第四講流行性乙型腦炎VIP

1、流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎病例 男孩、男孩、3 3歲，因發(fā)熱、嗜睡歲，因發(fā)熱、嗜睡3 3天，抽搐天，抽搐2 2次于次于20022002年年7 7月月2828日入院?；純河谌杖朐??；純河? 3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為3838，同時出現(xiàn)精神萎靡，同時出現(xiàn)精神萎靡，1 1天前體溫有升高趨勢，最天前體溫有升高趨勢，最高達高達3939，并出現(xiàn)嗜睡及雙眼凝視，面色發(fā)紺、四肢強，并出現(xiàn)嗜睡及雙眼凝視，面色發(fā)紺、四肢強直、雙手握拳、呼之不應，持續(xù)直、雙手握拳、呼之不應，持續(xù)2-32-3分鐘，立即送往當分鐘，立即送往當?shù)蒯t(yī)院，當?shù)蒯t(yī)院考慮診斷為地醫(yī)院，當?shù)蒯t(yī)院考慮診斷為“上

2、感上感”和和“高熱驚厥高熱驚厥”予以對癥及抗感染治療，在當?shù)刂委熯^程中患兒再次出予以對癥及抗感染治療，在當?shù)刂委熯^程中患兒再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)4-54-5分鐘，嗜睡加重，故急轉(zhuǎn)我院。分鐘，嗜睡加重，故急轉(zhuǎn)我院。病中患兒有輕微咳嗽，間歇性頭痛，無腹瀉、嘔吐，食病中患兒有輕微咳嗽，間歇性頭痛，無腹瀉、嘔吐，食欲下降。欲下降。 患兒家居農(nóng)村，環(huán)境衛(wèi)生差，蚊子多，患兒家居農(nóng)村，環(huán)境衛(wèi)生差，蚊子多，1 1月前當?shù)卦虑爱數(shù)亓餍辛餍小柏i瘟豬瘟”。無乙腦疫苗預防接種史。否認高熱驚厥。無乙腦疫苗預防接種史。否認高熱驚厥史。家里無類似病人。入院體檢：史。家里無類似病人。入院體檢：t 39.5t

3、39.5神清、神萎神清、神萎，呈嗜睡狀，呼之能應，心肺（）頸阻（），克氏，呈嗜睡狀，呼之能應，心肺（）頸阻（），克氏征（），布氏征（），巴氏征（）。征（），布氏征（），巴氏征（）。l由乙腦病毒引起的，以腦實質(zhì)炎癥為主要病由乙腦病毒引起的，以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病變的急性傳染病l蚊蟲傳播，蚊蟲傳播， 夏秋季發(fā)病，夏秋季發(fā)病，10歲以下兒童多見，歲以下兒童多見，l臨床上以高熱、抽搐、意識障礙、腦膜刺激臨床上以高熱、抽搐、意識障礙、腦膜刺激征及病理反射為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性征及病理反射為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，呼吸衰竭，l病死率較高，可留有嚴重后遺癥。病死率較高，可留有嚴重后

4、遺癥。概述概述l 乙型腦炎病毒：乙型腦炎病毒：黃病毒科黃病毒屬，黃病毒科黃病毒屬，嗜神經(jīng)病毒嗜神經(jīng)病毒l 形態(tài)：形態(tài)：呈球形，直徑呈球形，直徑40-50nm40-50nm，為單股正鏈為單股正鏈rnarna病毒。病毒。l 培養(yǎng)：病毒對多種動物具感染性培養(yǎng)：病毒對多種動物具感染性l 抗原性：強，人與動物感染后，血中均可產(chǎn)生補抗原性：強，人與動物感染后，血中均可產(chǎn)生補體結(jié)合抗體、血凝抑制抗體及中和抗體。體結(jié)合抗體、血凝抑制抗體及中和抗體。病原學病原學5 病原學病原學l抵抗力弱抵抗力弱 不耐熱：不耐熱：100 2100 2分鐘，分鐘， 56305630分鐘可滅活分鐘可滅活 對各種常用消毒劑敏感：對各種

5、常用消毒劑敏感：如乙醚和酸等如乙醚和酸等耐低溫和干燥耐低溫和干燥: :50%50%甘油甘油4 4 可保存可保存3 3個月，冷個月，冷 凍干燥后在凍干燥后在4 4 冰箱可保存數(shù)年。冰箱可保存數(shù)年。8l傳染源傳染源l人、動物都是傳染源。人、動物都是傳染源。l豬為本病主要傳染源豬為本病主要傳染源.流行病學流行病學10l 傳播途徑傳播途徑 蚊蟲叮咬（庫蚊、伊蚊和按蚊，尤其是三帶喙蚊蟲叮咬（庫蚊、伊蚊和按蚊，尤其是三帶喙庫蚊）庫蚊） 蚊卵，蝙蝠等為越冬宿主。蚊卵，蝙蝠等為越冬宿主。 流行病學流行病學12l易感人群易感人群普遍易感普遍易感,病后免疫力強而持久病后免疫力強而持久 感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占

6、少數(shù)感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)多數(shù)人通過臨床上的輕型感染獲得免疫力。多數(shù)人通過臨床上的輕型感染獲得免疫力。通常流行區(qū)以通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多歲以下的兒童發(fā)病較多高度散發(fā)高度散發(fā)流行病學流行病學l流行特征流行特征有嚴格季節(jié)性，集中于有嚴格季節(jié)性，集中于7 7、8 8、9 9月月(80%(80%90%),90%),較強的地區(qū)性較強的地區(qū)性( (亞洲為主亞洲為主) )高度散發(fā)性，集中暴發(fā)少高度散發(fā)性，集中暴發(fā)少l國內(nèi)發(fā)病情況：國內(nèi)發(fā)病情況：l20102010年年 發(fā)病數(shù)為發(fā)病數(shù)為25412541，死亡，死亡9292例。例。l20112011年年 發(fā)病數(shù)為發(fā)病數(shù)為16251625，

7、死亡，死亡6363例。例。流行病學流行病學發(fā)病機制發(fā)病機制叮咬叮咬 血血 隱性感染隱性感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 感染乙腦病毒蚊子感染乙腦病毒蚊子 腦炎腦炎病豬病豬單核單核-巨噬細胞內(nèi)繁殖巨噬細胞內(nèi)繁殖l 病毒性腦炎的發(fā)病機制病毒性腦炎的發(fā)病機制病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲作用：病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲作用：免疫性損傷：免疫性損傷：細胞因子的作用：細胞因子的作用：tnf、il-1等。等。內(nèi)源性腦啡肽的作用：內(nèi)源性腦啡肽的作用：發(fā)病機制發(fā)病機制病理解剖病理解剖 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變廣泛中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變廣泛,以大腦皮質(zhì)、間腦、中腦最嚴重。以大腦皮質(zhì)、間腦、中腦最嚴重。乙腦患者乙腦患者 mri mri

8、檢查所示腦實質(zhì)病變檢查所示腦實質(zhì)病變: :丘腦部位丘腦部位的高異常信號和腦組織腫脹的高異常信號和腦組織腫脹19切面可見粟?；蜥樇獯筌浕钋忻婵梢娝诹；蜥樇獯筌浕畈±斫馄什±斫馄蔿 神經(jīng)細胞病變：神經(jīng)細胞病變：神經(jīng)細胞變性、腫脹及壞死，神經(jīng)細胞變性、腫脹及壞死，嚴重時可形成粟?；蛎琢４笮〉膲乃儡浕?。嚴重時可形成粟?；蛎琢４笮〉膲乃儡浕?。l 細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生：細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生：形成形成“血管套血管套”“嗜神經(jīng)細胞現(xiàn)象嗜神經(jīng)細胞現(xiàn)象”l血管病變：血管病變：腦實質(zhì)及腦膜血管充血擴張，有大量漿液性滲出，形腦實質(zhì)及腦膜血管充血擴張，有大量漿液性滲出，形成腦水腫。成腦水腫。血管內(nèi)皮細胞腫脹

9、、壞死、脫落，產(chǎn)生附壁血栓，形血管內(nèi)皮細胞腫脹、壞死、脫落，產(chǎn)生附壁血栓，形成栓塞。成栓塞。左圖炎細胞圍繞血管周圍形成血管套袖現(xiàn)象左圖炎細胞圍繞血管周圍形成血管套袖現(xiàn)象右圖灶性神經(jīng)組織壞死、液化形成篩網(wǎng)狀軟化灶右圖灶性神經(jīng)組織壞死、液化形成篩網(wǎng)狀軟化灶臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 潛伏期潛伏期 一般為一般為l0-14日（日（4-21日）。日）。 l典型的臨床分期：典型的臨床分期：初期初期極期極期恢復期恢復期后遺癥期后遺癥期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l初期初期 (1(13 3天天) ) 病毒血癥：病毒血癥：急起發(fā)熱，頭痛，惡心、嘔吐急起發(fā)熱，頭痛，惡心、嘔吐 可有頸強直及抽搐可有頸強直及抽搐臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 極期

10、極期 (4(41010天天) ) 腦實質(zhì)受損腦實質(zhì)受損高熱高熱 體溫體溫40, 740, 71010天或達天或達3 3周周, , 伴劇烈頭痛、噴射性嘔伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。吐。抽搐抽搐 l手、足、面部抽搐或驚厥；手、足、面部抽搐或驚厥；l全身性陣發(fā)性抽搐或全身強直性痙攣。全身性陣發(fā)性抽搐或全身強直性痙攣。呼吸衰竭呼吸衰竭l中樞性為主中樞性為主 l外周性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭意識障礙意識障礙 由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；早的由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；早的1 12 2天，多在天，多在3 38 8天出現(xiàn)。天出現(xiàn)。高熱高熱 抽搐抽搐呼吸呼吸衰竭衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l極期極期 (4(41010天

11、天) ) 腦實質(zhì)受損腦實質(zhì)受損神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 顱內(nèi)高壓主癥顱內(nèi)高壓主癥瞳孔大小和形態(tài)變化瞳孔大小和形態(tài)變化腦膜刺激征陽性腦膜刺激征陽性, 錐體束病理反射征陽性，癱瘓錐體束病理反射征陽性，癱瘓 植物神經(jīng)功能紊亂或顱神經(jīng)受損植物神經(jīng)功能紊亂或顱神經(jīng)受損神志不清伴頸項強直神志不清伴頸項強直臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l恢復期恢復期體溫逐漸降至正常，體溫逐漸降至正常，神經(jīng)精神癥狀一般于神經(jīng)精神癥狀一般于2周左右可完全恢復。周左右可完全恢復?；謴推诎Y狀恢復期癥狀l后遺癥期后遺癥期以失語、癱瘓及精神失常最為多見以失語、癱瘓及精神失常最為多見29臨床類型臨床類型 輕型輕型 普通型普通型 重型重型

12、極重型極重型發(fā)熱發(fā)熱 3839 3940 40以上以上 40以上以上神志神志 清楚清楚 嗜睡或淺昏迷嗜睡或淺昏迷 昏迷昏迷 深度昏迷深度昏迷抽搐抽搐 無無 偶有抽搐偶有抽搐 反復或反復或 反復或持續(xù)反復或持續(xù) 持續(xù)抽搐持續(xù)抽搐 性強烈抽搐性強烈抽搐腦水腫腦水腫 無無 輕輕 重重 可有腦疝可有腦疝呼衰呼衰 無無 無無 可有可有 明顯明顯病程病程 57日日 710日日 2周以上周以上后遺癥后遺癥 無無 多無多無 常有常有 幸存者常有幸存者常有 嚴重后遺癥嚴重后遺癥30診診 斷斷l(xiāng)流行病學資料流行病學資料 明顯的季節(jié)性明顯的季節(jié)性(7、8、9月月)，10歲以下兒童多見，歲以下兒童多見，住疫區(qū)或到過疫

13、區(qū)，有蚊叮咬史。住疫區(qū)或到過疫區(qū)，有蚊叮咬史。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等。抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等。診診 斷斷l(xiāng) 實驗室檢查實驗室檢查 1.1.血象：血象：wbc(10wbc(10202010109 9/l),/l), n n升高升高 2.csf:2.csf: 非化膿性改變，透明、壓力增高、非化膿性改變，透明、壓力增高、 wbc 50wbc 5050050010106 6/l/l，蛋白稍增高，糖與氯化，蛋白稍增高，糖與氯化物正常。物正常。 3.3.血清學檢查：血清學檢查：乙腦病毒乙腦病毒

14、igmigm抗體陽性抗體陽性( (病后病后4 4天天可出現(xiàn)，可出現(xiàn)，2 2周達高峰周達高峰) )，有助早期診斷。，有助早期診斷。 診診 斷斷l(xiāng) 實驗室檢查實驗室檢查 4.4.病原學檢查：病原學檢查： 病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織( (腦脊液腦脊液、血、血) )用于回顧性診斷用于回顧性診斷鑒別診斷鑒別診斷 1 1中毒性菌?。褐卸拘跃。浩鸩≥^乙腦更急，起病較乙腦更急，24h24h內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。一般無腦高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常，便檢可見大量紅、白膜刺激征，腦脊液多正常，便檢可見大量紅、白及膿

15、細胞。及膿細胞。 2 2結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核性腦膜炎：無季節(jié)性。起病緩慢，病無季節(jié)性。起病緩慢，病程長，以腦膜刺激征為主。常有結(jié)核病史。腦脊程長，以腦膜刺激征為主。常有結(jié)核病史。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高明顯，涂片和液中氯化物與糖均降低，蛋白增高明顯，涂片和培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌。培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌。x x 片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。結(jié)核病灶。治療l一般治療一般治療l對癥治療對癥治療l其他治療其他治療l恢復期及后遺癥的治療恢復期及后遺癥的治療治治 療療l一般治療一般治療病人住院隔離，防蚊。病人住院隔離，防蚊?；杳宰o理。保護角膜?；杳宰o理。保護角膜。昏迷抽搐防護舌咬傷。

16、昏迷抽搐防護舌咬傷。水電解質(zhì)平衡與能量供給水電解質(zhì)平衡與能量供給治治 療療l對癥治療對癥治療高熱高熱降低室溫；降低室溫； 物理降溫：物理降溫：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸藥物降溫：口服阿司匹林藥物降溫：口服阿司匹林 肛內(nèi)給消炎痛肛內(nèi)給消炎痛亞冬眠療法：用于高熱伴持續(xù)抽搐者，以氯丙亞冬眠療法：用于高熱伴持續(xù)抽搐者，以氯丙嗪和異丙嗪每次各嗪和異丙嗪每次各0.51mgkg肌注，每肌注，每46小小時時1次，不宜長時間用（次，不宜長時間用（35天）。天）。 注意呼吸道注意呼吸道通暢。通暢。設(shè)法將體溫控制在設(shè)法將體溫控制在3838左右。左右。治治 療療l對癥治療對癥治療驚厥和抽搐驚厥和抽搐腦水腫腦水腫: 脫水，激素脫水，激素 呼吸道阻塞呼吸道阻塞: 吸痰、給氧、保持呼吸道通暢吸痰、給氧、保持呼吸道通暢 高熱高熱: 降溫降溫 低鈣：補鈣低鈣：補鈣腦實質(zhì)損害腦實質(zhì)損害: 鎮(zhèn)靜劑，安定，鎮(zhèn)靜劑，安定， 冬眠療法冬眠療法 苯巴比妥預防苯巴比妥預防治治 療療l對癥治療對癥治療呼吸衰竭呼吸衰竭去除病因去除病因 抽搐，顱內(nèi)高壓，腦疝，肺炎，痰堵抽搐，顱內(nèi)高壓，腦疝，肺炎，痰堵保持氣道通暢保持氣道通暢 氣管插管氣管插管 氣管切開氣管切開中樞性呼吸衰竭：呼吸興奮劑中樞性呼吸衰竭：呼吸興奮劑人工呼吸人工呼吸l其他治療其他治療抗病毒治