303病例對照研究

1、case control study1第五章第五章濟寧醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院流行病學教研室case control study2 病例對照研究是分析流行病學研究方法中病例對照研究是分析流行病學研究方法中最基本、最基本、最重要最重要的研究類型之一的研究類型之一 是驗證病因假說的重要工具是驗證病因假說的重要工具 是一種由果及因的回顧性研究方式是一種由果及因的回顧性研究方式。前前 言言case control study3第一節(jié)第一節(jié) 基本原理基本原理第二節(jié)第二節(jié) 研究類型研究類型 第三節(jié)第三節(jié) 研究實例研究實例第四節(jié)第四節(jié) 研究設計與實施研究設計與實施第五節(jié)第五節(jié) 資料的整理與分析資料的整理與分析第六

2、節(jié)第六節(jié) 常見偏倚及其控制常見偏倚及其控制第七節(jié)第七節(jié) 注意的問題注意的問題第八節(jié)第八節(jié) 與隊列研究的比較與隊列研究的比較（掌握）（掌握）（掌握）（掌握）（掌握）（掌握）（熟悉）（熟悉）（熟悉）（熟悉）（理解）（理解）（理解）（理解）（了解）（了解）case control study4第一節(jié)第一節(jié) 基本原理基本原理基本原理基本原理研究示意圖研究示意圖研究史研究史case control study5 以確診患某種特定疾病的病人作為病例以確診患某種特定疾病的病人作為病例 以不患該病但具有可比性的個體作為對照以不患該病但具有可比性的個體作為對照 通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往通過詢問、

3、實驗室檢查或復查病史，搜集既往 危險因素危險因素暴露暴露史史 測量并比較兩組各因素的暴露比例，研究疾病測量并比較兩組各因素的暴露比例，研究疾病與暴露因素的關系與暴露因素的關系一、基本原理一、基本原理case control study6病例對照研究特點病例對照研究特點 觀察法觀察法 設立對照設立對照 回顧性：由果推因研究回顧性：由果推因研究 探索檢驗病因假設探索檢驗病因假設case control study7時間時間病例組對照組對照組研究開始研究開始暴露暴露暴露暴露非暴露非暴露非暴露非暴露調查方向圖5-1 病例對照研究示意圖（greenberg 2002）注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險因

4、素的研究對象二、研究示意圖二、研究示意圖case control study8第二節(jié)第二節(jié) 研究類型研究類型 病例與對照不匹配病例與對照不匹配 病例與對照匹配病例與對照匹配 衍生的研究類型衍生的研究類型case control study9一、病例與對照不匹配一、病例與對照不匹配（成組設計）（成組設計） 從設計所規(guī)定病例和對照人群中，分別從設計所規(guī)定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象抽取一定量的研究對象 對照組人數(shù)對照組人數(shù)病例組人數(shù)病例組人數(shù) 選擇對照沒有特殊規(guī)定選擇對照沒有特殊規(guī)定case control study10二、病例與對照匹配二、病例與對照匹配 匹匹 配配/ /配配 比

5、比(matching)要求要求 對照在某些因素或特征上與病例保持一致對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的目的 對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾 分分 類類 頻數(shù)匹配頻數(shù)匹配 個體匹配個體匹配 case control study11 頻數(shù)匹配頻數(shù)匹配( (成組匹配，成組匹配，frequency matching)匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致 個體匹配個體匹配 (individual matching) 以病例和對照個體為單位進行匹配以病例和對照個體為單位進行匹配case control study12 匹配

6、的目的匹配的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混雜因素的作用控制混雜因素的作用 提高檢驗無效假設所需的統(tǒng)計學功效提高檢驗無效假設所需的統(tǒng)計學功效 增加了比值比的精確度增加了比值比的精確度case control study13 匹配法注意事項匹配法注意事項 慎重選擇匹配因素慎重選擇匹配因素 被研究的因素不能作為匹配因素被研究的因素不能作為匹配因素 比例一般為比例一般為1:11:1，最多不超過，最多不超過1:4 1:4 避免避免 “ “匹配過度（匹配過度（overmatchingovermatching）”case control study14匹配的因素過多有兩個弊病匹配的因素過多有兩個弊病

7、w 對照不易找；對照不易找；w 易發(fā)生易發(fā)生“匹配過度匹配過度”( (overmatching) )把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結果一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結果反而降低了研究效率。反而降低了研究效率。case control study15三、衍生的研究類型三、衍生的研究類型 巢式病例對照研究巢式病例對照研究 單純病例研究單純病例研究 病例時間對照設計病例時間對照設計 病例病例- -隊列研究隊列研究病例交叉研究病例交叉研究case control study16 巢式病例對照研究

8、巢式病例對照研究（nested case control study） 基本原理基本原理 按隊列研究方式進行按隊列研究方式進行 選擇一隊列，收集基線資料，采集所研究的生物學標選擇一隊列，收集基線資料，采集所研究的生物學標志的組織或體液標本儲存?zhèn)溆弥镜慕M織或體液標本儲存?zhèn)溆?隨隨 訪訪 隨訪到出現(xiàn)能滿足病例對照研究樣本量的病例數(shù)為止隨訪到出現(xiàn)能滿足病例對照研究樣本量的病例數(shù)為止case control study17匹配匹配 按病例進入隊列的時間、疾病出現(xiàn)時間與性別、按病例進入隊列的時間、疾病出現(xiàn)時間與性別、年齡等匹配條件，從同一隊列選擇年齡等匹配條件，從同一隊列選擇1 1個或數(shù)個非病個或數(shù)個非

9、病例作對照，抽取病例與對照的基線資料并檢測收例作對照，抽取病例與對照的基線資料并檢測收集的標本集的標本資料處理資料處理 按匹配病例對照研究方法處理資料按匹配病例對照研究方法處理資料case control study18 1992年年ross用巢式病例對照研究用巢式病例對照研究: 上海地區(qū)肝癌與尿中黃曲霉素生物學標志關系上海地區(qū)肝癌與尿中黃曲霉素生物學標志關系 18244名中年男性隊列中發(fā)現(xiàn)名中年男性隊列中發(fā)現(xiàn)22例肝癌例肝癌 每例配每例配5或或10個對照個對照 檢測研究開始時的尿樣：檢測研究開始時的尿樣： 發(fā)現(xiàn)黃曲霉素發(fā)現(xiàn)黃曲霉素b1及其代謝產(chǎn)物和及其代謝產(chǎn)物和dna加成物的加成物的or值經(jīng)

10、值經(jīng) 調整混雜因素后，為調整混雜因素后，為3.8(1.212.2)。 黃曲霉素作為肝癌致病因素最直接的證據(jù)黃曲霉素作為肝癌致病因素最直接的證據(jù)case control study19 病例病例- -隊列研究（隊列研究（case-cohort study）基本原理基本原理 研究開始時，在隊列中隨機選取一組樣本作為對照組研究開始時，在隊列中隨機選取一組樣本作為對照組觀察結束時，隊列中出現(xiàn)被研究疾病所有病例作病例組觀察結束時，隊列中出現(xiàn)被研究疾病所有病例作病例組與隨機對照組進行比較與隨機對照組進行比較 這種研究模式，可同時研究幾種疾病，不同疾病有不同這種研究模式，可同時研究幾種疾病，不同疾病有不同病

11、例組，但對照組都是同一組隨機樣本病例組，但對照組都是同一組隨機樣本case control study20病例病例-隊列研究的優(yōu)點隊列研究的優(yōu)點 對照隨機選擇，代表性好對照隨機選擇，代表性好 對照選擇不受時間限制，選擇快對照選擇不受時間限制，選擇快 一組對照可同時與幾種病例組比較一組對照可同時與幾種病例組比較 病例病例-隊列研究的缺點隊列研究的缺點 統(tǒng)計效率低統(tǒng)計效率低case control study21病例病例-隊列與巢式病例對照研究的區(qū)別隊列與巢式病例對照研究的區(qū)別對照是隨機選取，不與病例進行匹配對照是隨機選取，不與病例進行匹配對照在疾病發(fā)生之前就已選定對照在疾病發(fā)生之前就已選定隨機對

12、照組中成員如發(fā)生被研究疾病，既為對照，又隨機對照組中成員如發(fā)生被研究疾病，既為對照，又同時為病例同時為病例1 1個隨機對照組可以同時和幾個病例組比較分析個隨機對照組可以同時和幾個病例組比較分析case control study22病例病例-隊列與巢式病例對照研究的優(yōu)點隊列與巢式病例對照研究的優(yōu)點 因果關系清楚因果關系清楚 資料可靠資料可靠 論證強度高論證強度高 省時省力省錢省時省力省錢 適合于分子流行病學研究適合于分子流行病學研究case control study23第三節(jié)第三節(jié) 研究實例研究實例 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究結果研究結果case control study24

13、美國波士頓美國波士頓vincent紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生herbst發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 19661969年收治年收治7例陰道腺癌患者例陰道腺癌患者 年齡年齡1522歲歲過去年齡均大于過去年齡均大于25歲歲7例在例在1522歲之間歲之間7例全是腺癌例全是腺癌陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見，非常罕見case control study25 herbst對陰道腺癌危險因素進行探索對陰道腺癌危險因素進行探索 7例患者加上另一個醫(yī)院例患者作為病例組例患者加上另一個醫(yī)院例患者作為病例組 每個病人配每個病人配4個對照，共個

14、對照，共32個對照個對照 調查員用調查表對病例、對照與她們的母親進行調查員用調查表對病例、對照與她們的母親進行了調查，經(jīng)統(tǒng)計學處理后的主要結果見表了調查，經(jīng)統(tǒng)計學處理后的主要結果見表5-2研究方法研究方法case control study26研究結果研究結果case control study27第四節(jié)第四節(jié) 研究設計與實研究設計與實施施一般步驟一般步驟具體實施具體實施case control study28 提出假設提出假設 制定研究計劃制定研究計劃 收集資料收集資料 培訓調查員與預調查培訓調查員與預調查 實施調查實施調查 資料的整理與分析資料的整理與分析 提出研究報告提出研究報告一、研究

15、步驟一、研究步驟case control study29 制定研究計劃制定研究計劃選擇病例與對照比較的方法：用匹配或成組比較法選擇病例與對照比較的方法：用匹配或成組比較法 如用匹配法，需確定病例與對照的比例及匹配條件如用匹配法，需確定病例與對照的比例及匹配條件病例與對照的來源和選擇方法，病例的診斷方法病例與對照的來源和選擇方法，病例的診斷方法樣本大小的估計樣本大小的估計根據(jù)病因假設與研究所具備的條件根據(jù)病因假設與研究所具備的條件, ,確定調查因素的種確定調查因素的種類類, ,數(shù)量及其檢測方法數(shù)量及其檢測方法, ,并考慮調查因素中的混雜因素并考慮調查因素中的混雜因素case control st

16、udy30制定研究計劃制定研究計劃 調查表的設計調查表的設計 偏倚及質量控制措施偏倚及質量控制措施 調查的實施與期中分析調查的實施與期中分析 資料整理與分析的方法資料整理與分析的方法 所需費用的概算所需費用的概算 人員分工與需要的協(xié)作單位人員分工與需要的協(xié)作單位case control study31二、具體實施二、具體實施u 提出假設提出假設u 選擇適宜的對照形式選擇適宜的對照形式u 病例與對照的來源與選擇病例與對照的來源與選擇u 確定樣本量確定樣本量u 獲取研究因素的信息獲取研究因素的信息u 資料的收集資料的收集case control study32（一）（一） 提出假設提出假設 根據(jù)以

17、往疾病分布研究或現(xiàn)況調查結果根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調查結果并結合文獻，提出病因假設并結合文獻，提出病因假設case control study33（二）明確研究目的，選擇適宜的對照形式（二）明確研究目的，選擇適宜的對照形式 原則原則廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見病采用個體匹配罕見病采用個體匹配能否以較小的樣本獲得較高的檢驗效率，能否以較小的樣本獲得較高的檢驗效率，1:r的匹配法，的匹配法，r值不宜超過值不宜超過4 case control study34（三）病例與對照的來源與選擇（三）病例與對照的來源與選擇來源來源以醫(yī)院為基礎的以醫(yī)院為基礎的(h

18、ospital-based) 節(jié)省費用，容易獲得，合作好，信息較完整、準確，節(jié)省費用，容易獲得，合作好，信息較完整、準確， 但容易發(fā)生選擇偏倚但容易發(fā)生選擇偏倚以社區(qū)或人群為基礎的以社區(qū)或人群為基礎的(community-based) 代表性較強，但不易得到代表性較強，但不易得到case control study35 1.1.病例的選擇病例的選擇u對疾病的規(guī)定對疾病的規(guī)定u診斷可靠，盡量使用金標準診斷可靠，盡量使用金標準 u對病例其他特征的規(guī)定，以控制外部因素對病例其他特征的規(guī)定，以控制外部因素u三種不同的情況三種不同的情況u新發(fā)病例、現(xiàn)患病例與死亡病例新發(fā)病例、現(xiàn)患病例與死亡病例u選擇確診

19、的新病例選擇確診的新病例 回憶偏倚小，代表性好回憶偏倚小，代表性好容易合作，容易合作， 被調查因素改變少被調查因素改變少case control study36 2.2.對照的選擇對照的選擇u正確地選擇對照是病例對照研究成敗的關鍵！正確地選擇對照是病例對照研究成敗的關鍵！u應遵循的原則應遵循的原則 排除選擇偏倚排除選擇偏倚 縮小信息偏倚縮小信息偏倚 縮小不清楚或不能很好測量的變量引起的殘余混雜縮小不清楚或不能很好測量的變量引起的殘余混雜 符合真實性要求和邏輯限制的前提下使把握度最大符合真實性要求和邏輯限制的前提下使把握度最大case control study37病例對照選擇的基本原則病例對照

20、選擇的基本原則 代表性代表性 病例能代表總體的病例病例能代表總體的病例 對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 可比性可比性 兩組主要特征方面無明顯差異兩組主要特征方面無明顯差異case control study38對照的來源對照的來源 研究的總體人群或抽樣人群研究的總體人群或抽樣人群社會團體、社區(qū)人口等社會團體、社區(qū)人口等 醫(yī)院中患有其它疾病的病人醫(yī)院中患有其它疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學等親屬、鄰居、同事、同學等 可根據(jù)實際需要選擇可根據(jù)實際需要選擇case control study39 對照選擇要求對照選擇要求 w候選對象必須來自并代表產(chǎn)生病例

21、的人群候選對象必須來自并代表產(chǎn)生病例的人群( (源人群源人群) )w一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對象一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對象w不患有與所研究的疾病有共同已知病因的疾病不患有與所研究的疾病有共同已知病因的疾病case control study40 以醫(yī)院為基礎選擇對照的原則以醫(yī)院為基礎選擇對照的原則 w應由盡可能多的病種的病人組成應由盡可能多的病種的病人組成w從新發(fā)病人中選對照從新發(fā)病人中選對照w不選擇當前患有多種疾病的病人不選擇當前患有多種疾病的病人w因已知與所研究的危險因素有關的病種入院的病人不因已知與所研究的危險因素有關的病種入院的病人不能作為對照能作為對照c

22、ase control study41（四）確定樣本含量（四）確定樣本含量有關參數(shù)，即影響樣本量的因素有關參數(shù)，即影響樣本量的因素人群中被研究因素的暴露率（人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）rr的近似值，即的近似值，即or值值(查閱文獻或預調查獲得查閱文獻或預調查獲得)值值 把握度把握度case control study42（四）確定樣本含量（四）確定樣本含量注意注意w 估計的樣本含量并非絕對精確的數(shù)值估計的樣本含量并非絕對精確的數(shù)值w 應當糾正樣本含量越大越好的看法應當糾正樣本含量越大越好的看法w 總體的樣本量相同的情況下，病例組和對照總體的樣本量相同的情況下，病例組和

23、對照組樣本含量相等時效率最高組樣本含量相等時效率最高case control study43估計方法w 查表法w 公式法： w 近似公式：2012)()1 ()(2ppppzzn非匹配設計病例數(shù)與對照數(shù)相等非匹配設計病例數(shù)與對照數(shù)相等非匹配設計病例數(shù)與對照數(shù)不等非匹配設計病例數(shù)與對照數(shù)不等1：1匹配設計匹配設計1：r匹配設計匹配設計20120011)()()1 ()1 (2pppipppzppzncase control study44例：為研究某市肺癌與吸煙的關系，欲進行一次病例對例：為研究某市肺癌與吸煙的關系，欲進行一次病例對照研究。照研究。 某市普通人群中吸煙率某市普通人群中吸煙率 p0

24、=30% or=5.0 =0.05 把握度把握度0.90 問需要多少病例與對照問需要多少病例與對照?0.680.3)50.3(10.35)rpp(1rpp00010.4920.300.682ppp01case control study45、值查表，值查表，z為為1.64， z為為1.28代入公式得：代入公式得：病例組與對照組，各需病例組與對照組，各需2828人。人。如代入近似公式計算，所得結果與原公式很接近如代入近似公式計算，所得結果與原公式很接近(n=29.5)(n=29.5)6 .27)30. 068. 0 ()30. 01 (30. 0)68. 01 (68. 028. 1)49. 0

25、1 (49. 0264. 122ncase control study46病例組與對照組例數(shù)不等時的公式：病例組與對照組例數(shù)不等時的公式：病例數(shù)病例數(shù): :對照數(shù)對照數(shù)=1:c=1:c對照組例數(shù)為對照組例數(shù)為c c* *n nc1)cp(pp)p(p)z)(zp(1pc11n01012case control study471:11:1匹配設計匹配設計總對子數(shù)總對子數(shù))p(1p)p(1pprr)rr/(1or)or/(1p1/2)(pp)p(1z/2zmm/pm0110e22ecase control study48（五）獲取研究因素的信息與資料收集（五）獲取研究因素的信息與資料收集u資料的收

26、集在病例對照研究中十分重要資料的收集在病例對照研究中十分重要u方式方法不恰當，收集的資料就不可靠方式方法不恰當，收集的資料就不可靠u產(chǎn)生統(tǒng)計處理無法糾正的系統(tǒng)誤差產(chǎn)生統(tǒng)計處理無法糾正的系統(tǒng)誤差case control study49資料來源資料來源 醫(yī)院病案記錄醫(yī)院病案記錄疾病登記報告等摘錄疾病登記報告等摘錄致病因素數(shù)據(jù)需檢測病人的標本或環(huán)境獲得致病因素數(shù)據(jù)需檢測病人的標本或環(huán)境獲得詢問調查獲得詢問調查獲得case control study50w 變量的選定變量的選定取決于研究目的取決于研究目的w 變量的定義變量的定義采取統(tǒng)一標準采取統(tǒng)一標準w 變量的測量變量的測量盡量定量化盡量定量化w 資

27、料收集應嚴格質量控制資料收集應嚴格質量控制case control study51q資料整理資料整理 1 核查核查 2 錄入錄入q數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析 統(tǒng)計描述統(tǒng)計描述 一般特征一般特征 均衡性檢驗均衡性檢驗 統(tǒng)計推斷統(tǒng)計推斷 檢驗檢驗 計算計算or2第五節(jié)第五節(jié) 資料的整理與分析資料的整理與分析case control study52均衡性檢驗均衡性檢驗檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征是否相似或齊同檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征是否相似或齊同兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發(fā)病有關與發(fā)病有關均衡性檢驗，應把兩組的這些特征逐一

28、加以比較，必要均衡性檢驗，應把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗時作顯著性檢驗case control study53 表表 5-2 病病 例例 對對 照照 研研 究究 資資 料料 整整 理理 表表 暴暴 露露 病病 例例 組組 對對 照照 組組 合合 計計 有有 a b a+b 無無 c d c+d 合合 計計 a+c b+d a+b+c+d case control study54比值比比值比or (odds ratio) 又稱又稱比數(shù)比，優(yōu)勢比，交叉乘積比比數(shù)比，優(yōu)勢比，交叉乘積比 指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴

29、露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值 v公式公式 or：(a/c)/(b/d)=ad/bc暴露與疾病關聯(lián)強度的指標暴露與疾病關聯(lián)強度的指標case control study55比值：某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比比值：某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比w 病例組的暴露比值：病例組的暴露比值： a/(a+c) c/(a+c)w 對照組的暴露比值：對照組的暴露比值： b/(b+d) d/(b+d) 比值：分母不包括發(fā)生事件數(shù)，取值比值：分母不包括發(fā)生事件數(shù)，取值0 概率：分母包括發(fā)生事件數(shù)，取值概率：分母包括發(fā)生事件數(shù)，取值01= a/c= b/dcase cont

30、rol study56u 作為反映關聯(lián)強度的指標作為反映關聯(lián)強度的指標or含義與含義與rr一樣，一樣， 表示暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍表示暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍 u 如果能滿足如果能滿足2個條件個條件u所研究疾病的發(fā)病率所研究疾病的發(fā)病率(患病率患病率)很低很低(1說明疾病的危險度因暴露而增加，暴露說明疾病的危險度因暴露而增加，暴露與疾病之間為與疾病之間為“正正”關聯(lián)關聯(lián)，暴露為，暴露為危險危險因素因素w or1說明疾病的危險度因暴露而減少，暴露說明疾病的危險度因暴露而減少，暴露與疾病之間為與疾病之間為“負負”關聯(lián)關聯(lián)，暴露為，暴露為保護保護因素因素case contr

31、ol study58表表53 or(rr)與關聯(lián)強度與關聯(lián)強度or(rr)保護因素保護因素 危險因素危險因素0.91.00.70.80.40.60.10.30.11.01.11.21.41.52.93.09.910關聯(lián)強度關聯(lián)強度 無無弱弱中中強強很強很強1.不匹配不分層資料分析（成組比較法）不匹配不分層資料分析（成組比較法） 檢驗檢驗 傳統(tǒng)的四格表的專用公式傳統(tǒng)的四格表的專用公式 計算計算or 表表5 - 4 成成 組組 比比 較較 法法 病病 例例 對對 照照 研研 究究 資資 料料 整整 理理 表表 暴暴 露露 病病 例例 組組 對對 照照 組組 合合 計計 有有 a a b b a a

32、 + + b b = = n n1 1 無無 c c d d c c + + d d = = n n2 2 合合 計計 a a + + c c = = m m1 1 b b + + d d = = m m2 2 a a + + b b + + c c + + d d = = n n 212122)(nnmmnbcadbcador 2case control study60例例1 1 口服避孕藥口服避孕藥(oc)與心肌梗死與心肌梗死(mi)關系的病例關系的病例對照研究對照研究服服oc未服未服oc合計合計病例病例 39114153對照對照 24154178合計合計 63268331表表5 55 5

33、 口服避孕藥口服避孕藥(oc)與心梗與心梗(mi)關系的病例對照研究結果關系的病例對照研究結果case control study6184. 370. 7)(212122nnmmnbcad20. 2bcador p0.05, 拒絕無效假設拒絕無效假設, 即兩組暴露率差別有統(tǒng)即兩組暴露率差別有統(tǒng)計學意義計學意義說明說明oc與與mi的聯(lián)系強度為的聯(lián)系強度為2.2case control study62 74. 2/1/1/1/1lndcbaorz z 服從正態(tài)分布，理論上該檢驗應與服從正態(tài)分布，理論上該檢驗應與 檢驗結檢驗結論一致論一致2or的可信區(qū)間的可信區(qū)間(confidence interv

34、al, ci)1）woolf自然對數(shù)轉換法自然對數(shù)轉換法 or自然對數(shù)的方差自然對數(shù)的方差 求上述值的反對數(shù)求上述值的反對數(shù) exp(0.2252,1.3218)=1.253.752252. 03218. 1)(ln96. 1ln.%95ln0826. 0/ 1/ 1/ 1/ 1)(lnorvaroricordcbaorvarcase control study642） miettnen氏卡方值法氏卡方值法84. 326. 12 . 295%ci or)7 . 7/96. 11(/96. 112）（or可信區(qū)間不包括可信區(qū)間不包括1，即可認為該，即可認為該or值在值在0.05水水平上有統(tǒng)計學意

35、義。平上有統(tǒng)計學意義。case control study652.不匹配分層資料分析不匹配分層資料分析 (1) 分層資料的整理表分層資料的整理表暴露特征暴露特征有有無無合計合計 i層的發(fā)病情況層的發(fā)病情況病例病例 ai ci m1i對照對照 bi di m0i合計合計 n1i n0i ti表表5-6 5-6 病例對照研究分層資料整理表病例對照研究分層資料整理表表表5-7 5-7 例例1 1按年齡分層的結果按年齡分層的結果(2) 計算各層計算各層or，如上表，如上表病例病例對照對照合計合計 or1=(2159)/(1726)=2.80 40歲歲服服oc21(a1)17(c1)38(n11)未服未

36、服oc26 (b1)59(d1)85(n01)合計合計47(m11)76(m01)123(t1) 40歲歲服服oc18(a2) 7(c2)25(n12)or2 =(1895)/(887)= 2.78未服未服oc88(b2)95(d2)183(n02)合計合計106(m12)102(m02) 208(t2)進一步分析在非暴露組年齡與進一步分析在非暴露組年齡與mi的關聯(lián)的關聯(lián)mi對照對照40歲歲 26 (b1) 59(d1)40歲歲 88(b2) 95(d2)27. 72表表5-8 未服未服oc者中年齡與者中年齡與mi的關聯(lián)的關聯(lián) or=0.48, , 說明年齡與說明年齡與mi的發(fā)生的發(fā)生有聯(lián)系。

37、有聯(lián)系。case control study68再分析對照組中年齡與再分析對照組中年齡與oc的關聯(lián)的關聯(lián) or=3.91, , 說明年齡與說明年齡與oc也有聯(lián)系。也有聯(lián)系。 年齡也不是年齡也不是oc與與mi聯(lián)系的中間環(huán)節(jié)，故可認為聯(lián)系的中間環(huán)節(jié)，故可認為年齡是研究年齡是研究oc與與mi關系的混雜因素。關系的混雜因素。98.82表表5-9 對照組中年齡與對照組中年齡與oc行為的關聯(lián)行為的關聯(lián)服服oc未服未服oc不分層時的不分層時的2.20，說明由于混雜因素年齡的作用，使得暴露說明由于混雜因素年齡的作用，使得暴露因素因素oc與與mi的關聯(lián)趨向于的關聯(lián)趨向于1mnorcase control stu

38、dy704 計算總的卡方值，計算總的卡方值，mantel-haenszel公式公式)(/)(22iiimhavaea式中式中 為為 的理論值的理論值)(iaeia 式中式中 為為 的方差的方差iiiitnmae/)(11)(iaviaiiiiiiiiittnnmmav120101) 1()(case control study71例例1 自由度自由度(5) 估計總估計總or值值95的可信區(qū)間的可信區(qū)間,miettinen法法79.112mh)01. 5 ,55. 1 (,)/96. 11(2mhmhluorororcase control study723.分級暴露資料的分析分級暴露資料的分析

39、(1)將資料整理成列聯(lián)表將資料整理成列聯(lián)表暴露分級暴露分級病例病例對照對照合計合計 0a0(=c)b0(=d)m01a1b1m12a2b2m23a3b3m34a4b4m4合計合計 n1 n2 n (2) 檢驗檢驗 (3) 計算各分級的計算各分級的or值值2表表5-10 病例對照研究分級資料整理表病例對照研究分級資料整理表case control study73每日吸煙支數(shù)每日吸煙支數(shù)病例病例對照對照合計合計or 02(c)27(d)29(m0)1.0133(a1)55(b1)88(m1)8.105250(a2)293(b2)543(m2)11.5215364(a3)274(b3)638(m3)

40、17.93合計合計 649(n1) 649(n2)1298(n)15.432, 自由度自由度 =3，p0.001表表5-11 男性每日吸煙支數(shù)與肺癌的關系男性每日吸煙支數(shù)與肺癌的關系case control study74w 自由度為自由度為1的的 趨勢檢驗公式為趨勢檢驗公式為：222030201222321221) 1(/ )(/)/(itiiitiiitiixmtxmtxatnntntnnvvntntcase control study75的取值有兩種方法，一是取每個暴露水平的中的取值有兩種方法，一是取每個暴露水平的中點值，二是第點值，二是第i暴露水平的暴露水平的例例2w t1=33125

41、0236431625w t2=881543263833088w t3= 88125432263832 =8002w v=164.0039w 趨勢趨勢 40.01, v=1, p0.01w 說明劑量反應趨勢有統(tǒng)計學意義說明劑量反應趨勢有統(tǒng)計學意義24. 匹配資料的分析匹配資料的分析1:1配對配對w (1)將資料整理成四格表，表內(nèi)的數(shù)字將資料整理成四格表，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對照配成對的對子數(shù)是病例與對照配成對的對子數(shù) 對對 照照有暴露史有暴露史無暴露史無暴露史對子數(shù)對子數(shù) 病病 例例有暴露史有暴露史 a c a+c無暴露史無暴露史 b d b+d 對子數(shù)對子數(shù) a+b c+d t表

42、表5-12 1:1配對病例對照研究資料整理表配對病例對照研究資料整理表case control study77例例3 1976年年mack等報告的在洛杉磯所做的外源等報告的在洛杉磯所做的外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌關系的配對資料性雌激素與子宮內(nèi)膜癌關系的配對資料 對對 照照有暴露史有暴露史無暴露史無暴露史對子數(shù)對子數(shù) 病病 例例有暴露史有暴露史 27(a) 29(c) 56(a+c)無暴露史無暴露史 3(b) 4(d) 7(b+d) 對子數(shù)對子數(shù) 30(a+b) 33(c+d) 63(t)表表5-13 5-13 外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌配比資料外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌配比資料case contro

43、l study78 檢驗檢驗, 用用mcnemar公式公式 當當b+c40時時, 需校正需校正 本例本例 19.53, p0.05計算計算or計算計算or95可信區(qū)間可信區(qū)間)45.26,54. 3(,)/96. 11(orororlu)/()(2cbcb)/() 1(2cbcb5.歸因分值歸因分值(attributable fraction, af), 也叫病因分也叫病因分值值(etiologic fraction, ef), 歸因危險度百分比歸因危險度百分比attributable risk proportion (or percent), arp ororiiiafeee/ ) 1(/

44、)(0 ie為暴露組的發(fā)病率，為暴露組的發(fā)病率，i0為非暴露組的發(fā)病率為非暴露組的發(fā)病率 case control study80 afe 指暴露人群內(nèi)某種疾病的發(fā)病中，由該暴露引指暴露人群內(nèi)某種疾病的發(fā)病中，由該暴露引起的發(fā)病占全部發(fā)病的比例。起的發(fā)病占全部發(fā)病的比例。 也即假如消除該暴露，暴露組發(fā)病降低的比例。也即假如消除該暴露，暴露組發(fā)病降低的比例。人群歸因分值記為人群歸因分值記為pi)1(1/) 1(/ )(orporpiiiafeepopp為總人群發(fā)病率，為總人群發(fā)病率， 為非暴露組發(fā)病率為非暴露組發(fā)病率為人群的暴露率為人群的暴露率( (或以對照組的暴露代替或以對照組的暴露代替) )

45、oiepcase control study82 反映暴露對人群發(fā)病的影響反映暴露對人群發(fā)病的影響, , 表示該暴露表示該暴露引起的發(fā)病占全部發(fā)病的比例。引起的發(fā)病占全部發(fā)病的比例。也即假如消除該暴露后發(fā)病率降低的比例。也即假如消除該暴露后發(fā)病率降低的比例。 歸因分值是具有歸因分值是具有公共衛(wèi)生意義公共衛(wèi)生意義的指標，它同時的指標，它同時還代表人群中隨機抽取一個病例可能因該暴露還代表人群中隨機抽取一個病例可能因該暴露引起的概率。引起的概率。pafcase control study83w選擇偏倚選擇偏倚w信息偏倚信息偏倚w混雜偏倚混雜偏倚第六節(jié)第六節(jié) 常見偏倚及其控制常見偏倚及其控制case

46、control study84定義定義 由于選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特由于選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特征上存在差異而引起的誤差（設計階段）征上存在差異而引起的誤差（設計階段）產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 選擇的研究對象不能代表總體人群選擇的研究對象不能代表總體人群case control study85選擇偏倚種類選擇偏倚種類入院率偏倚入院率偏倚 現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例- -新發(fā)病例偏倚新發(fā)病例偏倚 檢出征候偏倚檢出征候偏倚時間效應偏倚時間效應偏倚case control study86 1.入院率偏倚入院率偏倚(admission rate bias) 定義定義 也叫也叫berkso

47、n偏倚，當利用醫(yī)院病人作為病例和對偏倚，當利用醫(yī)院病人作為病例和對照時，因為各種疾病的入院率不同導致病例組與對照時，因為各種疾病的入院率不同導致病例組與對照組某些特征上的系統(tǒng)差異照組某些特征上的系統(tǒng)差異 控制控制v設計階段盡量隨機選擇研究對象設計階段盡量隨機選擇研究對象v在多個醫(yī)院選擇對象，從多病種中選擇對照在多個醫(yī)院選擇對象，從多病種中選擇對照 872.現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidence bias)定義定義 又稱奈曼偏倚又稱奈曼偏倚(neyman bias)，如果調查對象選自現(xiàn)患，如果調查對象選自現(xiàn)患病例，很多信息只與存活有關；或病例改變習慣

48、導致病例，很多信息只與存活有關；或病例改變習慣導致因素與疾病的關聯(lián)誤差因素與疾病的關聯(lián)誤差 控制控制 調查時明確規(guī)定納入標準為新發(fā)病例調查時明確規(guī)定納入標準為新發(fā)病例883.檢出征侯偏倚檢出征侯偏倚(detection signal bias)定義定義 也稱暴露偏倚也稱暴露偏倚(unmasking bias)，病人常因某些與致病無關，病人常因某些與致病無關的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地估計了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。地估計了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。舉例舉例 1975年年ziel所做的婦女服用復方雌激素與子宮內(nèi)膜癌關系的所

49、做的婦女服用復方雌激素與子宮內(nèi)膜癌關系的病例對照研究：早期病例在暴露病例和非暴露病例中分別病例對照研究：早期病例在暴露病例和非暴露病例中分別占占79%和和58%?？刂瓶刂?收集的病例同時包括早、中、晚期病人。收集的病例同時包括早、中、晚期病人。894.時間效應偏倚時間效應偏倚(time effect bias)定義定義 對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，即將發(fā)病者、已有早對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，即將發(fā)病者、已有早期病變不能檢出或已有病變因早期檢測手段缺乏未檢期病變不能檢出或已有病變因早期檢測手段缺乏未檢出從而劃入對照組導致的誤差。出從而劃入對照組導致的誤差?？刂瓶刂苬盡量采用敏感的疾病早期檢查技

50、術盡量采用敏感的疾病早期檢查技術v開展觀察期充分長的縱向調查開展觀察期充分長的縱向調查case control study90二、信息偏倚二、信息偏倚(information bias) 又稱觀察偏倚又稱觀察偏倚(observation bias) 或測量偏倚或測量偏倚(measurement bias) 定義定義 在收集整理信息過程中由于測量暴露與結局在收集整理信息過程中由于測量暴露與結局 的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。 種類種類回憶偏倚回憶偏倚 調查偏倚調查偏倚 case control study911.回憶偏倚回憶偏倚(recall bias)定義定義 病例對照研究主要是調查研究對象既往的暴露情況，由病例對照研究主要是調查研究對象既往的暴露情況，由于被調查者記憶失真或不完整造成結論的系統(tǒng)誤差。于被調查者記憶失真或不完整造成結論的系統(tǒng)誤差。原因原因 與調查時間和事件發(fā)生的時間間隔、事件的重要性、被與調查時間和事件發(fā)生的時間間隔、事件的重要性、被調查者的構成以及詢問技術有關。調查者的構成以及詢問技術有關?？刂瓶刂苭 選擇不易為人們所忘記的重要