0609早癌幻燈

1、早期胃癌的診治進(jìn)展目錄術(shù)后并發(fā)癥處理治療進(jìn)展診斷方法早期胃癌概述我國胃癌的發(fā)生率和死亡率高陳萬青，張思維，曾紅梅，等.中國2010年惡性腫瘤發(fā)病與死亡.中國腫瘤,2014,23(1):1-10根據(jù)2014年的文獻(xiàn)報(bào)道，我國胃癌的發(fā)病率（23.71/10萬人）和死亡率（16.64/10萬人）排在第三位按照全國腫瘤登記中心制定的審核方法和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對全國219個(gè)登記處上報(bào)的2010年腫瘤登記數(shù)據(jù)進(jìn)行評估共145個(gè)腫瘤登記處的數(shù)據(jù)入選登記年報(bào)全國惡性腫瘤發(fā)病率（1/105）全國惡性腫瘤死亡率（1/105）生存期長短與胃癌分期密切相關(guān)中華內(nèi)科雜志,2014,53(4):325-326. 早期診斷、早期治

2、療對于提高胃癌治療療效、降低病死率具有重要意義胃癌分期術(shù)后5年生存率早期胃癌95%進(jìn)展期2030%5我國早期胃癌（egc）檢出率低中國：僅有5%10% 日本高達(dá) 80以上韓國約為 4667%西方國家約為 416當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012，18(17):76-77.中華內(nèi)科雜志,2014,53(4):325-326.我國egc檢出率低，差距在哪里 6混合型：2種類型同時(shí)存在iii型：凹陷型ii型：淺表型iia型，淺表隆起型iib型，平坦型iic型，淺表凹陷型i型：隆起型中國實(shí)用外科雜志, 2005,25(7):438-440.定義：局限于黏膜層或黏膜下層，不論是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分型：早期胃癌 (egc)

3、 的定義和分型早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評估預(yù)后的關(guān)鍵因素humpathol.2013;44(12):2829-36.癌癥進(jìn)展,2011,9(3):315-319.無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5年生存率 94.2% 98.8%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5年生存率 84.3% 88.7%一旦侵及黏膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高8浸潤深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素worldjgastroenterol2013,19(20):3096-3107.中國的回顧性研究：202例根除性手術(shù)切除及淋巴結(jié)清掃的早期胃癌對早期早癌人群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素的多因素分析rr95%cip1腫塊部位1.1590.84-1.4780.644侵襲深度2.

4、7442.316-3.1720.0182鏡下類型0.8640.57-1.1580.620血管栓塞4.1473.242-5.0520.1161.p0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（粘膜下層vs粘膜層：侵襲深度）2p1.8515進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)1.淋巴血管腫瘤栓子2.sm侵襲寬度0.75cm3.sm侵襲深度1000um4.浸潤性生長10目錄術(shù)后并發(fā)癥處理治療進(jìn)展診斷方法早期胃癌的流行病學(xué)和概述早期胃癌主要依靠內(nèi)鏡及病理檢查 其他如鋇餐，及腫瘤標(biāo)記物(ipo-38)內(nèi)鏡診斷：普通白光內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡(ce)窄帶成像技術(shù)(nbi)放大內(nèi)鏡(me)超聲內(nèi)鏡(eus)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(cle)光學(xué)相干斷層成像(oct)

5、 現(xiàn)代消化及介入診療 ,2013,18(2):97-98.jproteomeres),7(9),36683677.隆起型（i型）表面隆起型（iia型）凹陷型（iii型） 混合型 現(xiàn)代消化及介入診療 ,2013,18(2):97-98.內(nèi)鏡下不同類型的鏡下表現(xiàn)早期胃癌型：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實(shí)為黏膜內(nèi)癌早期胃癌a型：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形，表面少許糜爛活檢示印戒細(xì)胞癌早期胃癌內(nèi)鏡診斷普通內(nèi)鏡+病理診斷現(xiàn)代消化及介入診療 ,2013,18(2):97-98.色素內(nèi)鏡(chromoendoscopy,ce)早期胃癌iic 型提高早期胃癌和微小胃癌的

6、檢出率為鉗取活檢標(biāo)本提供正確目標(biāo)獲得更確切的形態(tài)學(xué)判斷對比染色顯示出粘膜表面的細(xì)小凹eurjgastroenterolhepatol,2006;18(8):831-838.放大內(nèi)鏡(magnification endoscopy,me) 清晰發(fā)現(xiàn)胃腸黏膜表面的腺體開口、絨毛及微小血管等微細(xì)結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變結(jié)合染色內(nèi)鏡，提高對粘膜早期微小病變、粘膜血管病變的判斷，增加準(zhǔn)確性醫(yī)學(xué)綜述，2008,14(15):2307-2309.早期胃癌iib型窄帶成像技術(shù)（narrow bind imaging ,nbi）良性病變診斷標(biāo)準(zhǔn)對egc診斷率高達(dá)97%符合以下兩條之一即可診斷：1.不規(guī)則微血管伴有分界線2

7、.不規(guī)則黏膜微結(jié)構(gòu)伴分界線聯(lián)合nbi+放大內(nèi)鏡技術(shù)(m-nbi)，準(zhǔn)確分析上皮腺管結(jié)構(gòu)和微血管網(wǎng)的情況世界華人消化雜志,2010,18(21):2181-2186.alimentpharmacolther，2008，28(7):854gastrointestendosc2014,79(1):55.普通內(nèi)鏡檢查后聯(lián)合m-nbi可有效診斷早期凹陷型胃癌日本學(xué)者提出，采用普通內(nèi)鏡檢查后聯(lián)合m-nbi檢查，在明確病灶分界線（dl）后觀察其不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)（imvp）是發(fā)現(xiàn)早期凹陷型胃癌的一種精確、有效的診斷策略。m-nbi:放大內(nèi)鏡技術(shù)18超聲內(nèi)鏡（eus）在早期胃癌中的應(yīng)用確定腫瘤浸潤的深度，指導(dǎo)治

8、療99%為m和sm1病變(浸潤至黏膜下層但距黏膜肌層不超過0.5mm)深度不超過1mm,87%為m和sm1病變;深度超過1mm,91%為sm2(浸潤至黏膜下層但距黏膜肌層超過0.5mm)病變100%為固有肌層或更深的病變?nèi)脒x病例：235 例行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)的胃癌患者術(shù)前行eus檢查jclingastroenterol2009,43:318-322.內(nèi)鏡治療/手術(shù)治療手術(shù)治療內(nèi)鏡治療其他內(nèi)鏡檢查共聚焦內(nèi)鏡（confocallaser endomicroscopy，cle） 觀察體內(nèi)活組織；協(xié)助實(shí)現(xiàn)靶向活檢膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，ce ） 對食管和胃部疾病的診斷效果比胃

9、鏡檢查差，但能發(fā)現(xiàn)胃鏡遺漏的病變digestion,2005;72(4):242-247.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2012,37(11):921-925.目錄術(shù)后并發(fā)癥處理治療進(jìn)展診斷方法早期胃癌概述中華消化雜志,2012,32(6):424-426.化學(xué)治療：有爭議淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者化療？早期胃癌的治療手段22內(nèi)鏡治療病變破壞技術(shù)： 內(nèi)鏡下激光治療 內(nèi)鏡下光動力療法 內(nèi)鏡下微波治療 內(nèi)鏡下局部藥物注射病變切除技術(shù)： 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(emr) 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(esd)中華消化雜志,2012,32(6):424-426.內(nèi)鏡治療適用原則 胃癌治療指南修訂第3版 浸潤深度潰瘍分化型 未分化型脈管侵犯mul(

10、-)2cm2cm2cm2cmly0,v00%(0/437)0%(0/493)0%(0/310)2.8%(6/214)00.7%00.6%00.96%1.00.96%ul(+)3cm3cm2cm2cm0%(0/488)3.0%(7/230)2.9%(8/271)5.9%(44/743)00.6%1.26.2%1.25.7%4.37.9%sm13cm3cm0%(0/145)2.6%(2/78)10.6%(9/85*）02.6%0.39.0%5.019.2%上：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；下：95%可信區(qū)間*國立癌癥中心中央醫(yī)院胃癌治療指南修訂第3 版 擴(kuò)大適應(yīng)癥 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性非常低,可將腫瘤完整切除的部位的

11、腫瘤24esd的操作步驟中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1083-1086.一次切除較大的病變，避免分塊emr帶來的病變復(fù)發(fā); 對完整切除的病變組織進(jìn)行病理檢查內(nèi)鏡下吸引黏膜切除術(shù)（eam） vs esd gastriccancer2014,17(1):130-136.日本一項(xiàng)單中心回顧性研究，比較esd與eam治療egc的長期療效。評價(jià)指標(biāo)為局部復(fù)發(fā)率及總生存率。esd治療egc的局部復(fù)發(fā)率低，推薦作為egc的一種根除性治療方法eam組（n=359）esd組（n=421）p值jgca標(biāo)準(zhǔn)（%）9/311(2.9)0/262（0）0.05ncc標(biāo)準(zhǔn)（%）6/48(12.5)1/159

12、（0.6）0.05總計(jì)15/359(4.2)1/421（0.2）0.05兩組局部復(fù)發(fā)率的比較eam:內(nèi)鏡下吸引黏膜切除術(shù)，是emr的一種方式j(luò)gca：日本胃癌協(xié)會ncc：國家癌癥中心對擴(kuò)大適應(yīng)癥行esd治療亦是一種可行的方法digestiveandliverdisease，2013,45(8):651-656.變量絕對適應(yīng)癥組（n=366）擴(kuò)大適應(yīng)癥組（n=565）p值整塊切除340（92.9）508（89.9）0.119完全切除347（94.8）508（89.9）0.008整塊完全切除326（89.1）470(83.2)0.013出血14（3.8）36(6.4)0.092穿孔10（2.7）2

13、1(3.7)0.413韓國，回顧性研究：納入接受esd治療的伴1175處病變的1152例患者，分為絕對適應(yīng)癥和擴(kuò)大適應(yīng)癥組，評估兩組esd后的長期療效。主要指標(biāo)為切除率與生存時(shí)間。中位隨訪時(shí)間ai組：24.1月（18.0-38.7）ei組：30.0月（19.1-44.4）生存率%擴(kuò)大適應(yīng)癥組 （n-311）絕對適應(yīng)癥組 （n=183）時(shí)間（月） 50100908070600247248p=0.634絕對適應(yīng)癥和擴(kuò)大適應(yīng)癥整塊切除率無明顯差別，絕對適應(yīng)癥的完全切除率高于擴(kuò)大適應(yīng)癥esd后無疾病生存時(shí)間無差別基礎(chǔ)研究顯示，esd后egc患者仍保留胃的能動性journalofgastroentero

14、logyandhepatology2013,28(3):494-498.一項(xiàng)小樣本實(shí)驗(yàn)納入26例接受esd治療的egc患者，18健康對照；評價(jià)胃排空情況（指標(biāo)：延遲相時(shí)間tlag、半排空時(shí)間t1/2和胃排空系數(shù)gec）150100500n.s.n.s.n.s.gect1/2tlagesd術(shù)前esd術(shù)后正常胃排空率（%）28 組織未分化型早期胃癌患者esd術(shù)后短期結(jié)果surgendosc,2013,27:46564662.韓國，多中心回顧性研究：接受esd治療的1241例早癌患者中，74例為未分化型，并分為符合擴(kuò)大適應(yīng)證組29例和非擴(kuò)大適應(yīng)癥組45例，觀察esd后的療效和并發(fā)癥?？偫龜?shù)（n=74

15、）擴(kuò)大適應(yīng)癥（n=29）非擴(kuò)大適應(yīng)癥（n=45）p值整塊切除67（90.5）25（86.2）42（93.3）1.000完全切除54（73）23（79.3）31（68.9）0.324根治性切除23（31.1）23（79.3）0（0）0.001復(fù)發(fā)4（5.5）0（0）4（9.1）0.147穿孔3（4.1）2（6.9）1（2.2）0.557出血1（1.4）0（0）1（2.2）1.000平均住院日5.73.66.54.45.22.80.167手術(shù)19（25.7）6（20.7）13（28.9）0.431腹腔鏡及開放手術(shù)治療gastriccancer,2006,9(3):167-176.腹腔鏡手術(shù)方式腹腔

16、鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(ladg)：主要治療方法腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)(lapg)腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(latg)2004 年日本胃癌協(xié)會首次將腹腔鏡作為egc根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一開放手術(shù)方式l 如billroth i式胃切除和縮小手術(shù) （限制性胃切除術(shù)和減少淋巴結(jié)切除） 30探索階段中的機(jī)器人胃癌技術(shù)master內(nèi)鏡機(jī)器人協(xié)助胃的esd術(shù)已經(jīng)在新加坡、印度和香港開展，并獲得初步良好的效果，esd時(shí)間僅為16min。動物模型中，master內(nèi)鏡機(jī)器人顯著提高esd的操作。clingastroenterolhepatol,2014;12(1):120-5.目錄術(shù)后并發(fā)癥處理治療進(jìn)展診斷方法早期胃癌概

17、述出血和穿孔是emr和esd最常見并發(fā)癥gastrointestendosc,2008jul;68(1):11-8.中國實(shí)用外科雜志,2013,33(4):298-301. 出血發(fā)生率：1%45%, 多數(shù)在大型臨床研究在10%左右 穿孔發(fā)生率： esd（4%10%）；emr（0.3%-0.5%）33esd出血并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29:549-553.aheadofprint.jgastroenterol,2010,45:30-36.esd出血并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為病變部位(賁門胃底部)病變面積(隨著病變面積增大其危險(xiǎn)度提高)發(fā)生率（%）應(yīng)用esd治療154例消化道淺表

18、性病變的并發(fā)癥發(fā)生情況，并對發(fā)生率較高的出血及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析34病變部位和逐塊切除與esd術(shù)中穿孔相關(guān)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，病變部位和逐塊切除與esd術(shù)中穿孔顯著相關(guān)胃體 vs 胃竇：比值比 or=2.636，p=0.006逐塊切除: or=2.651，p=0.038surgendosc.2013,27(4):1372-1378.一項(xiàng)韓國大型、多中心對esd術(shù)后穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素預(yù)測研究，納入1246例患者，對一些潛在的穿孔危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估。 變量or95%cip值腫瘤部位(胃體vs胃竇）2.6361.319-5.2670.9690.006腫瘤部位（pw/awvslc/gc)0.8

19、520.418-1.736-0.160.659逐塊切除2.6511.056-6.6560.9750.038lc：胃小彎；gc：胃大彎；pw：后壁；aw：前壁。35并發(fā)癥的治療手段藥物治療開放手術(shù)治療內(nèi)鏡下治療中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1083-1086.內(nèi)鏡下治療：出血內(nèi)鏡下去甲腎上腺素液沖洗、氬離子凝固術(shù)（apc）燒灼、止血鉗電凝或鈦夾止血中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1083-1086.內(nèi)鏡下治療：穿孔 小的穿孔可通過內(nèi)鏡下金屬鈦夾有效閉合gastrointestendosc,2008jul;68(1):11-8.藥物是治療術(shù)后并發(fā)癥的手段之一常用藥物： 中華臨

20、床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(20):9014-9016.jgastroenterolhepatol,2006,21:1586-1589.抑酸藥物： ppis、h2ra止血藥物：凝血酶、維生素k胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、替普瑞酮等抑酸藥物用于術(shù)后潰瘍對于esd術(shù)后潰瘍的愈合及預(yù)防術(shù)后潰瘍出血的藥物治療，多認(rèn)為ppi 優(yōu)于h2ra，推薦8周療程抑酸藥物：提高胃內(nèi)ph接近中性，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(20):9014-9016amjgastroenterol,2007,102:1610-1616.

21、ppi組 h,ra組發(fā)生比率 發(fā)生比率研究或亞組分析 事件數(shù) 總體事件數(shù)總體權(quán)重m-h，固定，95%ci m-h，固定，95%ci tameuchi2011030030notestimableohya20100293319.4%0.14(0.01,2.79)tomita201257757913.0%1.03(0.29,3.70)imaeda201186296122.2%0.86(0.31,2.39)jeong2007365107924.2%0.33(0.09,1.27)uedo2007479117031.2%0.29(0.09,0.94)總體 342350100.0%0.51(0.29,0.8

22、9)總體事件數(shù)2038異質(zhì)性:x2=4.15,df=4(p=0.39);i2=4%總體效應(yīng)檢驗(yàn)：z=2.37(p=0.02)meta分析：ppi預(yù)防esd后潰瘍出血優(yōu)于h2ra中國循證醫(yī)學(xué)雜志2012，12(12)：1503-1509.ppi組在esd后潰瘍遲發(fā)性出血發(fā)生率上明顯高于h2ra組，可能是由于ppi抑制了h+、k+交換以及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌，抑酸作用強(qiáng)大、徹底，維持了消化道黏膜血管內(nèi)外以及細(xì)胞內(nèi)外的離子平衡，減低了潰瘍部位血管出血的發(fā)生。0.0050.1110200利于ppi組利于h2ra組觀察期（天）累積無出血率（%）uedon.amjgastroent

23、erol.2007aug.10281610-6雷貝拉唑治療8周預(yù)防esd術(shù)后出血顯著優(yōu)于h2ra一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對照研究，納入143例egc患者，接受esd治療后，隨機(jī)分為ppi組（雷貝拉唑20mg/天）或h2ra組（西咪替丁800mg/天），從esd治療前一天到治療后8周主要終點(diǎn)為出血的發(fā)生率ppi組（n=73）有4例患者發(fā)生出血，而h2ra組（n=70）有11例發(fā)生出血42 ppi組 聯(lián)合治療組潰瘍面積(mm2)6005004003002001000絕對差:-91.995%可信區(qū)間:-155.128.7p值:0.0053175.5156.183.575.7 ppi組 聯(lián)合治療組潰瘍殘留率

24、（%）絕對差:-5.895%可信區(qū)間:-10.5-1.0p值:0.0018112.611.36.86.6010203040雷貝拉唑聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療esd術(shù)后潰瘍ppi組(n=34)：雷貝拉唑20mgqd聯(lián)合治療組(n=30)：雷貝拉唑20mg+胃黏膜保護(hù)劑300mgqdfujiwaras,etal.jgastroenterol.2011may;46(5):595-602.2. ppi聯(lián)合治療后56天的潰瘍殘留率1.ppi聯(lián)合治療在56天對潰瘍面積的療效esd術(shù)后人為潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素因素esd術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)p值是（n=10）否（n=477）位置，n0.92 上1/32107 中1/35207

25、 下1/33163周圍，n0.40 前壁4106 后壁2134 胃大彎063 胃小彎4174大體類型，n0.49 淺表隆起型2156 淺表凹陷型7243 混合型178hp，n0.049 陽性9269 陰性1208腫瘤平均大小，均值標(biāo)準(zhǔn)差，mm60.027.250.019.80.11潰瘍檢查結(jié)果，n0.00001 發(fā)現(xiàn)9111 未發(fā)現(xiàn)1366腫瘤侵犯深度，n0.64 粘膜層8410 粘膜下層267潰瘍可能因hp而復(fù)發(fā)huangyetal.endoscopy2011;43:236-239病灶的臨床及病理特征（n=487）既往潰瘍史也是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有強(qiáng)烈證據(jù)表明，根除hp 可降低胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性 （

26、證據(jù)水平:1c；推薦級別:a）gut,2012;61:646-64.根除hp可減少胃癌前病變和癌變發(fā)生maastrichtiv共識-2012在癌前病變進(jìn)展之前根除hp能夠 較為有效地減少胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) （證據(jù)水平:1a；推薦級別:a）meta分析：hp根治有助降低亞洲人群胃癌發(fā)生率6項(xiàng)rct研究的meta分析，共3294名無癥狀hp感染患者接受hp根除治療，隨訪期內(nèi)有51名（1.6%）患者罹患胃癌，3203名安慰劑組或未接受治療組患者中，最終有76名（2.4%）發(fā)展為胃癌。hp根除組與安慰劑組或未接受治療組發(fā)生胃癌的相對危險(xiǎn)度為0.66，有顯著差異對照組更優(yōu)根除組更優(yōu)fordac,etal.bmj.2014may20;348:g3174.46早期根除hp