腦梗塞查房pt課件

1、腦梗塞護理查房腦梗塞護理查房安徽省立醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)外科一病區(qū)安徽省立醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)外科一病區(qū) 荊曉雷荊曉雷1目錄目錄病史簡介病史簡介1實驗室及影像學檢查實驗室及影像學檢查2腦梗塞疾病相關知識腦梗塞疾病相關知識3護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施4潛在并發(fā)癥的處理潛在并發(fā)癥的處理5新知識新進展新知識新進展6難點難點重點重點重點重點2v一般資料：姓名一般資料：姓名: :高高珂瑩珂瑩 性別：男性別：男 年齡：年齡：4343歲歲 住院號：住院號：1303133913031339 入院日期入院日期:20:201616年年0202月月0808日日v入院原因：言語不清伴右側(cè)肢體無力入院原因：言語不清伴右側(cè)肢體

2、無力4.54.5小時余小時余v既往史：既往高血壓史具體不詳，具體年一直服既往史：既往高血壓史具體不詳，具體年一直服藥。既往糖尿病史藥。既往糖尿病史4 4年余，一直服藥但不規(guī)律。年余，一直服藥但不規(guī)律。v入院診斷：入院診斷： 大面積腦梗塞大面積腦梗塞 高血壓病高血壓病 2 2型糖尿病型糖尿病 高脂血癥高脂血癥病史簡介病史簡介3病史簡介病史簡介2月8日2月14日2月15-21日至今患者在全麻患者在全麻下行下行“全腦全腦血管造影術(shù)血管造影術(shù)+ +左側(cè)頸內(nèi)動左側(cè)頸內(nèi)動脈支架植入脈支架植入術(shù)術(shù)+ +動脈取栓動脈取栓術(shù)術(shù)”術(shù)畢入術(shù)畢入住住icu.icu.患者由患者由icuicu轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我科帶入入我科帶入胃管

3、胃管, ,尿管尿管, ,顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測管個一根管個一根. .醫(yī)醫(yī)囑予病重囑予病重, ,吸吸氧氧, ,測生命體測生命體征征qhqh, ,指測五指測五點血糖點血糖, ,顱內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測qh.qh.2 2月月1818日神志由清日神志由清楚變模糊楚變模糊, ,醫(yī)囑予醫(yī)囑予觀察察觀察察.19.19日遷至日遷至5 5床床, ,醫(yī)囑予停尿醫(yī)囑予停尿管管, ,胃管胃管, ,予床旁予床旁拔出顱內(nèi)壓監(jiān)測拔出顱內(nèi)壓監(jiān)測管管,2,2月月2121日拔出日拔出cvccvc導管導管. .現(xiàn)患者神志清現(xiàn)患者神志清楚楚, ,瞳孔等大瞳孔等大光敏光敏, ,左側(cè)肢左側(cè)肢體肌力體肌力級級, ,右側(cè)肌力右側(cè)肌力0 0級級.

4、.4實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)血常規(guī)日期日期2.92.12.162.20wbc16.89*109/l13.5*109/l14.5*109/l13.7*109/lrbc4.7*1012/l4.0*1012/l4.2*1012/l4.3*1012/lplt223*109/l261*109/l309*109/l390*109/l生化生化總蛋白總蛋白白蛋白白蛋白鈉鈉氯氯血糖血糖2.959.6g/l36g/l139mmol/l107mmol/l13.1mmol/l2.1360.0g/l27.0g/l141mmol/l112mmol/l11mmol/l2.1665.0g/l33g/l130mmol/l97

5、mmol/l9.9mmol/l2.2066.2g/l33.6g/l133mmol/l98mmol/l11.2mmol/l5腦動脈底部觀解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)6梗死好發(fā)部位梗死好發(fā)部位梗死好發(fā)部位頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死（前循環(huán)梗死）椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死（后循環(huán)梗死）7影像學檢查影像學檢查難點難點company logo脫水降顱壓、清除氧自由基、抗感染脫水降顱壓、清除氧自由基、抗感染、醒腦、護胃、補液等對癥處理、醒腦、護胃、補液等對癥處理嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓變化嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓變化, ,積極復查水電積極復查水電解質(zhì)變化解質(zhì)變化, ,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定. .監(jiān)測并控制血壓、血糖監(jiān)測并控制血壓、血糖治療要點

6、治療要點14腦血栓形成（cerebral thrombosis,ct)是指在各種原因引起的血管壁病變基礎上，腦動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血栓形成腦血栓形成概概 念念重點重點15血流緩慢血流緩慢腦血栓形成腦血栓形成發(fā)病機制發(fā)病機制難點難點16病病 因因腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化（最常見）（最常見）腦動脈炎腦動脈炎高血壓、高脂血癥、糖尿病等高血壓、高脂血癥、糖尿病等病病 因因17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血栓形成血栓形成大腦前大腦前動動脈脈 椎椎- -基底基底動脈動脈脈脈大腦中及大腦中及后動后動脈脈頸內(nèi)頸內(nèi)動動脈脈

7、重點重點18護理診斷護理診斷p1.腦組織灌注異常：與患者腦組織大面積梗塞有關腦組織灌注異常：與患者腦組織大面積梗塞有關p2.皮膚完整性受損危險：與肢體偏癱不能自主翻身有關皮膚完整性受損危險：與肢體偏癱不能自主翻身有關p3.疼痛疼痛:與患者顱內(nèi)壓增高有關與患者顱內(nèi)壓增高有關p4.吞咽障礙：與患者神經(jīng)肌肉受損、意識改變等有關吞咽障礙：與患者神經(jīng)肌肉受損、意識改變等有關p5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與患者高代謝狀態(tài)、吞咽困難有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與患者高代謝狀態(tài)、吞咽困難有關關20護理診斷護理診斷p6.焦慮：與患者擔心疾病預后有關焦慮：與患者擔心疾病預后有關p8.有廢用綜合征的危險：與患者無

8、法早期接受肢體康復有關有廢用綜合征的危險：與患者無法早期接受肢體康復有關p9.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、腦疝、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、腦疝、dvt、肺部感染等、肺部感染等p7.知識缺乏：缺乏腦梗塞疾病、肢體功能康復等相關知識知識缺乏：缺乏腦梗塞疾病、肢體功能康復等相關知識21p1.腦組織灌注無效：與患者腦組織大面積梗塞有關腦組織灌注無效：與患者腦組織大面積梗塞有關預期目標：預期目標：護理措施：護理措施：護理評價：護理評價：1、密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化；2、保持病室的安靜整潔，避免可能導致顱內(nèi)壓升高的因素；3、遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物?；颊咭庾R障礙減輕或意識狀態(tài)恢復清醒。2.14：

9、患者神志由清楚轉(zhuǎn)為模糊；2.18：患者神志轉(zhuǎn)為清楚；2.23：患者病情穩(wěn)定；22p2.皮膚完整性受損：與患者車禍時致皮膚擦傷有關皮膚完整性受損：與患者車禍時致皮膚擦傷有關預期目標：預期目標：護理措施：護理措施：能夠意識到定時給予皮膚減壓的重要性。護理評價：護理評價：1、每日兩次評估患者皮膚的狀況，建立翻身卡，使用氣墊床，定時按壓氣墊床；2、嚴格進行皮膚的交接班；3、做好大小便的護理，保持會陰部的皮膚清潔；患者在入科后未出現(xiàn)皮膚破損，有意識的皮膚減壓23p3.急性疼痛急性疼痛:與患者顱內(nèi)壓增高有關與患者顱內(nèi)壓增高有關預期目標：預期目標：護理措施：護理措施：患者疼痛程度減輕護理評價：護理評價：1、

10、監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者有無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)；2、傾聽患者疼痛的主訴，將已知的疼痛原因給病人說明；3、觀察患者的疼痛程度及部位；鼓勵病人集中注意練習更有效的呼吸，而轉(zhuǎn)移病人疼痛的感覺；4、遵醫(yī)囑應用止疼藥物。2.10：患者對疼痛適應能力增強；2.16：患者訴疼痛較前減輕；2.23：患者訴疼痛的頻率較前較少。2425p4.吞咽障礙：與患者神經(jīng)肌肉受損、意識改變等有關吞咽障礙：與患者神經(jīng)肌肉受損、意識改變等有關預期目標：預期目標：護理措施：護理措施：患者能夠安全進食，不發(fā)生誤吸。護理評價：護理評價：1、入院時進行吞咽功能的篩查；篩查后進行吞咽功能級別的評定；2、喂食前評估患者有無控制口腔活

11、動的能力；喂食時將食物放在健側(cè)的舌后方；繼續(xù)喂食前，檢查病人口腔是否排空；3、針對患者的頰肌、唇肌、咀嚼肌進行吞咽功能的鍛煉；4、準備好有效的吸引裝置。2.14：患者張口困難，可在提醒下進食少許流質(zhì)；2.18：神志轉(zhuǎn)為清楚，可進食半流質(zhì)，但口腔殘留較多；2.24：患者口腔殘留少；26p5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與患者高代謝狀態(tài)、吞咽困難有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與患者高代謝狀態(tài)、吞咽困難有關預期目標：預期目標：護理措施：護理措施：患者能夠進食；患者的營養(yǎng)狀況指標有所改善。護理評價：護理評價：1、向患者及家屬解釋攝取足夠營養(yǎng)的重要意義；2、提供適宜患者的飲食類型：早期給予患者提供整蛋白型

12、腸內(nèi)全營養(yǎng)液，營養(yǎng)液中加入氯化鈉；3、向家屬進行飲食宣教：教會家屬喂養(yǎng)的方法，選擇少量多餐的飲食方式；傳授制作食品的技術(shù)等。2.15：患者能夠進食流質(zhì)；2.22：患者能夠進食普食，白蛋白：33.6g/l27p6.焦慮：與患者擔心疾病預后有關焦慮：與患者擔心疾病預后有關預期目標：預期目標：護理措施：護理措施：護理評價：護理評價：1、在患者神志轉(zhuǎn)為清楚時，加強與患者的溝通，解答疑問；2、鼓勵患者表達自己的感受，給予適當?shù)男睦碚{(diào)節(jié)。3、向患者介紹康復的知識，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；患者能夠接受患病的事實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2.14：能夠主動和護士交流；2.22：焦慮程度緩解，休息睡眠質(zhì)量較好。2.2

13、4：患者心理狀態(tài)平穩(wěn)；能夠積極配合各項護理操作。27p7.知識缺乏：缺乏腦梗塞疾病、肢體功能康復等相關知識知識缺乏：缺乏腦梗塞疾病、肢體功能康復等相關知識（11.26-12.17）預期目標：預期目標：護理措施：護理措施：護理評價：護理評價：患者在住院期間能夠掌握腦梗塞、肢體功能康復等相關知識。1、向患者講解疾病的相關知識；2、向患者介紹肢體功能康復的相關知識；3、向患者解釋用藥的目的，用藥的注意事項等相關知識；4、向患者講解控制血壓、血糖對于預防再發(fā)卒中的重要性。2.14：患者對于腦梗塞的知識有所增長。2.18：患者能夠意識到患側(cè)肢體進行主、被動活動的重要性。2.24：患者能夠掌握疾病、康復、

14、用藥及控制血壓、血糖的知識。2829p8.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：有廢用綜合征有廢用綜合征預期目標：預期目標：護理措施：護理措施：患者能夠進行左上肢的主、被動活動，左下肢不出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮。護理評價：護理評價：1、指導患者進行上肢的肢體功能鍛煉；2、給予患者下肢進行肢體的按摩；3、給予患者左下肢應用氣壓治療儀；4、給予患者偏癱肢體進行良肢位的擺放。2.16：患者左上肢能夠進行被動活動，2.24：左下肢未出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮。30p9.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、腦疝、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、腦疝、dvt、肺部感染等、肺部感染等護理措施：護理措施：護理評價：護理評價：1、密切觀察患者實驗室檢查結(jié)果，

15、并給予相應的飲食指導，必要時遵醫(yī)囑用藥；2、密切觀察患者病情，警惕有無腦疝的發(fā)生；3、落實預防dvt的措施，預防dvt的發(fā)生；4、指導患者預防誤吸的方法，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2.14-2.25：患者生命體征平穩(wěn)；2.15-2.25 ：下肢未見血栓形成；2.15-2.25 ：患者體溫維持在正常范圍內(nèi)。多種放置部位多種放置部位u腦組織內(nèi)，顱骨螺栓固定u腦室內(nèi)，經(jīng)腦室導管u硬腦膜下u腦組織內(nèi)，經(jīng)頭皮穿刺31顱內(nèi)壓監(jiān)護的應用指征顱內(nèi)壓監(jiān)護的應用指征u顱腦損傷 gcs 3-8分伴ct異常(血腫、腦挫裂傷、腦腫脹、基底 、池受壓和腦疝)的病人 gcs 3-8分，ct無異常，但同時伴有以下三項中的兩項者：

16、a.年齡40歲；b.單側(cè)或雙側(cè)運動異常；c.收縮壓40mmhg。34顱內(nèi)壓監(jiān)護治療的探討顱內(nèi)壓監(jiān)護治療的探討 icp20mmhg:觀察，暫時不需要降顱壓處理。 icp在2040mmhg：采用一般措施降低顱內(nèi)壓，如抬高床頭，鎮(zhèn)靜，放出腦脊液，臨時應用甘露等脫水藥物，仍無效者采取急診手術(shù)減壓。 icp40mmhg：急診復查頭部ct排除顱內(nèi)繼發(fā)出血可能并做好急診手術(shù)準備。35持續(xù)持續(xù)icpicp監(jiān)測的護理監(jiān)測的護理1.1. 確保確保icpicp監(jiān)測的準確性：監(jiān)測的準確性：確定“0”參考值排出外界干擾因素（躁動、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）36持續(xù)持續(xù)icpicp監(jiān)測的護理監(jiān)測的護理2.2. ic

17、picp值變化觀察值變化觀察icp20mmhg時報告醫(yī)生（排除外界干擾因素）；icp突然增加超過10mmhg （排除外界干因擾素）,應報告醫(yī)生。icp5mmhg時，注意觀察是否引流過度，可在醫(yī)生允許下抬高引流管的高度，防止腦疝發(fā)生。在觀察icp變化的同時要注意觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，icp增高早期常缺乏相應臨床表現(xiàn)，癥狀和體征滯后。37持續(xù)持續(xù)icpicp監(jiān)測的護理監(jiān)測的護理3.3. icpicp傳感器的護理：傳感器的護理：要妥善固定在頭部，不能打折， 否則icp測量不準確；妥善固定連接處，防止因重力過度牽拉而意外脫出，避免晃動患者頭部，防止光纖探頭移位，避免損傷硬膜或致硬腦膜血腫的發(fā)

18、生；保持清潔干燥，不能浸濕，否則icp測量不準確。38持續(xù)持續(xù)icpicp監(jiān)測的護理監(jiān)測的護理4.4. 引流管的護理：引流管的護理：保持引流管道通暢，防止引流管堵塞、扭曲、脫出；遵醫(yī)囑固定引流管的高度；準確記錄引流量及性質(zhì)；嚴格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。39持續(xù)持續(xù)icpicp監(jiān)測的護理監(jiān)測的護理5.5. 體位的護理：體位的護理： 術(shù)后應去枕平臥，如無特殊禁忌待生命體征相對穩(wěn)定后，床頭抬高30度，利于腦部靜脈回流，減少腦組織耗氧量，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。40持續(xù)持續(xù)icpicp監(jiān)測的護理監(jiān)測的護理41顱顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用42顱顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使

19、用43將纜線的白將纜線的白色中間線與色中間線與主機上的標主機上的標記對齊記對齊顱顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用內(nèi)壓監(jiān)護儀的操作使用443.連接纜線與探頭屏幕顯示纜線所記錄的零參考值屏幕顯示纜線所記錄的零參考值“transducer detected, zero referencetransducer detected, zero reference = = * * * *，accept? adjust? ”accept? adjust? ”請核對是否等于在探頭上記錄的數(shù)值，如果請核對是否等于在探頭上記錄的數(shù)值，如果是是，選擇，選擇接受接受（acceptaccept）, ,按按“menu”menu”。如果如果不是不是，選擇，選擇調(diào)整調(diào)整 （adjustadjust）。相同，選擇相同，選擇接受接受（acceptaccept） “ “m