補辦出生醫(yī)學(xué)證明申請書_第1頁
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文檔簡介

1、附件1補辦出生醫(yī)學(xué)證明申請書母親姓名：，有效證件類型（相應(yīng)證件類型前劃“"”）：（）身份證、（）護照、（）港澳居民來往內(nèi)地通行證、（）臺灣居民來往大陸通行證，有效證件號碼 聯(lián)系電話：父親姓名：，有效證件類型（相應(yīng)證件類型前劃“"”）：（）身份證、（）護照、（）港澳居民來往內(nèi)地通行 證、（）臺灣居民來往大陸通行證，有效證件號碼 聯(lián)系電話：于 年_月_日在醫(yī)院分娩壹嬰，新生兒姓名，出生證編號 。因 遺失出生醫(yī)學(xué)證明 ，特此申請補辦。申請人:附件2成都市出生醫(yī)學(xué)證明補發(fā)申請表原證編號申請補發(fā)原因新生兒姓名性別岀生年月日分娩機構(gòu)新生兒母親姓名有效身份證件類型身份證港澳居民來往內(nèi)地通

2、行證護照臺灣居民來往大陸通行證有效身份證件號碼聯(lián)系電話新生兒父親姓名有效身份證件類型身份證港澳居民來往內(nèi)地通行證護照臺灣居民來往大陸通行證有效身份證件號碼聯(lián)系電話辦理戶口登記情況已辦理戶口登記未辦理戶口登記領(lǐng)證人須提供和提交的證明材料出生醫(yī)學(xué)證明存根粘貼處.新生兒父母的書面申請C2.原簽發(fā)機構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件 口.新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件 1.領(lǐng)證人有效身份證原件和復(fù)印件H.新生兒父母戶口登記薄原件和復(fù)印件 厘.新生兒母親簽字的授權(quán)委托書7.其他：領(lǐng)證人姓名與新生兒 關(guān)系有效身份證件類型身份證護照港澳居民來往內(nèi)地通行證臺灣居民來往大陸通行證有效身份證件號碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認(rèn)， 并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字： 填表日期：年月日附件3成都市辦理出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)委托書委托人姓名（新生兒母親）：有效身份證件類型：身份證 港澳居民來往內(nèi)地通行證護照 臺灣居民來往大陸通行證有效證件號碼：聯(lián)系電話：受委托人姓名：性別：有效身份證件類型：身份證 港澳居民來往內(nèi)地通行證護照 臺灣居民來往大陸通行證有效證件號碼：聯(lián)系電話：委托人于年月日在 （新生兒出生地點）分娩，特授權(quán)委托 （受委托人姓名）辦理 （新生兒姓名）的出生醫(yī)學(xué)證明。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié) 果，委托

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