六安市立醫(yī)院文檔規(guī)范

1、六安市立醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范六安市立醫(yī)院二甲辦二一三年四月一日關于科室管理文件記錄要求的通知為規(guī)范我院科室管理文件記錄，統(tǒng)一記錄格式，二甲辦公室制定了臨床科室管理文檔規(guī)范。請各科室嚴格按照要求完善本科室各種管理文件的記錄，現(xiàn)對科室各種記錄的格式作出如下規(guī)定：1、科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進行記錄。2、科室自己制定的記錄及表格，標題必須是“六安市立醫(yī)院*科*表（記錄本、登記本）”。標題字體為“仿宋GB_2312”，字號為“小二號”，加粗。3、記錄內容字體為“仿宋GB_2312”，字號為“三號”，段落間距為單倍行距，上下頁邊距為2.54cm，左右頁邊距為3.17cm。4、如果同一個記錄

2、出現(xiàn)多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“-頁碼-”，居中。5、盛裝文件的文件盒統(tǒng)一用中號文件盒，盒內文件夾統(tǒng)一使用小號活頁夾或抽桿夾。6、當同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標簽需標明序號。文件盒外殼的小長方形標簽必須注明盒內盛裝的文件夾明細，字體用“楷體GB_2312”。、文中如有小標題可用“仿宋GB_2312）”，字號為三號，加粗。層次第一層為“一、”，第二層為“（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個字符。、文件或材料如有附件，在正文下空l行左空2個字符用“仿宋GB_2312）”標識“附件”，字號為三號，后標全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯數(shù)碼，附件名稱后不

3、加標點符號，附件應與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標識應一致。 、成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標全，“零”寫為“”。如需加蓋印章的文件或材料，不署單位名稱。10、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄，封面字體用“楷體GB_2312”，字號見附頁模板。11、紙張統(tǒng)一使用A4紙打印。12、其他科室參照臨床科室管理文檔規(guī)范及本要求的規(guī)定，結合本專業(yè)特點，制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。13、本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時，請及時與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進我們的工作。 附：臨床科室管理文檔規(guī)范細

4、則 二一三年四月一日臨床科室管理文檔規(guī)范細則1號文件盒：科室概況科室介紹（應包括科室床位數(shù)、醫(yī)護人員結構及科室工作開展情況）；科室中長期發(fā)展規(guī)劃。科室每年工作計劃；年度工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務目標管理責任書?？剖抑贫ǖ莫剳椭贫?。2號文件盒：技術檔案及相關復印件本科室所有衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術崗位上崗證、具有毒麻處方權的醫(yī)師名單；擔任各類專業(yè)學術委員會職務的聘任證書復印件。3號文件盒：交接班記錄本 交接班記錄須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情

5、況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項，不能寫“無特殊交班”。4號文件盒：疑難病例討論記錄本 對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結意見等。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項。5號文件盒：死亡討論記錄本 凡死亡病例，應在患者死亡后一周內進行死亡病例討論。討論內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)

6、技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結中必須有經(jīng)驗教訓的記錄。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項。6號文件盒：術前病例討論記錄本應有：六安市立醫(yī)院醫(yī)院術前術后討論制度術前術后討論記錄（記錄要求見醫(yī)療核心制度）擇期手術登記7號文件盒：危急值登記本應有： 六安市立醫(yī)院醫(yī)院危急值和重要檢查報告相關規(guī)定、危急值報告制度 危急值報告制度管理小組 危急值報告登記本 職能部門的監(jiān)管記錄 科室的持續(xù)改進記錄包括培訓記錄、簽名、課件、流程；查登記本和病歷

7、8號文件盒：臨床路徑病例記錄本（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄培訓、簽名、課件1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2.按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為

8、、成為質量管理的重要內容。4.指定部門負責上述工作。(C)明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調機制。(B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業(yè)務副院長主持下實施的。(A)1.至少按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張行手術治療。（4）第一診斷為膽總管結石行膽總管切開取石術+T 管引流術。（5）第一診斷為良性前列

9、腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）術。（6）第一診斷為腎結石行經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNL）。（7）第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內固定術。（8） 第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤 突 出 癥行椎間盤切除術。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。（10）第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術。2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3.對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。(C)按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少

10、于7個病種的臨床路徑管理。(B)單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。(A)4.抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程9號文件盒：不良事件上報登記本（1）目錄（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)開展網(wǎng)上報告工作。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。（2）上級下發(fā)的相關文件（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6

11、）科室的持續(xù)改進記錄培訓、簽名、課件10號文件盒：質控與質控小組活動記錄文件夾1：各科室醫(yī)療質量管理方案/各科室醫(yī)療質量管理小組、科室質控小組成員名單（包括醫(yī)療質控小組、病案質控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。 各小組要有計劃、活動內容及簽名文件夾2：質控小組工作記錄本 主要包括科室質控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄；文件夾3：科室每月1次質控會議記錄：包括醫(yī)療質量、安全、病案質量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步

12、要求；科室每月業(yè)務工作開展統(tǒng)計指標記錄接受質量管理相關技能培訓（C），有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B）, 有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于 60%(A)。1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進行質量與安全管理培訓與教育。(C)1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。

13、(B)有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。(A)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。4.將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。(C) 1.有住院病歷質量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。(B)甲級病歷率90%，無丙級病歷。(A)文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內容等（如傳達

14、上級有關文件、院里的有關決議、政治學習內容等）。11號文件盒：業(yè)務學習及培訓登記本業(yè)務學習記錄本（每月至少兩次, 每一次學習培訓必須有培訓時間、地點、內容、主講人、內容、參加人簽字。12號文件盒：危重病例搶救登記與上報記錄 科室登記本 職能部門的監(jiān)管記錄 科室的持續(xù)改進記錄13號文件盒：必備技術指標按照二級綜合醫(yī)院等級評審標準（試行）關于技術項目的要求，進行本科室開展技術項目的統(tǒng)計，要附目錄。每個開展項目須后附病種病案首頁（5例）的復印件。并要求手術記錄和出院小結。14號文件盒：三基培訓與考核 三基培訓及考核記錄（每半年至少一次）。15號文件盒：各種預案（消防、值班替代等）突發(fā)應急預案及處理程

15、序： 六安市立醫(yī)院醫(yī)院突發(fā)事件應急預案、醫(yī)療風險預警方案、處理醫(yī)療糾紛預案、非醫(yī)療因素事故防范預案、非醫(yī)療因素事故病員傷情認定制度、醫(yī)患溝通制度、事先告知制度。 緊急情況下人員替代方案 科室根據(jù)醫(yī)院突發(fā)事件應急預案制定的本科室相關預案，包括傳染病、火災、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設施故障等方面。培訓、簽名、課件16號文件盒：主要病種的急救流程17號文件盒：本科室診療規(guī)范存檔中華醫(yī)學會編著的診療指南（人民衛(wèi)生出版社出版）；文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本專科前五類常見疾病的診療規(guī)范。培訓、簽名、課件18號文件盒：本科室工作量報表1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 （2012年科室年度報表），

16、2、前五位病種管理記錄本 (2012年至目前的內容，按年度統(tǒng)計)。19號文件盒：文件匯編文件夾1：醫(yī)院轉發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 醫(yī)務處統(tǒng)一發(fā)給各科（2）醫(yī)務處下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊（3）質控記錄本： 含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準（4）2012年每月至目前質量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質控本(6)2012年至目前質控信息培訓、簽名、課件21號文件盒：科研資料文件夾

17、1：六安市立醫(yī)院醫(yī)院科學技術研究計劃管理辦法、關于申報科技成果獎的規(guī)定以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復印件，并按年度做好分冊目錄。22號文件盒：教學資料六安市立醫(yī)院醫(yī)院教學制度匯編。對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、實習醫(yī)師輪轉及進修生進修的人員名單進行登記。實習帶教本，要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。如每周實習工作安排、轉科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習結束后應及時給予考評。本科室受醫(yī)院或其他機構指派，進行理論教學授課的資料。23號文件盒：排班表24號文件盒：會診登記本包括請進來、派出去的會診。重點記錄請進來

18、的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡，住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。25號文件盒：梯隊建設計劃及繼續(xù)教育等科室梯隊建設計劃、青年醫(yī)師培訓計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術會議的登記）及個人進修、參會總結。26號文件盒：藥物及輸血不良反應登記本文件夾1：藥物不良反應管理六安市立醫(yī)院醫(yī)院藥品不良反應報告監(jiān)察制度。藥物不良反應登記本：藥物不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不

19、良反應表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報藥劑科?？股氐墓芾碛涗洷荆?）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起） A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度 D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存

20、在問題、改進措施毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄文件夾2：輸血不良反應管理六安市立醫(yī)院醫(yī)院臨床用血審核制度、預防控制輸血感染方案輸血不良反應登記本：輸血不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報輸血科。培訓、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。27號文件盒：醫(yī)療技術管理、手術管理文件夾1：六安市立醫(yī)院醫(yī)院新技術準入、審批制度、新技術新項目監(jiān)督管理制度、新技術新項目開展安全保障

21、方案、新技術新項目損害處置預案?？剖腋餍录夹g新項目的申報材料、安全保障方案、新技術項目開展前評估資料、醫(yī)療技術損害處置預案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術項目進行總結，直到該技術項目轉為常規(guī)開展技術為止。文件夾2：六安市立醫(yī)院醫(yī)院手術分級管理制度、縮短擇期手術前平均住院日的措施；按照手術分級管理制度，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術項目進行規(guī)定；非計劃再次手術管理和控制制度，科室對非計劃再次手術的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指

22、標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4.對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。(C)職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。(B)有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。(A)文件夾3：重大手術報告審批制度，科室開展重大手術時報醫(yī)務科及相關領導的審批資料。文件夾4：醫(yī)療技術準入管理記錄目錄上級下發(fā)的相關文件二類以上技術準入申請書及批準文件科室的一、二、三類技術目錄職能部門的監(jiān)管記錄科室的持續(xù)改進記錄文件夾5：科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權檔案1）目錄2）上級下發(fā)的相關文件3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權表4）各級醫(yī)師處方授權表5）各級醫(yī)師手術授權表6）各級醫(yī)師操作授權表7）一類醫(yī)療技術授權檔案8）

23、各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術、操作再授權表9）院內授權管理登記（POCT授權名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄11）科室的持續(xù)改進記錄28號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理院感相關資料：六安市立醫(yī)院醫(yī)院消毒隔離制度、醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預防措施、醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施。院感登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。文件夾2：傳染病管理傳染病相關資料（傳染病防治法、六安市立醫(yī)院醫(yī)院院內傳染病疫情報告制度、傳染病管理制度、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）；傳染病登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。培訓、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。29號文件盒：醫(yī)療安全文件夾1醫(yī)療糾紛登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結果）；醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。 差錯事故登記本要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、原因、責任人、處理情況及應吸取的教訓和今后的對策。文件夾2醫(yī)務人員職業(yè)安全保護醫(yī)務人員職業(yè)安全制度、職業(yè)暴露處理程序。六安市立醫(yī)院醫(yī)院職業(yè)暴