市五院醫(yī)務(wù)科核心制度檢查督導(dǎo)表2016

1、市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（首診負(fù)責(zé)制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。抽查1-2份轉(zhuǎn)科患者的病歷，看有無會(huì)診記錄和轉(zhuǎn)科知情同意書。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。抽查1-2份運(yùn)行病歷的首程，看是否系首診醫(yī)師書寫，有無病歷特點(diǎn)、擬診討論、病情評(píng)估和診療計(jì)劃。對(duì)三日未確診的有無科室討論或會(huì)診記錄。首診醫(yī)師下班前

2、，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。查看交接班記錄，內(nèi)容是否符合規(guī)范。對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。依據(jù)醫(yī)務(wù)科危重患者登記，查科室搶救和討論記錄是否符合規(guī)范；涉及其它專業(yè)或多科的疾病有無會(huì)診記錄；危重癥患者檢查、住院或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科者，有無交接記錄。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決

3、定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。查急診科急、危、重患者會(huì)診登記本，相關(guān)人員是否10分鐘內(nèi)到達(dá)；對(duì)急、危、重患者的收住，有無推諉或拒絕。整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（三級(jí)醫(yī)師查房制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早

4、晚查房。抽查1-2份運(yùn)行病歷，查看副主任醫(yī)師（科主任）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師是否按規(guī)定時(shí)間查房。對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。查急危重患者病歷，看病情變化時(shí)是否及時(shí)處理，有無主治醫(yī)師以上人員查看患者記錄。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。抽查1-2份新入院患者病歷，查看住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（科主任）是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)查看病人并提出處理意見。1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視

5、急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊

6、檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。1、查看住院醫(yī)師查房記錄，是否符合規(guī)范要求；2、查看主治醫(yī)師查房記錄，是否符合規(guī)范要求；3、查看副主任醫(yī)師（科主任）查房記錄，是否符合規(guī)范要求整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單 （疑難、危重病例討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。抽檢

7、查期間在院的疑難、入院三天內(nèi)未確診、治療效果不佳、病情嚴(yán)重的病例，看是否組織了會(huì)診討論。討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。檢查科室疑難病例討論記錄本，看討論是否由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，參加討論人員是否符合要求。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師在討論前是否將病歷等各項(xiàng)材料整理完善，有無書面的病歷摘要，主管醫(yī)師在討論中是否發(fā)言。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人

8、員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。檢查科室疑難病例討論記錄本，看討論記錄內(nèi)容是否符合規(guī)范，有無討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見。病程記錄中有無確定性或結(jié)論性意見。整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（會(huì)診制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間

9、（具體到分鐘）。電話模擬急診會(huì)診，看會(huì)診醫(yī)師是否在10分鐘內(nèi)到位?；虿榭?份急診會(huì)診單，查看時(shí)間是否具體到分鐘。科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。查科內(nèi)會(huì)診記錄本，看是否每周舉行一次，對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診記錄是否規(guī)范?？崎g會(huì)診：科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師

10、以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。查運(yùn)行或歸檔病歷會(huì)診單，看是否由主管醫(yī)師填寫，有無會(huì)診要求和目的，應(yīng)邀科室是否在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診，會(huì)診記錄填寫是否符合要求。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成

11、員和相關(guān)科室人員。 會(huì)診科室是否由科主任提出，提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科；查看會(huì)診記錄和病程記錄內(nèi)容是否符合規(guī)范要求。院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診是否經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（危重患者搶救制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急

12、預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。有無本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范和定期培訓(xùn)考核制度，是否定期進(jìn)行培訓(xùn)考核。對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。抽查1份死亡病歷，看搶救記錄是否符合要求。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。病情危重患者有無簽署病危（重）通知書。在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密

13、切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明查科室有無常見的搶救規(guī)程和預(yù)案，抽查1份死亡病歷，看搶救記錄是否符合要求。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。有無搶救室制度，搶救設(shè)備是否齊全，性能是否良好。急救用品是否做到五定。整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月

14、日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（術(shù)前討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果對(duì)二級(jí)以上選擇性手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。隨機(jī)抽查1-2份二級(jí)以上選擇性手術(shù)的病歷，看是否在術(shù)前進(jìn)行了討論。開展重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，是否報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。查參加術(shù)前討論的人員是否符合要求。四級(jí)手術(shù)和需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)必須有科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加。討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能

15、發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主治醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。查看病歷術(shù)前討論記錄，討論內(nèi)容是否符合要求。擇期手術(shù)必須在術(shù)前一天完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。查疑難、復(fù)雜、重大等需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)，看是否有提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診的記錄。整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整

16、改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（死亡病例討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。抽查1-2份死亡病歷，看是否在1周內(nèi)組織討論；對(duì)存在醫(yī)療糾紛的病例，是否在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；對(duì)于尸檢病例，收到尸檢報(bào)告1周內(nèi)，是否重新進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。查科室死亡病例討論記錄本，討論是否由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員是否全部

17、參加，對(duì)存在醫(yī)療糾紛的病例有無邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。查死亡病例討論記錄，看是否有主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。討論內(nèi)容是否包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查科室死亡病例討論記錄本，看討論記錄有無討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。是

18、否將討論的內(nèi)容和結(jié)論性意見，簡要記入病歷中。整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（醫(yī)師值班和交接班制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。查臨床科室排班表，有無二線值班人員，值班人員資質(zhì)是否符合要求。病區(qū)均實(shí)行小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交

19、辦的醫(yī)療工作。是否實(shí)行24小時(shí)值班制。交接班時(shí)間有無脫崗現(xiàn)象。對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。詢問急危重病患者家屬，了解醫(yī)師是否做到床前交接班。查交接班記錄本，看對(duì)急、危、重病患者是否有交接記錄，有無交接班醫(yī)師簽字，是否注明日期和時(shí)間。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)科主任指導(dǎo)處理。遇

20、有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。查急、危、重患者的病程記錄，看值班醫(yī)師是否隨時(shí)對(duì)急、危、重患者的醫(yī)療措施和病情變化進(jìn)行記錄?；旌现蛋嗟目剖?，需其他專業(yè)組醫(yī)師來院處理問題時(shí)，能否在最短時(shí)間到達(dá)。一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。抽查二線班醫(yī)師電話是否暢通，能否在最短時(shí)間到達(dá)醫(yī)院并能開展工作。每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者

21、情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。參加科室晨會(huì)，值班醫(yī)師是否按規(guī)定報(bào)告新入院、手術(shù)及危重患者病情；危重患者情況及尚待處理的問題是否告知主管醫(yī)師。整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（病歷書寫管理制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或

22、審查簽名。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。抽查1-2份病歷看首次病程記錄、術(shù)后記錄、各種談話和出院小結(jié)等，是否由本院主管醫(yī)師書寫，第一助手書寫的手術(shù)記錄有無術(shù)者簽名。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。抽查病歷，看首次病程記錄和處理醫(yī)囑是否在8小時(shí)內(nèi)完成。急診患者的首次病程記錄和處理醫(yī)囑是否在2小時(shí)內(nèi)完成。新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以

23、上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。抽查病歷，看48小時(shí)內(nèi)有無主治醫(yī)師查房記錄，一般患者每周有無2次副主任醫(yī)師查房記錄。重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。抽查病歷，看病程記錄是否做到重?；颊呙刻煲淮危徊∏榘l(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄；病重患者至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)

24、內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。抽查病歷，看各種檢查單是否及時(shí)粘貼，外院（二級(jí)以上）檢查結(jié)果有無互認(rèn)，記錄是否規(guī)范。作為診斷和治療依據(jù)時(shí)，是否將將治療文件附于本院病歷中，影像和病理資料，是否有本院醫(yī)師書面會(huì)診意見。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。查當(dāng)月出院病歷，是否做到3天內(nèi)歸檔，死亡病歷1周內(nèi)歸檔整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整改驗(yàn)證效果

25、追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（手術(shù)分級(jí)管理制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場

26、指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。5、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。抽查1-2份手術(shù)后病歷，看有無非法執(zhí)業(yè)和越級(jí)手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限：1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)

27、的；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。抽查1-2份二級(jí)以上手術(shù)后病歷，看有無科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批；特殊手術(shù)是否經(jīng)全科討論后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批；外院醫(yī)師來院參加手術(shù)或本院醫(yī)師到外院參加手術(shù)，是否經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室整改措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日整改驗(yàn)證效果追蹤與評(píng)價(jià)： 年 月 日被檢查科室簽收： 年 月 日 年 月 日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（臨床

28、用血審批與核對(duì)制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時(shí)間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果1、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。2、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。 檢查血庫購進(jìn)血液記錄，是否全部從市中心血站購進(jìn)。3、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。4、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(急診例外)。檢查各科室臨床用血評(píng)價(jià)記錄表，看是否

29、對(duì)每次用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；患者需輸血時(shí)，是否能按照預(yù)約血辦法和流程進(jìn)行。5、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。6、血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無誤后將標(biāo)本收下備血。7、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。8、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無誤，方可發(fā)出。1、血庫是否能保證臨床用血；2、血庫工作人員能否按照血庫各項(xiàng)工作制度，做好標(biāo)本的核對(duì)、血液的保存以及血液交叉試驗(yàn)等各項(xiàng)工作。9、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出血庫。是否由護(hù)士取血，取血時(shí)是否進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容可詢問當(dāng)班護(hù)士。10、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。輸血病歷的病程記錄有無記錄輸血不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)是否按規(guī)定處理。11、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。查血庫上個(gè)月入庫、出庫和庫存血量，看賬目是否清楚。整改意見： 督察部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日科室