關(guān)于建立醫(yī)院檢驗(yàn)試劑、消耗性材料托管機(jī)制的探討與思考

1、.關(guān)于建立醫(yī)院檢驗(yàn)試劑、消耗性材料托管機(jī)制的探討與思考 作者：劉曉明 姜文亭 方立 譚彥宏 【摘要】針對(duì)目前大型綜合性醫(yī)院普遍存在醫(yī)用耗材、試劑管理混亂的實(shí)際問(wèn)題，通過(guò)引入第三方管理機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)院實(shí)施試劑、耗材托管，轉(zhuǎn)變醫(yī)院采供管職能，側(cè)重發(fā)揮監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)試劑、耗材管理效益的最大化，并為今后實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家進(jìn)行有益初步嘗試。 【關(guān)鍵詞】醫(yī)用試劑；耗材；托管運(yùn)營(yíng)；改革 【abstract】this paper carries on the beneficial preliminary attempt that is universal existence in the medical consume

2、 material and the reagent management at actual chaotic problem in a large-scale of the general hospital at present,enters at the hospital to implement reagent and consume material trust through introducing third party management structure,transforms the function of hospital on purchase,supplyment an

3、d management,stresses on displaying supervision function,realizes a beneficial maximization for the reagent and consume material management,and will realize at medicine to be divided in future. 【key words】medical rengent;comsume material;trust operation reform 國(guó)家衛(wèi)生改革方案的核心，是優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)行為，合理分配、利用衛(wèi)

4、生資源，解決廣大人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。醫(yī)院如何順應(yīng)衛(wèi)生改革的潮流，在內(nèi)部機(jī)制上進(jìn)行改革、創(chuàng)新，是應(yīng)該思考和關(guān)注的焦點(diǎn)。尤其是如何降低和控制運(yùn)營(yíng)成本，使廣大患者醫(yī)療消費(fèi)水平相對(duì)穩(wěn)定或有所降低，又不至于使醫(yī)療服務(wù)單位造成虧損或效益下滑，而影響醫(yī)院發(fā)展，同樣是我們必須重視和需要解決的重點(diǎn)問(wèn)題。當(dāng)前，醫(yī)院中醫(yī)療消耗成本過(guò)高，約占消耗性成本支出的50%以上，除人力薪資、設(shè)備維護(hù)等支出以外，其中藥品、檢驗(yàn)試劑、消耗性材料占絕大部分。這其中除藥品實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)、主渠道供應(yīng)外，試劑、耗材尚難以全部實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，且這部分成本支出呈逐年上升趨勢(shì)，有的甚至超過(guò)患者診療費(fèi)用的大半。近些年來(lái)，雖然醫(yī)院也采取了一

5、些管理措施，但由于重視程度不夠，采取措施不力，加之試劑、耗材本身具有品種繁多、供應(yīng)渠道復(fù)雜、使用隨機(jī)性大、計(jì)劃管理難度大等特點(diǎn)，收效甚微，且這種局面有繼續(xù)發(fā)展之勢(shì)。為能有效遏制和解決這些問(wèn)題，醫(yī)院經(jīng)過(guò)充分論證，提出了檢驗(yàn)試劑、消耗性材料委托管理的構(gòu)想，并在全院開(kāi)始逐步實(shí)施。 1所謂托管經(jīng)營(yíng) 托管經(jīng)營(yíng)是指資產(chǎn)所有者根據(jù)一定的法規(guī)，將資產(chǎn)以契約形式，在一定條件和期限內(nèi)，委托給具有管理能力并能承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的法人或自然人的有償經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)委托方資源優(yōu)化配置以及委托資產(chǎn)的增值保值1。托管經(jīng)營(yíng)形式源于上世紀(jì)90年代的德國(guó)，當(dāng)時(shí)采用這種方式對(duì)原東德國(guó)有企業(yè)進(jìn)行徹底改造，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行所有權(quán)轉(zhuǎn)移，成功實(shí)現(xiàn)了國(guó)

6、有企業(yè)的私有化。而我國(guó)的托管經(jīng)營(yíng)是在不改變企業(yè)所有權(quán)歸屬的前提下直接進(jìn)行的。從性質(zhì)上來(lái)看，德國(guó)的托管經(jīng)營(yíng)是一種財(cái)產(chǎn)交易關(guān)系，而我國(guó)的托管經(jīng)營(yíng)實(shí)質(zhì)上是一種財(cái)產(chǎn)委托代理關(guān)系2。當(dāng)然，托管經(jīng)營(yíng)也存在著代理風(fēng)險(xiǎn)。它是指在資產(chǎn)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)相分離狀態(tài)下，由于委托方與代理方的目標(biāo)、動(dòng)機(jī)、利益、權(quán)利、責(zé)任存在差異，委托方承擔(dān)將資產(chǎn)的支配權(quán)和使用權(quán)轉(zhuǎn)給代理方控制而可能產(chǎn)生的利益損失等風(fēng)險(xiǎn)3。 2現(xiàn)行醫(yī)用試劑、耗材管理存在的主要問(wèn)題 2.1醫(yī)用試劑、耗材缺乏使用采購(gòu)的計(jì)劃性和管理監(jiān)督的有效性?？陀^上由于檢驗(yàn)項(xiàng)目多、技術(shù)復(fù)雜、儀器設(shè)備檔次懸殊、規(guī)格型號(hào)不一，醫(yī)用耗材品種繁多，使用隨機(jī)性大、不確定因素多等原因，加之

7、在主觀上缺乏高度重視和科學(xué)嚴(yán)格的管理，制度上的不健全，操作上的無(wú)計(jì)劃，完全憑經(jīng)驗(yàn)、憑感覺(jué)，或想到什么買(mǎi)什么，想買(mǎi)多少買(mǎi)多少，無(wú)消耗的采購(gòu)依據(jù)，完全失去物資采購(gòu)計(jì)劃、審批、預(yù)約、出庫(kù)入庫(kù)、使用、結(jié)余的基本管理程序，尤其是急診、急用、急救上耗材的使用變數(shù)更大，失去有效的監(jiān)督管理，往往造成采購(gòu)隨意性盲目性大、庫(kù)存量大，積壓、失效、變質(zhì)，造成浪費(fèi)或不正當(dāng)操作，增加了成本支出和管理的難度。 2.2醫(yī)用試劑、耗材供應(yīng)廠(chǎng)商多、品種來(lái)源復(fù)雜、產(chǎn)品質(zhì)控難度大。我院醫(yī)用試劑、耗材品種至少在千種以上，有數(shù)千個(gè)規(guī)格，供應(yīng)廠(chǎng)商少則數(shù)十個(gè)，多則上百個(gè)，真是八仙過(guò)海，各顯其能，可謂“競(jìng)爭(zhēng)”激烈。這些供應(yīng)商中有當(dāng)?shù)毓镜模?/p>

8、外地公司代表，有跑單幫的；產(chǎn)品有進(jìn)口的、國(guó)產(chǎn)的，有國(guó)家批號(hào)的、也有無(wú)批號(hào)的，有知名廠(chǎng)家生產(chǎn)的，也有小作坊生產(chǎn)的，質(zhì)量良莠不齊、價(jià)格懸殊極大，有的甚至以次充好、以舊充新、以低充高，造成管理的混亂、使用的混亂、價(jià)格上混亂的不良局面，如我院某專(zhuān)科常用的4類(lèi)耗材，供應(yīng)商達(dá)10余家，全院耗材供應(yīng)商達(dá)40余家，化學(xué)試劑供應(yīng)商則多達(dá)50余家，有的專(zhuān)科耗材該毀形的不毀形，有的重復(fù)使用，致使品種、廠(chǎng)家、數(shù)量、質(zhì)量管理失控，為全面質(zhì)量管理埋下隱患。 2.3醫(yī)用試劑、耗材使用消耗制度不健全，未能和利益掛鉤。目前，我院試劑、耗材使用無(wú)完善的綜合考核考評(píng)體系。比如醫(yī)院消耗性總支出與試劑、耗材支出的定量考核，試劑、耗材支

9、出與病人支出的比例考核，試劑、耗材消耗量與實(shí)際病例的考核，試劑、耗材總支出與實(shí)際總收入的定量考核，試劑、耗材純收入與毛收入的考核等，而是用多少算多少，剩余多少是多少。由于缺乏嚴(yán)格的規(guī)章制度和考核考評(píng)措施，導(dǎo)致試劑、耗材價(jià)格虛高、消耗量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于標(biāo)本量、病例量；純毛收益比例失衡、純效益很低；成本支出過(guò)高，有的項(xiàng)目成本大于80%以上，甚至無(wú)純收益；且這些指標(biāo)沒(méi)有從管理的環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)去把關(guān)，也沒(méi)有和管理者本人的考核考評(píng)掛起鉤來(lái)。 2.4醫(yī)用試劑、耗材國(guó)家地方政府尚未出臺(tái)價(jià)格管理體系，監(jiān)管詢(xún)價(jià)無(wú)據(jù)。導(dǎo)致價(jià)格混亂，特別是高值耗材、特殊醫(yī)用試劑，基本上是廠(chǎng)家定價(jià)，用戶(hù)與商家協(xié)商約定，往往是價(jià)格水分很大，即使壓

10、低一定比例，商家仍有豐厚的利潤(rùn)空間。致使醫(yī)療成本支出過(guò)大，這是造成看病貴的主要原因之一，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療單位和患者的利益，這些大家都心知肚明，就是監(jiān)管無(wú)據(jù)、監(jiān)管無(wú)力。 2.5醫(yī)用試劑、耗材流通程序不規(guī)范，滋生了不健康的供銷(xiāo)關(guān)系。試劑、耗材不像藥品由醫(yī)藥公司專(zhuān)營(yíng)，并有嚴(yán)格的藥檢、質(zhì)量監(jiān)督體系。近年來(lái)，隨著藥品市場(chǎng)規(guī)范化機(jī)制的建立，藥販子的時(shí)代已基本過(guò)去。但是試劑、耗材仍處于供銷(xiāo)的無(wú)序狀態(tài)，在銷(xiāo)售環(huán)節(jié)上，廠(chǎng)家可以直銷(xiāo)，公司可以代銷(xiāo)；有資質(zhì)的公司可以銷(xiāo)，廠(chǎng)家代表也可以銷(xiāo)，在管理環(huán)節(jié)上常常是廠(chǎng)家和使用科室協(xié)商好品種價(jià)格后，有的經(jīng)過(guò)管理部門(mén)走個(gè)過(guò)場(chǎng)，履行個(gè)財(cái)務(wù)手續(xù)，有的銷(xiāo)售商直接送貨到使用科室，無(wú)嚴(yán)格的出

11、入庫(kù)手續(xù)，無(wú)嚴(yán)格的數(shù)質(zhì)量驗(yàn)收手續(xù)，往往是商家和使用科室掌握著數(shù)量、質(zhì)量和價(jià)格的主動(dòng)權(quán)。由于流通程序不規(guī)范，失去有效監(jiān)督，滋生了商家和使用科室之間暗箱操作，形成利益伙伴關(guān)系。 導(dǎo)致有的誘導(dǎo)病人使用高值耗材；有的開(kāi)大而全的檢查單，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；有的和商家交往密切，不正常消費(fèi)頻繁；有的替廠(chǎng)家說(shuō)話(huà)，過(guò)分維護(hù)商家利益，胳膊肘往外拐。有意損公肥私，損害醫(yī)院和患者的利益。 2.6沒(méi)有充分發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)的作用。雖然醫(yī)院依托軍衛(wèi)號(hào)信息平臺(tái)對(duì)試劑、耗材的出、入庫(kù)實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)管理，但由于系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在一定局限，在日常工作中對(duì)信息的處理還有很多環(huán)節(jié)采用手工方式進(jìn)行，因而無(wú)法滿(mǎn)足實(shí)時(shí)查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)及動(dòng)態(tài)全程管理，也無(wú)

12、法進(jìn)行準(zhǔn)確的成本核算。 3我院醫(yī)用試劑、耗材托管模式和可能產(chǎn)生的綜合效益 3.1托管內(nèi)容及條件：在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)幾家代理方公司的資質(zhì)、規(guī)模、管理、倉(cāng)儲(chǔ)、運(yùn)輸、效益及社會(huì)信譽(yù)度等方面綜合考察和代理?xiàng)l件的競(jìng)爭(zhēng)性談判，經(jīng)醫(yī)院常委會(huì)議集體研究，確定了一家可以滿(mǎn)足上述條件的大型國(guó)有控股醫(yī)藥企業(yè)作為代理方，全面托管我院除總部及軍區(qū)統(tǒng)購(gòu)品種外的所有自行采購(gòu)部分的體外診斷試劑與耗材，其采購(gòu)、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、配送和售后服務(wù)均由對(duì)方承擔(dān)。托管條件：一是所有托管品種的引進(jìn)均要按科室需要并執(zhí)行院方參與的招標(biāo)價(jià)為前提。二是醫(yī)院對(duì)托管公司實(shí)施全程監(jiān)督，并設(shè)定托管期限，如對(duì)方出現(xiàn)違約或違背軍隊(duì)政策等問(wèn)題，醫(yī)院有權(quán)

13、單方面終止授權(quán)。三是因產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn)的糾紛和經(jīng)濟(jì)賠償，均由托管公司承擔(dān)。四是托管方在繳納一定數(shù)額違約金的基礎(chǔ)上，除試劑、耗材零售與批發(fā)差額歸屬醫(yī)院外，再按物品批發(fā)價(jià)總額為基準(zhǔn)以一定比例返利給醫(yī)院，作為托管費(fèi)用。 3.2托管帶來(lái)的好處。 3.2.1節(jié)約了人力、物力。過(guò)去我院試劑、耗材占用多名專(zhuān)職人員和儲(chǔ)存場(chǎng)地、貨架、冰箱、冰柜等設(shè)施。托管后這些工作完全由托管方負(fù)責(zé)完成，醫(yī)院每年可減少成本支出十余萬(wàn)元。 3.2.2開(kāi)源節(jié)流，杜絕了浪費(fèi)。托管后，醫(yī)院基本上可以消除因多種原因造成庫(kù)存大、積壓、失效、變質(zhì)等浪費(fèi)現(xiàn)象，把這些風(fēng)險(xiǎn)無(wú)形中轉(zhuǎn)嫁給托管方，間接增加了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益。 3.2.3促進(jìn)了醫(yī)院管理職能的

14、轉(zhuǎn)變。管理部門(mén)從繁雜的調(diào)研論證、會(huì)議研究、批條子、簽合同、付款等事務(wù)中解脫出來(lái)，由微觀管理轉(zhuǎn)向宏觀調(diào)控。同時(shí)，也方便了專(zhuān)業(yè)科室領(lǐng)導(dǎo)把主要精力放在抓新技術(shù)開(kāi)展，抓服務(wù)質(zhì)量，抓全面提高技術(shù)水平和學(xué)術(shù)研究上來(lái)。 3.2.4規(guī)避了一些比較復(fù)雜的敏感問(wèn)題4，在一定程度上限制了商家與使用科室的不正當(dāng)利益行為。這樣既保護(hù)了醫(yī)院與患者的利益，又避免了專(zhuān)業(yè)科室使用者和經(jīng)管人員因受利益誘惑而觸犯法律。 3.2.5對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院管理體制改革、創(chuàng)新是一種有益的探索和嘗試，為醫(yī)藥分家管理、功能專(zhuān)業(yè)科室的管理、大型設(shè)備的管理等提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)也便于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的利用最大化及效益的最大化。 3.3托管經(jīng)營(yíng)后可能存在的問(wèn)題

15、 3.3.1道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院追求的目標(biāo)是資產(chǎn)增值及相應(yīng)的剩余索取權(quán)，而托管方則尋求自身利益最大化，這樣形成了兩者目標(biāo)的不一致性。另外，兩者之間還存在信息的不對(duì)稱(chēng)性，與醫(yī)院相比，托管公司掌握的信息更多，可能出現(xiàn)隱藏行為的道德風(fēng)險(xiǎn)、隱藏信息的道德風(fēng)險(xiǎn)以及軍隊(duì)人員惜用的道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)實(shí)中，無(wú)論醫(yī)院如何完善激勵(lì)機(jī)制，也難以使托管方像委托方那樣追求效率，對(duì)方常常按照合同條件，盡可能地追求自己效率最大化，從而有可能利用授權(quán)而做出損害醫(yī)院利益的事情。 3.3.2法律缺位。托管經(jīng)營(yíng)中的代理方是有經(jīng)營(yíng)能力和經(jīng)濟(jì)實(shí)力的法人實(shí)體，理論上可以通過(guò)法人資產(chǎn)抵押規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。我院規(guī)定托管公司繳納20萬(wàn)元風(fēng)險(xiǎn)金用以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，但這筆

16、風(fēng)險(xiǎn)金的額度值得探討。因此，實(shí)際操作中，盡管契約明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)，一旦醫(yī)院托管方出現(xiàn)了違背軍隊(duì)或國(guó)家政策問(wèn)題，委托方有可能要承擔(dān)一定責(zé)任。 4幾點(diǎn)思考 目前在國(guó)內(nèi)，尤其是軍隊(duì)大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院行列，全面實(shí)行醫(yī)用試劑、耗材托管機(jī)制，我院尚屬首例。前無(wú)經(jīng)驗(yàn)可循，后無(wú)法規(guī)可依，對(duì)醫(yī)院和托管公司來(lái)說(shuō)，都是一種全新的嘗試。在軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療體制改革道路上，盡管已經(jīng)邁出了大膽的一大步，但應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到可能存在的不足和問(wèn)題。作為院方監(jiān)管部門(mén)，尤其是針對(duì)高值耗材，一定要全程監(jiān)督、高度關(guān)注、適時(shí)參與，不觀望、不懈怠、不依靠5，在條件成熟時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮以下幾方面的問(wèn)題。 4.1實(shí)現(xiàn)物流過(guò)程規(guī)范化。依托現(xiàn)有信

17、息技術(shù)資源，借助托管公司資金，逐步建立供應(yīng)商信息協(xié)同平臺(tái)，應(yīng)用條形碼、物資標(biāo)準(zhǔn)編碼和物流信息系統(tǒng)，使醫(yī)院的物流作業(yè)水平大幅度提高。尤其是高值耗材通過(guò)掃描條形碼將耗材信息和病人信息融為一體，使其入庫(kù)、出庫(kù)、收費(fèi)、核算和財(cái)務(wù)賬務(wù)處理同步完成，達(dá)到零庫(kù)存的運(yùn)行模式和零成本的精確管理。信息平臺(tái)的搭建優(yōu)化了采購(gòu)流程，彌補(bǔ)了以前的信息缺陷，加快了對(duì)耗材需求、使用、跟蹤以及核算的響應(yīng)速度，物流管理趨于規(guī)范有序。 4.2實(shí)現(xiàn)耗材信息可視化。通常，醫(yī)用耗材在每一個(gè)使用節(jié)點(diǎn)的具體狀況，包括耗材的名稱(chēng)、品牌、規(guī)格型號(hào)、價(jià)格、供應(yīng)商、生產(chǎn)商等信息在醫(yī)院信息化平臺(tái)上都能清晰可見(jiàn)。使用科室可以根據(jù)實(shí)際需要選擇耗材，院方管

18、理者可以實(shí)時(shí)對(duì)采購(gòu)品種、價(jià)格、數(shù)量等信息進(jìn)行監(jiān)督，保證了耗材采購(gòu)、使用的科學(xué)性和合理性。耗材信息的可視化能極大地滿(mǎn)足領(lǐng)導(dǎo)的管理需求，使領(lǐng)導(dǎo)者擁有了準(zhǔn)確的管理信息，為科學(xué)決策創(chuàng)造了良好的條件。 4.3實(shí)現(xiàn)管理過(guò)程高效化。醫(yī)院耗材管理將自動(dòng)識(shí)別技術(shù)、電子商務(wù)平臺(tái)、醫(yī)院物流管理系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)集成，可實(shí)現(xiàn)耗材信息全程跟蹤，使醫(yī)院物流、資金流和信息流“三流合一”。不僅能有效提高供應(yīng)環(huán)節(jié)的反應(yīng)速度，實(shí)現(xiàn)高值耗材的零庫(kù)存管理，并且使耗材的供應(yīng)和管理高度透明，通過(guò)全維可視，實(shí)現(xiàn)全程可控，使耗材的采購(gòu)、庫(kù)存、周轉(zhuǎn)及賬務(wù)處理高速有效，達(dá)到70%以上計(jì)帳憑證自動(dòng)生成。 4.4實(shí)現(xiàn)職能管理精細(xì)化。通過(guò)信息集成，院方管理部門(mén)可以實(shí)時(shí)對(duì)每種耗材的價(jià)格、采購(gòu)量、庫(kù)存量等信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，為耗材的物流管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、收費(fèi)管理、供應(yīng)商管理和全成本管理提供了完整、及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄，而且可以隨時(shí)對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢(xún)、分析、統(tǒng)計(jì)、為耗材的需求預(yù)測(cè)、制定采購(gòu)計(jì)劃、庫(kù)存控制、成本分析提供了科學(xué)的決策基礎(chǔ)，提高了職能管理的精確性。 醫(yī)用試劑、耗材管理模式的轉(zhuǎn)變促進(jìn)了醫(yī)院整體管理水平、服務(wù)質(zhì)量和病人滿(mǎn)意度的提高，提升了醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，推動(dòng)了醫(yī)院建設(shè)又好又快地發(fā)展，為軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式向多元化轉(zhuǎn)變提供了新思路、新方法。但是，由于目前尚處