中國醫(yī)療衛(wèi)生體和政策的演變與改革溫州市中醫(yī)院

1、一、中國醫(yī)療衛(wèi)生體制和政策的演變歷程第一階段 1949-1977年，計劃經(jīng)濟(jì)階段第二階段 1978-2005年，醫(yī)療服務(wù)市場化階段第三階段 2005-2008年，政策反思階段第四階段 2009-至今 ，新醫(yī)改階段1956年衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合發(fā)文，明確規(guī)定衛(wèi)生事業(yè)屬福利事業(yè)性質(zhì)，國家免征醫(yī)院、診所的工商稅。1958年衛(wèi)生部：醫(yī)院和衛(wèi)生院由國家實行財政補助，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要隨生產(chǎn)發(fā)展逐步實行免費醫(yī)療。第一階段 1949-1977年主要特點：具有突出的計劃經(jīng)濟(jì)的特征。衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)，強調(diào)是福利性質(zhì)的行業(yè)，不以營利為目的，國家對醫(yī)院和診所免征工商稅。衛(wèi)生行政管理體制，采取高度集中和指令性的計劃管理

2、方式。醫(yī)療機構(gòu)不允許經(jīng)濟(jì)核算，經(jīng)濟(jì)管理和獎金分配等。衛(wèi)生機構(gòu)的所有制，全部是公有制醫(yī)療機構(gòu)。第一階段 1949-1977年衛(wèi)生服務(wù)體制，城鄉(xiāng)建立了三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，強調(diào)“預(yù)防為主”，工作重點放在預(yù)防和消除傳染性疾病等公共衛(wèi)生服務(wù)方面。醫(yī)療保障體制，在城市建立了公費醫(yī)療制度，勞動保險醫(yī)療制度。在農(nóng)村建立了合作醫(yī)療制度。藥品供應(yīng)體制，我國的藥品供應(yīng)由政府統(tǒng)一按計劃分配 。第一階段 1949-1977年主要成績：發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范第一階段 1949-1977年年份年份衛(wèi)生機衛(wèi)生機構(gòu)個構(gòu)個醫(yī)院床醫(yī)院床位萬位萬醫(yī)務(wù)人醫(yī)務(wù)人員萬員萬人均壽人均壽命歲命歲孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦死亡率死亡率嬰兒死嬰兒死亡率亡

3、率194936708.4651391500/10萬20019781697322043106816.4/10萬35存在問題：脫離現(xiàn)實國性，過分強調(diào)公平忽視效率，重視福利，忽視成本，強調(diào)社會效益不計經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無主自主經(jīng)營權(quán)，喪失工作主動性，積極 性和創(chuàng)造性，缺乏競爭性。分配上的平均主義和“大鍋飯”，服務(wù)效率、質(zhì)量低下衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)院越辦越窮，陷于困境第一階段 1949-1977年十一屆三中全會后，黨先后提出了“按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，重視價值規(guī)律的作用”“計劃與市場內(nèi)在統(tǒng)一”的觀點，以及實行“社會主義市場經(jīng)濟(jì)”的理論。第二階段 1978-2005年 醫(yī)療服務(wù) 市場化階段1979年衛(wèi)生部、財政部、國

4、家勞動總局聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點工作的通知1981年在發(fā)布了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)實行經(jīng)濟(jì)管理和經(jīng)濟(jì)核算。第二階段 1978-2005年 醫(yī)療服務(wù) 市場化階段1985年衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告，我國正式啟動醫(yī)改。提出：放寬政策，放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收和自我發(fā)展，鼓勵多渠道辦醫(yī)，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)路子，把衛(wèi)生工作搞好。報告鼓勵醫(yī)院在市場化的進(jìn)程中，以貸款等方式自籌資金發(fā)展醫(yī)院，蓋病房、擴大病床、買設(shè)備，解決醫(yī)療資源短缺的問題1985年為中國“醫(yī)改元年”第二階段 1978-2005年 醫(yī)療服務(wù) 市場化階段1989年關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的

5、意見1992年關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見中心思想：實行放權(quán)、讓利、搞活；“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”“以工助醫(yī)”“以副補主”核心：不給資金給政策成績：醫(yī)院活力增強，經(jīng)濟(jì)效益提高問題：大處方，濫檢查，亂收費第二階段 1978-2005年 醫(yī)療服務(wù) 市場化階段2000年關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見政府要“大踏步”后退，只舉辦部分公立醫(yī)院，其他 的走向市場。要減輕政府負(fù)擔(dān)，減少政府衛(wèi)生財政投入，公立醫(yī)院可以以承包、租賃、拍賣；可以按市場化運作模式，自主經(jīng)營 ，自負(fù)盈虧。政府對醫(yī)療機構(gòu)要少干預(yù)、不干預(yù)。第二階段 1978-2005年 醫(yī)療服務(wù) 市場化階段市場化改革的成效：醫(yī)療條件迅速改善，

6、醫(yī)療水平進(jìn)步顯著，衛(wèi)生資源總量大幅提高。市場化改革的惡果：政府投入減少，醫(yī)院逐利性強化，公益性逐步減弱，人文精神淪落，藥價虛高，過度治療，藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)院看病貴，看病難現(xiàn)象成為社會熱議的問題。第二階段 1978-2005年 醫(yī)療服務(wù) 市場化階段2000年who對191個成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，倒數(shù)第4。衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國僅列144位。第二階段 1978-2005年 醫(yī)療服務(wù) 市場化階段醫(yī)改是“政府主導(dǎo)”還是“市場主導(dǎo)”？ 2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 基本上是不成功的；市場化非醫(yī)改方向2006年6

7、月，國務(wù)院提出了關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）。第三階段 2005-2009年 政策反思階段2009年關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見總體思路：緊緊圍繞建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏偉戰(zhàn)略目標(biāo)，突出公益性質(zhì)，堅持公平效率統(tǒng)一，強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，不斷增加政府投入，充分發(fā)揮全社會力量，努力推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和基本藥物保障體系建設(shè)，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。最大亮點：強化政府責(zé)任，公立醫(yī)院回歸公益性。第四階段 2009年 至今 新醫(yī)改階段2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案著力抓好五項重點改革

8、，做好八個方面工作。第四階段 2009年 至今 新醫(yī)改階段1985年中國醫(yī)改元年2009年新醫(yī)改元年五項改革 加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)初步建立國家基本藥物制度健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化推進(jìn)公立醫(yī)院改革 第四階段 2009年 至今新醫(yī)改階段 123主主 要要 做做 法法注冊用戶注冊用戶預(yù)約總量預(yù)約總量預(yù)約成功量預(yù)約成功量預(yù)約成功率預(yù)約成功率補償機制扭曲補償機制扭曲補償機制扭曲帶來的多重后果補償機制扭曲帶來的多重后果社會后果社會后果公立醫(yī)院公益性受質(zhì)疑；公眾就醫(yī)感受差；公眾公立醫(yī)院公益性受質(zhì)疑；公眾就醫(yī)感受差；公眾 健健康維護(hù)不當(dāng)；醫(yī)療行業(yè)形象受損；醫(yī)患不信任、康維

9、護(hù)不當(dāng)；醫(yī)療行業(yè)形象受損；醫(yī)患不信任、 關(guān)關(guān)系緊張等。系緊張等。經(jīng)濟(jì)后果經(jīng)濟(jì)后果醫(yī)藥費用不合理增長；公共資源浪費或效率低下；居醫(yī)藥費用不合理增長；公共資源浪費或效率低下；居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重；醫(yī)院內(nèi)部激勵機制民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重；醫(yī)院內(nèi)部激勵機制 難以健全難以健全等。等。政治后果政治后果政府作用遭質(zhì)疑；國際形象受損等。政府作用遭質(zhì)疑；國際形象受損等。高低高政府辦醫(yī)體制公立醫(yī)院自主權(quán)精細(xì)化管理破除以藥補醫(yī)機制降低藥品和醫(yī)用耗材費用落實政府投入責(zé)任醫(yī)保支付方式改革逐步提高保障績效強化分工協(xié)作機制基層能力構(gòu)建分級診療服務(wù)模式完善與分級診療相適應(yīng)的醫(yī)保政策省域分級診療平臺應(yīng)用不夠省域分級診療平臺應(yīng)用不夠

10、公立醫(yī)院監(jiān)管服務(wù)平臺尚在建設(shè)中公立醫(yī)院監(jiān)管服務(wù)平臺尚在建設(shè)中信息互聯(lián)互通尚存在障礙，信息互聯(lián)互通尚存在障礙，面向老百姓的服務(wù)信息面向老百姓的服務(wù)信息與功能有待完善與功能有待完善加強“三醫(yī)聯(lián)動三醫(yī)聯(lián)動” 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度是醫(yī)院的根本， 人力資源管理制度落實了醫(yī)院選人用人及分配自主權(quán)， 財務(wù)資產(chǎn)管理制度強化了醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理意識， 績效考核制度將政府的辦醫(yī)目標(biāo)落實到科室和醫(yī)務(wù)人員， 人才培養(yǎng)制度保障了醫(yī)院核心競爭力， 科研管理制度是醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究、適宜技術(shù)推廣和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展助推器， 后勤管理制度為規(guī)范醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配置，推進(jìn)后勤服務(wù)社會化提供了清晰路徑， 信息制度建設(shè)為醫(yī)院發(fā)展

11、提供了強有力的技術(shù)保障。二、建立健全醫(yī)院治理體系方面（一）明確政府的舉辦職能和監(jiān)管職能。政府行使公立醫(yī)院舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)等。政府對各級各類醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用、大處方、騙保、回扣等具有監(jiān)管的權(quán)利，對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院規(guī)模等有監(jiān)管職能，對造成社會重大影響的亂收費等有問責(zé)職能。（二）厘清了政府和事業(yè)單位間的關(guān)系。政府要減少對事業(yè)單位的微觀管理和直接干預(yù)，強化制定政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和監(jiān)督指導(dǎo)等職責(zé)，進(jìn)一步落實事業(yè)單位法人自主權(quán)。（三）明確公立醫(yī)院自主權(quán)。公立醫(yī)院要依法依規(guī)進(jìn)行經(jīng)營管理和提供醫(yī)療服務(wù)，行使內(nèi)部人事管理、機構(gòu)設(shè)置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進(jìn)、內(nèi)部績效考核與薪酬分配、年度預(yù)算執(zhí)行等經(jīng)營管理自主權(quán)。落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)，在編制總量內(nèi)根據(jù)業(yè)務(wù)需要面向社會自主公開招聘醫(yī)務(wù)人員，對緊缺、高層次人才可按規(guī)定采取考察的方式予以招聘。進(jìn)一步改進(jìn)艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)公