氣內(nèi)激光消融術(shù)

1、氣道內(nèi)激光消融術(shù)一廣東省人民醫(yī)院呼吸科陳正賢一、激光的概念 激光指光的受激輻射放大（light amplification by stimulated emission of radiation. laser ）激光治療的原理照射活體組織時(shí)，光能可轉(zhuǎn)化為熱能而產(chǎn)生一系列組織變化，如細(xì)胞死亡、蛋白凝固、組織水沸騰、脫水組織燃燒等。 溫度（溫度（0c） 組織學(xué)變化組織學(xué)變化 內(nèi)窺鏡所見內(nèi)窺鏡所見 43 48 細(xì)胞死亡，水腫,內(nèi)皮 局部充血、水腫 損傷和血管擴(kuò)張 5560 蛋白凝固、細(xì)胞凝固壞死 組織灼傷呈灰棕色， 血液呈黑色 80 變性膠原纖維攣縮、 組織皺縮 血管收縮 100 組織水沸騰 組織汽

2、化、產(chǎn)生煙霧 300400 細(xì)胞干性壞死 組織炭化呈棕黑色 500 脫水組織燃燒、氣化 發(fā)出火光、遺留坑口 表1 激光治療組織學(xué)變化與內(nèi)窺鏡所見二、治療性激光種類 co2激光：10600nm，高吸收系數(shù)，切割佳，但凝固不佳，遞送系統(tǒng)粗大。 ktp激光：488514nm，血紅蛋白吸收，凝固好，切割差，能量密度低，直接接觸。 yag：切割、凝固均好，遞送系統(tǒng)佳。 yap：凝固功能好。三、歷史回顧 60年代: 激光開始被應(yīng)用于醫(yī)學(xué) 70年代: strong和jaka應(yīng)用co2 激光治療重 的喉部疾患。 1973年： strong等經(jīng)支氣管鏡應(yīng)用co2 激光 治療支氣管內(nèi)病變。 1975年： lafo

3、ret等應(yīng)用co2 激光治療氣管內(nèi) 惡性腫瘤。 1982年： toty等應(yīng)用nd：yag（摻釹釔鋁石 榴石）激光治療氣道內(nèi)病變。 病變部位 一）疾病 1、氣管支氣管內(nèi)惡性腫瘤 2、氣管支氣管內(nèi)良性腫瘤 3 、氣管支氣管肉芽腫 4、器質(zhì)性氣管支氣管狹窄 5、其它五 適應(yīng)癥適應(yīng)癥氣管氣管-支氣管內(nèi)惡性腫瘤支氣管內(nèi)惡性腫瘤氣管氣管-支氣管內(nèi)良性腫瘤支氣管內(nèi)良性腫瘤良性病變氣管氣管-支氣管肉芽腫支氣管肉芽腫器質(zhì)性氣管器質(zhì)性氣管-支氣管狹窄支氣管狹窄其它：其它：氣管-支氣管內(nèi)出血 氣管-支氣管內(nèi)膜非典型增生 淀粉樣變 韋格氏肉芽腫 氣管-支氣管異物 七、激光器的選擇 co2 和nd：yag激光治療氣道內(nèi)

4、病變優(yōu)越性比較 co2 激光 nd：yag激光 波長(zhǎng) 10.6um，近紅外線光 1064nm，近紅外線光 功率 輸出功率小 輸出功率可高達(dá)130w 生物效應(yīng) 反射、擴(kuò)散少，穿透組織淺 反射、擴(kuò)散多，穿透組織深 止血效應(yīng) 只適應(yīng)于毛細(xì)血管破裂出血 能應(yīng)用于較大血管破裂出血 內(nèi)鏡選擇 只能應(yīng)用硬質(zhì)氣管鏡 硬質(zhì)氣管鏡與纖支鏡 直視下操作 無法 能 光導(dǎo)纖維 無法應(yīng)用光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)能量 可應(yīng)用光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)能量 定位程度 定位欠準(zhǔn)確 可摻合可見紅光，定位準(zhǔn)確 麻醉 需全麻 局麻與全麻均可 并發(fā)癥 多見 少見 適應(yīng)癥 喉部及聲門下病變 上下呼吸道病變均可 六、禁忌癥 與常規(guī)纖支鏡檢查禁忌癥類似 八、nd：y

5、ag激光消融內(nèi)窺鏡的選擇 經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡治療的優(yōu)點(diǎn)： 1、操作時(shí)間短。 2、通氣方便。 3、吸引便利，能經(jīng)常保持視野干凈。 4、氣道內(nèi)病變組織及壞死組織容易清除。 5、視野比纖維支氣管鏡更清晰。 6、能直接壓迫出血部位而止血。 7、對(duì)氣管及近端支氣管病變的治療具有一定優(yōu)勢(shì)。 經(jīng)纖支鏡治療的優(yōu)點(diǎn)： 1、對(duì)段以下支氣管病變的治療較為方便 2、適應(yīng)于較難治療的部位如上葉支氣管 開口及中間支氣管病變 3、局麻或無須氣管插管下也能進(jìn)行，可 用于兒童的治療 4、大部分醫(yī)生對(duì)纖支鏡的應(yīng)用比較熟練經(jīng)纖維支氣管鏡治療的適應(yīng)癥經(jīng)纖維支氣管鏡治療的適應(yīng)癥 1、良性病變，如手術(shù)縫線性肉芽腫乳頭 狀瘤、息肉等。2、帶蒂

6、且基底部窄的腫瘤。3、氣道阻塞小于50%。4、利用光凝固作用止血。5、與硬鏡聯(lián)合使用 6、 遠(yuǎn)端支氣管病變 其它更多情況下一般選用硬質(zhì)氣管鏡 經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡激光治療經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡激光治療1、麻醉方法：必須在全麻下進(jìn)行。 2、心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè) 3、機(jī)械通氣 4、激光功率一般為30w，脈沖1s，間隔0.5s。 5、具體方法 ：見圖a、b、c、d 激光治療操作技術(shù)與方法技術(shù)與方法激光發(fā)射機(jī)硬鏡纖維支氣管鏡石英光導(dǎo)纖維活檢鉗激光治療1、良惡性狹窄的激光處理。、良惡性狹窄的激光處理。2、大活檢鉗移去阻塞組織，、大活檢鉗移去阻塞組織，縮短治療時(shí)間?？s短治療時(shí)間。3、鏡體擴(kuò)張狹窄部位。、鏡體擴(kuò)張狹窄部位

7、。4、激光不易損傷硬鏡。、激光不易損傷硬鏡。5、保留適當(dāng)通氣。、保留適當(dāng)通氣。6、激光和吸引同時(shí)進(jìn)行，加、激光和吸引同時(shí)進(jìn)行，加快速度?？焖俣取＿B接呼吸機(jī) 進(jìn)入氣道后，通常先接上呼吸機(jī)機(jī)械通氣，以保持患者在全麻狀態(tài)下有足夠的氧供 介入操作 2、術(shù)前準(zhǔn)備n 病人一般情況及凝血狀況的評(píng)價(jià)n病變性質(zhì)、部位、程度及范圍的確定n麻醉方法的選擇 5、具體技術(shù)與方法 經(jīng)纖支鏡治療 1、麻醉方法：局麻或全麻均可 2、氣管插管：有無均可 3、激光波長(zhǎng)1064nm, 功率20-40w, 脈沖0.5-1s,間隔 0.10.5s 4、具體方法： 5、治療間隔時(shí)間：1-2周 6、全過程心電、血壓及氧飽和度監(jiān)測(cè) 7、治療

8、的目標(biāo)：1）使較小病變完全汽化 2）使病灶充分凝固，然后壞死脫落 1、麻醉方法：必須在全麻下進(jìn)行。 2、心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè) 3、機(jī)械通氣 4、激光功率一般為30w，脈沖1s，間隔0.5s。 5、具體方法 ：見圖a、b、c、d 注意事項(xiàng)1）內(nèi)鏡下激光燒灼時(shí)，盡量不同時(shí)吸氧，若 需吸氧，吸氧濃度應(yīng)低于40 %。2）光導(dǎo)纖維必須伸處纖維支氣管鏡之外至少1cm，以免損傷纖維支氣管鏡 。3）治療時(shí)應(yīng)從病變的近端中心部位開始，激光距離照射組織約0.5 cm，激光應(yīng)和氣管或支氣管相平行, 避免垂直照射氣 管-支氣管壁, 以免引起管壁穿孔。 4）治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握方向，避免照射損傷正常組織，功率一般選擇2

9、0-40w。 5）治療過程中產(chǎn)生的焦痂及壞死組織應(yīng)及時(shí) 清除，以免阻塞氣道。 6） 對(duì)較大病變宜分次照射，并嚴(yán)格掌握照射 深度，以免引起氣道穿孔。7） 對(duì)隆凸、左右主支氣管雙病變者，應(yīng)先治 療狹窄較重的一側(cè)，以保障通氣。 8) 激光為一種姑息性治療，宜和其它方法如 氣道內(nèi)支架、放療、化療等相結(jié)合，以達(dá) 到更理想的遠(yuǎn)期療效 10） 光導(dǎo)纖維末端黏附的分泌物、壞死組織及焦痂應(yīng) 及時(shí)清除，損壞的光導(dǎo)纖維部分應(yīng)及時(shí)修復(fù)。11） 治療時(shí)組織汽化產(chǎn)生大量煙霧，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行負(fù)壓 吸 引，以免影響患者咳嗽及大氣污染。12） 對(duì)氣道完全閉塞患者，切忌盲目燒灼，以免引起氣道穿孔，同時(shí)降低激光輸出功率（如2025w）

10、、縮短脈沖時(shí)間更為安全。病例介紹氣管下段腫瘤突入管腔內(nèi)生長(zhǎng)，幾乎完氣管下段腫瘤突入管腔內(nèi)生長(zhǎng)，幾乎完全堵塞管腔，經(jīng)全堵塞管腔，經(jīng)nd:yag激光治療后激光治療后食道內(nèi)超聲提示腫瘤可能侵犯食道壁食道內(nèi)超聲提示腫瘤可能侵犯食道壁氣道內(nèi)置入支架 十、療效的影響因素 一）有利療效的影響因素： 1、息肉樣病變 2、支氣管內(nèi)腔較大部位病變 3、阻塞遠(yuǎn)端支氣管腔可見者 4、病變局限于氣管和主支氣管者 5、受累氣管-支氣管較短者 6、阻塞遠(yuǎn)端肺肺功能殘存者 二）不利療效的影響因素： 1、外壓性阻塞 2、病變較長(zhǎng)且管腔逐漸變窄性阻塞 3、廣泛黏膜下浸潤(rùn)型狹窄 4、完全性阻塞 5、上葉及肺段性病變 6、慢性肺不張

11、十一、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1、氣道內(nèi)徑的改變2、肺功能檢查3、動(dòng)脈血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查5、呼吸頻率的改變6、氣促的改善情況：根據(jù)美國(guó)胸科協(xié) 會(huì)的氣促分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。附：美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：正常 1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促 2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促 3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行 4級(jí)：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)氣促治療結(jié)果 十二、 并發(fā)癥及其防治 激光治療并發(fā)癥少，大約6.5%，主要并發(fā)癥有： 1、低氧血癥： 原因：壞死組織、出血、及分泌物阻塞氣道 防治：1）立即停止激光治療并給氧 2）及時(shí)清除氣道內(nèi)道壞死組織及分泌物 3）把硬鏡直接穿過病變部位以通暢氣道 4）必要時(shí)行機(jī)械通氣 2、大

12、出血： 原因：過度鉗鋏壞死組織或使用激光功率過大 防治：1）立即停止激光治療 2）少量出血，用冰鹽水多次沖洗 3）氣管部位大出血，把硬鏡直接通過 病變部位 以壓迫止血并行機(jī)械通氣 4）對(duì)術(shù)中支氣管部位大出血，應(yīng)立即 患側(cè)臥位及時(shí)清除健側(cè)血液 5）激光止血治療：從病變周邊開始環(huán)行 治療最后照射出血部位；激光功率宜 稍大，一般為40w，持續(xù)1s，間隔0.5s 6）大咯血的常規(guī)處理 3、氣道與食道穿孔：主要與操作有關(guān) 4、氣胸 原因：肺不張重新膨脹或氣道穿孔。 防治：按氣胸的治療原則治療。 5、縱隔氣腫 與氣道穿孔及氣胸有關(guān)。 6、氧燃燒原因；一般與高濃度吸氧有關(guān) 防治：1）使用硬鏡 2）降低吸氧濃度或不吸氧 3）降低激光功率4）延長(zhǎng)照射間隔時(shí)間 5）