.0血壓（mmhg）1.0 女 性1.3tg（mmol/l）1.7ldl-c（mmol/l） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07體重指數(shù)（bmi，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率10%，包括大部分50歲的男性或60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┲形Ｐ难茱L(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性50歲或女性50歲或女性60

12、歲），或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%10%的患者低危心血管風(fēng)險(xiǎn)男性50歲或女性60歲且無其他心血管危險(xiǎn)因素，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%86抗血小板治療用法推薦87抗血小板治療用法推薦88低血糖低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者2.8mmol/l接受藥物治療糖尿病患者3.9mmol/l低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙癥狀性低血糖血糖3.9mmol/l，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖3.9mmol/l，但無低血糖癥狀低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類90可能引起低血糖的藥物 胰島素 磺脲類 非磺脲類胰島素促泌劑 glp-1受體激動(dòng)劑 其他降糖藥與上述藥物合用也可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)91低血糖的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮 中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷92低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策93 低血糖已糾正 了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo) 注意