安全事故信息報表

1、附件 1生產安全事故簡要信息報送 表填報人員 :聯系電話 ：填報單位 ：（蓋章 ）填報時間 ：事故基本信息事故發(fā)生區(qū)縣事故發(fā)生時間死亡人數重傷人數工程名稱工程類型 房屋建筑工程 市政基礎設施工程 其他工程地點工程面積 /造價形象進度直接經濟損失事故類型 高處墜落 物體打擊 起重傷害 坍塌 觸電 機械傷害 中毒和窒息 其他類型 ，具體是 ：事故簡要經過 ：初步原因分析 ：應急處置情況 ：工程監(jiān)管情況 不屬建設行政主 管 部門監(jiān)管范圍負責工程監(jiān)督的行業(yè)主管部門 ： 屬于建設行政主 管 部門監(jiān)管范圍是否辦理安全監(jiān)督手續(xù) 是 否 是否取得施工許可證 是 （編號 ： ） 否參建企業(yè)及有關人員信息建設單位

2、名稱項目負責人施工總承包單位名稱安全生產 許可證號法定代 表人證書編號項目負責人證書編號專職安全員證書編號專業(yè)或勞務分包單位名稱安全生產 許可證號法定代 表人證書編號項目負責人證書編號專職安全員證書編號監(jiān)理單位名稱主項資質 類別及等級法定代 表人項目總監(jiān)證書編號填表說明 ：1、 房屋建筑工程填寫面積 ，市政基礎設施工程填寫造價2、專業(yè)或勞務分包單位有多個的 ，可以在本 表 中增加相應內容 ；3、企業(yè)在現場配備了多名專職安全員的 ，應填寫負責事故發(fā)生地點監(jiān)管的 人員信息 。4、施工單位人員證書編號欄 ， 應填寫安管人員安全生產考核合格證書編 號。5、項 目總監(jiān)證書編號欄 ，應填寫全國注冊監(jiān)理工程

3、師證書編號 。 附件 2生產安全事故調查信息報送 表填報單位 ：（蓋章 ）填報時間 ：填報人員 : 聯系電話 ：事故調查信息事故發(fā)生區(qū)縣事故發(fā)生時 間死亡人數重傷人數項目名稱事故性質認定 生產安全責任事故 非生產安全責任事 故城鄉(xiāng)建設行政主 管部門參與事故 調查情況 組長單位 副組長單位 組員 單位 未參加事故調查組事故 類型 高處墜落 物體打擊 起重傷害 坍塌 觸電 機械傷害 中毒和窒息 其他類型 ，具體是 ：傷亡人員具體信息 ：事故發(fā)生經過 （500 字內）：事故原因分析 （500字內 ）：工程監(jiān)管情況 不屬建設行政主 管 部門監(jiān)管范圍負責工程監(jiān)督的行業(yè)主管部門 ： 屬于建設行政主 管 部

4、門監(jiān)管范圍是否辦理安全監(jiān)督手續(xù) 是 否 是否取得施工許可證 是 （ 編 號 ：） 否事故責任單位編號：1企業(yè)名稱企業(yè)類 別有關證件信 息編號：2企業(yè)名稱企業(yè)類 別有關證件信 息事故責任人員編號：1姓名所在企業(yè)職務身份證號證書類型證書編號編號：2姓名所在企業(yè)職務身份證號證書類型證書編號填表說明 ：1、責任單位和責任人員的認定 ，應與事故結案批復和調查報告 一致 。2、事故責任單位企業(yè)類別欄填寫 ：建設單位 、 施工單位或監(jiān)理單位 ；3、事故責任單位有關證件信息欄 ，如為建設單位及監(jiān)理單位 ， 應填寫資質 類別及等級 ；如為施工單位 ， 應填寫安全生產許可證號 。4、事故責任人員證書類型欄填寫 ：安全生產考核合格證書 、 建筑起重特 種作業(yè)人員操作資格證書 、 全國注冊監(jiān)理工程師或重慶市監(jiān)理工程師證書5、下列資料應作為本報 表附件 ，在報送時 一 并提供 ： 事故調查報告和結案批復 ； 事故責任單位的營業(yè)執(zhí)照 、 資質 證書和安