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文檔簡介

1、高血壓藥的合理應用高血壓藥的合理應用 前前 言言 2004年10月,國務院新聞辦由衛(wèi)生部報告了中國居民營養(yǎng)與健康狀況,高血壓患病率為 18.8%(11.26%),估計目前患者至少估計目前患者至少2億人,每五個成年人中有一個高血億人,每五個成年人中有一個高血壓患者。壓患者。 (2010年指南要點年指南要點)! 但是,高血壓的知曉率為30.2%,治療率為24.7%,控制率為6.1%。(一) 人群流行病學調查資料在1990年7個大規(guī)模前瞻性西方人群(40多萬人,年齡3669歲)平均10年隨訪觀察資料的薈萃分析中,證實了診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對危險性呈連續(xù)的、對數線性正相關關系。 高血壓

2、是心血管疾病的重要危險因素(二)2002年發(fā)表的更大樣本量人群(100萬人)薈萃分析進一步證實,血壓越高,心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟病變發(fā)生率越高;只要患者的收縮壓高于115mmhg或舒張壓高于75mmhg,那么在中老年年齡段中這種相關性就將持續(xù)存在。(三)1998年發(fā)表的中國13個人群和日本5個人群隨訪資料薈萃分析也證實診所血壓水平與腦卒中密切相關,而且這種關系比西方人群更強,東方人群血壓升高對出血性與缺血性腦卒中的相對危險度幾乎相同。 降壓治療能減少35%45%中風事件;心肌梗死減少20%25%;心力衰竭減少50% 高血壓級患者(收縮壓140159mmhg)和或舒張壓(9099mmh

3、g)持續(xù)10年收縮壓降低12mmhg對沒有合并心血管疾病或靶器官損害,每治療11名患者即可預防1例死亡對合并心血管疾病或靶器官損害,每治療9名患者即可預防1例死亡。(加圖)降壓治療至關重要類別收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)正常血壓正常高值高血壓1級高血壓(“輕度”)2級高血壓(“中度”)3級高血壓(“重度”)單純收縮期高血壓12012013914014015916017918014080808990909910010911090高血壓分層的危險分層高血壓患者的治療不僅根據其血壓水平,還要考慮:1.有無其他危險因素;吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病、缺乏身體運動、肥胖、膳食結構不合理、心理壓力

4、過大2.有無靶器管損害;心、腦、腎、視網膜等血管損害。3.有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿病;并根據我國高血壓的危險分層標準進行危險分層和確定治療方案。血壓(mmhg)其他危險因素和病史1級spb 149159或dbp 90992級spb 160179或dbp 1001093級spb180或dbp 110無其他危險因素12個危險因素3個危險因素靶器管損害或糖尿病并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危按危險分層;量化的評估預后診斷性評估診斷性評估 包括以下三個方面:1. 確定血壓值及其它心血管危險因素2. 高血壓的原因(明確有無繼發(fā)性高血壓)3. 靶器管

5、損害以及相關臨床的情況目標血壓值 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低遠期心血管死亡率及罹患率的總危險。心血管病的危險與血壓之間的相關呈連續(xù)性,在正常血壓范圍并無最低閾,所以應將血壓降到最大能耐受的程度,jnc指出年齡4070歲的人,血壓水平從115/75mmhg起,每增加20/10mmhg,心血管疾病危險相應的增加1倍,歐洲高血壓治療新指南建議應有效降低所有高血壓患者的收縮壓及舒張壓,使之降低140/90mmhg,若患者能耐受,可降至更低;糖尿病患者應降至130/80mmhg,但收縮壓降至140mmhg不容易,尤其是老年患者更為困難。jnc7建議有慢性腎臟病的患者血壓應降至130/80mmh

6、g。在有腎臟損害或尿蛋白1g/24h,推薦更低的降壓目標3.5mg/dl慎用于單側腎動脈狹窄、腎臟血cr33.5mg/dl(肌酐)各類降壓藥的禁忌癥 1受體阻斷劑應注意體位性低血壓中樞性降壓藥:禁用于抑郁癥、甲基多巴禁用于肝臟疾病利血平禁用于抑郁癥如何調整降壓藥物生活方式改變開始個體化藥物治療繼續(xù)增加其它類型藥物考慮高血壓專家診治換用不同類的另一種藥加用不同類的第二種藥藥郊不明顯、但無耐藥性無反應或出現復雜不易改善的負作用降壓療效不佳的原因假性頑固性高血壓l 白大衣高血壓l 老年假性高血壓l 袖帶過小不能堅持治療 容量負荷過重l 攝鹽過多l(xiāng) 進行性腎功能損害l (腎小球硬化) 血壓下降所導致的

7、液體潴留l 不合理的利尿劑治療降壓療效不佳的原因假性頑固性高血壓白大衣高血壓老年假性高血壓袖帶過小不能堅持治療容量負荷過重攝鹽過多進行性腎功能損害(腎小球硬化)血壓下降所致的液體潴留不合理的利尿劑治療降壓療效不佳的原因與藥物有關的原因降壓藥用量太低利尿劑使用不當 不適宜的聯合用藥未用長效制劑降壓藥效不佳的原因與藥物有關的原因藥物作用和相互作用擬交感神經藥 減輕鼻充血劑 甘草可卡困等毒品 咖啡因 口服避孕藥腎上腺類固醇 抑制食欲藥物 環(huán)孢素非甾體抗炎藥 抗抑郁藥 促紅素降壓療效不佳的原因l吸煙l肥胖l睡眠呼吸暫停l過多飲酒l持續(xù)疼痛胰島素抵抗/高胰島素血癥焦慮引起過度換氣或驚嚇劇烈地血管收縮繼發(fā)

8、性高血壓為什么要聯合用藥提高療效(療效互補)減少每類藥劑量,從面減少副作用例子:acei+利尿劑控制血壓要用多少種藥物不同血壓控制水平的隨機化試驗中為了降低血壓而應用不同類型抗高血壓藥物的平均數量ukpds(85mmhg dbp)abcd(75mmhg dbp)mdrd(92mmhg map)hot(80mmhg dbp)aask(92mmhg map)2134降壓藥物數量單一藥物降壓有效率ukpds(卡托普利)hot(非洛地平)insight(拜新同)25%50%75%source:bakris et al.a jkd 2000,36:646-661怎樣聯合用藥l不同作用機理的降壓藥常常聯合

9、使用l利尿劑 減少血容量 受體阻斷劑減少輸出量acei 、 arb、 阻斷劑;減少血管阻力常用的聯合治療方案l合理:利尿劑與 受體阻斷劑l 利尿劑與acei或arbl 受體阻斷劑與ccb(dhp)l 受體阻斷劑與 1受體阻斷劑l ccb與acei或arbl欠合理:ccb與利尿劑不宜聯合使用的藥物lacei和保鉀利尿劑lccb(ndhp)和 受體阻斷劑受體阻斷劑lacei和和arbl同類的不同種藥物同類的不同種藥物從聯合用藥到復方制劑l復方制劑的優(yōu)點:l配方大多數療效較好l服用方便從聯合用藥到復方制劑l復方制劑的缺點:l劑量調整不如單藥方便、靈活l藥價可能相對較高 北京降壓0號(氫氯噻嗪12.5

10、毫克,氨苯喋啶12.5毫克,硫酸雙肼屈嗪12.5毫克,利血平0.1毫克)。 特殊人群高血壓的治療 1、老年高血壓 syst-eur、syst-china臨床試驗證明降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生率和死亡率。stop-2研究比較了利尿劑、-阻滯劑、acei、ccbs(二氫吡啶類)治療7084歲高血壓患者的療效,結果表明各組間心血管死亡率的主要終點事件沒有差異。最近,allhat試驗結果表明,利尿劑、acei、ccbs對65歲以上的高血壓患者心血管事件的影響沒有差異。life研究表明,在5580歲并存左室肥厚的高血壓患者,使用arb氯沙坦能更有效降低心血管事件,尤其對腦卒中

11、優(yōu)于阻滯劑阿替洛爾。scope研究提示70歲及70歲以上高血壓患者使用坎地沙坦后非致命性腦卒中發(fā)生率降低。老年高血壓患者抗高血壓治療多數需要2種或2種以上的抗高血壓藥物。 2、糖尿病 目前,評價1型糖尿病患者合并高血壓時降壓治療對心血管事件影響的臨床試驗較少,然而柚證據表明利尿劑、-阻滯劑可以延緩這類患者腎病的進展。對于2型糖尿病患者,抗高血壓藥物對心血管并發(fā)癥影響有較多的研究。最近,lefe研究結果提示,與阿替洛爾相比,arb氯沙坦更能顯著降低糖尿病患者的心血管事件心血管死亡、總死亡率。在降低新的蛋白尿發(fā)生方面優(yōu)于阿替洛爾。idnt研究顯示使用伊貝沙坦能降低腎功能不良反應和腎功能衰竭的發(fā)生。

12、糖尿病患者血壓要達標多需聯合治療。 l3、心力衰竭 -阻滯劑、acei、醛固酮受體拮抗劑使療效確定的預防心衰竭患者心血管事件的藥物。多項臨床試驗如consensus、solvd v-heft-及等已證實,用acei抑制ras是治療心衰,心肌梗死后左心室功能不全的優(yōu)選藥物。對于不能耐受acei的患者,可選用arb替代。allhat試驗顯示在預防心衰方面噻嗪類利尿劑優(yōu)于二氫吡啶ccbs、acei。試驗肯定了長效二氫吡啶ccbs藥物在心衰治療中的安全性和有效性。jnc7建議在心室功能異常但無癥狀者,選用acei、-阻滯劑、arb、醛固酮受體拮抗劑。l4、冠心病 最近invest研究表明冠心病患者用維

13、拉帕米加acei與-阻滯劑加利尿劑相比,新的冠心病事件的發(fā)生率相似。-阻滯劑、acei、醛固酮受體拮抗劑是療效確定的預防冠心病患者在急性心肌梗死后心血管事件藥物。jnc7建議合并穩(wěn)定性心絞痛時選用-阻滯劑、長效ccbs,急性冠脈綜合征患者血壓控制首選-阻滯劑、acei,心肌梗死后選用acei、-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。l5、腦卒中 pats研究表明,曾有短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中史患者,使用以利尿劑(吲達帕胺)為基礎的降壓治療可以使總的卒中發(fā)生率降低29,這在正常血壓和高血壓患者結果一致。progress試驗提示曾有短暫性腦缺血史、腦卒中史患者,不論有無高血壓,用培哆普利(尤其是與吲達帕胺合用

14、)可以明顯降低腦卒中的再發(fā)。 l6、腎臟病變 已知所有ccbs、acei都有腎臟保護作用。對于糖尿病的腎臟保護有兩個先決條件,首選要將血壓降至1g/d應將血壓降到125/75mmhg以下。為了使血壓達標,即使血壓為正常高值也需聯合治療;其次是要使蛋白尿接近正常,這就需選用arb或acei阻滯ang的作用。當血肌酐2mg/dl時建議加用拌利尿劑,也可加ccb。最近的研究顯示,用acei和arb雙重阻滯腎素血管緊張素系統(tǒng)對于低血壓和蛋白尿是很有效的。l7、左室肥厚 左室肥厚是心臟對慢性壓力或容量負荷增加的代償性反應,它是心血管事件獨立的危險因素。減輕左室肥厚的最重要的方法是降低血壓,首選acei及

15、arb。life試驗證實在原發(fā)性高血壓左室肥厚患者,氯沙坦組比阿替洛爾組有更顯著的左室肥厚消退作用。氯沙坦比阿替洛爾能更大程度地減少心腦血管病發(fā)病率和死亡率的復合終點。 中醫(yī)藥在高血壓病治療中的應用(一)l中醫(yī)藥臨床通過平肝息風解除腦血管痙攣、化痰通絡、活血通脈、補氣行血等方法,條暢氣血,改善必腦腎等全身重要器官供血而達到降壓效果。l中藥在單純降壓方面和西藥比較,中藥沒有西藥速效和方便,但能針對疾病的根本病因進行治療,副作用小、療效穩(wěn)定。l常用降壓的中草藥有葛根、菊花、天麻、桑寄生、鉤藤、夏枯草、黃芩、蘿卜麻、杜仲、川芎等。中醫(yī)藥在高血壓病治療中的應用(二)l中醫(yī)藥治療高血壓病根據病人的體質可分為多種證型,這里主要介紹以下四種證型。l血脈瘀阻型、痰濁閉阻型、肝陽上亢型、脾腎氣虛型。l下面我們就上四種證型的臨床表現、以及中醫(yī)藥治療進行介紹。中醫(yī)藥在高血壓病治療中的應用(三)l痰濁陰滯:病人多肥胖,過食肥甘厚味體力活動少,寐或差或嗜睡,或咳嗽痰多,血脂常偏高,多伴有脂肪肝,常見癥狀有頭痛頭暈、思維不清晰等。脈弦滑,舌質暗,苔白膩。治療:化痰開竅、疏通血脈。方藥:半夏白術天麻湯。用藥注意事項:頭蒙、頭沉者可加石菖蒲、郁金、遠志等。寐差者可加炒棗仁。痰郁化火者可加黃芩、黃連、青礞石、海浮石等。中醫(yī)藥在高血壓病治療中的應用(四)l氣血瘀陰型:病人常情志不暢,日久氣滯而致

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