白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病

1、白血病 第一節(jié) 概述l白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。l白血病細(xì)胞克隆具有白血病細(xì)胞克隆具有增殖失控、分化障礙、凋亡受增殖失控、分化障礙、凋亡受阻、免疫逃逸阻、免疫逃逸的生物學(xué)特征。的生物學(xué)特征。l在骨髓或其它造血組織中白血病細(xì)胞大量增生和蓄在骨髓或其它造血組織中白血病細(xì)胞大量增生和蓄積，正常造血受抑制，浸潤(rùn)全身各組織與臟器，產(chǎn)積，正常造血受抑制，浸潤(rùn)全身各組織與臟器，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 病毒病毒：(1)50(1)50年代初分離出第一株小年代初分離出第一株小鼠白血病病毒鼠白血病病毒(mlv)(mlv)，并證，并證實(shí)是多種動(dòng)物白

2、血病的主實(shí)是多種動(dòng)物白血病的主要致病因素，為要致病因素，為rnarna病毒。病毒。(2)80(2)80年代初，分離出年代初，分離出人類人類t t細(xì)細(xì)胞白血病病毒胞白血病病毒型（型（htlv-htlv-），），并證實(shí)是人類并證實(shí)是人類t t細(xì)胞細(xì)胞白血病的病因。白血病的病因。 病 因 電離輻射電離輻射：x x射線、射線、射線、射線、中子、放射性同位素等均可中子、放射性同位素等均可誘發(fā)白血病。誘發(fā)白血病。 方式方式: :一次性大劑量照射或小一次性大劑量照射或小劑量反復(fù)照射。劑量反復(fù)照射。 病 因 化學(xué)因素化學(xué)因素：損傷骨髓造血的化學(xué)因素均可致白血病。損傷骨髓造血的化學(xué)因素均可致白血病。1.1.化學(xué)

3、物質(zhì)化學(xué)物質(zhì) 苯、殺蟲劑、染發(fā)劑等。苯、殺蟲劑、染發(fā)劑等。2.2.藥物藥物 國(guó)際抗癌研究中發(fā)現(xiàn)有國(guó)際抗癌研究中發(fā)現(xiàn)有5050種藥物可引起種藥物可引起alal。 烷化劑：氮介、烷化劑：氮介、ctxctx、馬法蘭、白消安。、馬法蘭、白消安。 氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉。氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉。 病 因 遺傳因素遺傳因素：證據(jù)來(lái)源于家族性白血病。證據(jù)來(lái)源于家族性白血病。同卵孿生子中，一個(gè)患白血病，另一個(gè)患病機(jī)會(huì)可同卵孿生子中，一個(gè)患白血病，另一個(gè)患病機(jī)會(huì)可 高達(dá)高達(dá)20%20%。同胞兄弟姐妹之間同患白血病的機(jī)會(huì)比一般正常人同胞兄弟姐妹之間同患白血病的機(jī)會(huì)比一般正常人 高高4 4倍。倍。faconic

4、faconic貧血貧血-各種癌變。各種癌變。 病 因 免疫因素免疫因素： 自身免疫病患者容易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞白血病自身免疫病患者容易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞白血病 病 因發(fā)病機(jī)制1.1.增殖失控增殖失控 無(wú)節(jié)制增殖。無(wú)節(jié)制增殖。2.2.分化障礙分化障礙 分化停滯。分化停滯。3.3.凋亡受阻凋亡受阻 白血病細(xì)胞蓄積。白血病細(xì)胞蓄積。4.4.免疫逃逸免疫逃逸 alal極其有限的抗原性。極其有限的抗原性。第二節(jié) 急性白血病acute leukemiak急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。骨髓中急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。骨髓中白血病細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)各種器官和組織白血病細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)各種

5、器官和組織, ,正常造血正常造血受抑制，主要表現(xiàn)為受抑制，主要表現(xiàn)為貧血貧血 、出血、發(fā)熱及浸潤(rùn)等。、出血、發(fā)熱及浸潤(rùn)等。 臨床表現(xiàn)1.1.貧血（貧血（80%) 80%) 常為首發(fā)，進(jìn)行性加重。常為首發(fā)，進(jìn)行性加重。 原因：無(wú)效造血、溶血、失血。原因：無(wú)效造血、溶血、失血。2.2.發(fā)熱發(fā)熱(70%) (70%) 低熱白血病引起，高熱繼發(fā)低熱白血病引起，高熱繼發(fā) 感染。原因：細(xì)菌、病毒、霉菌感染。感染。原因：細(xì)菌、病毒、霉菌感染。3.3.出血（出血（40%40%） 不同部位，不同程度。不同部位，不同程度。 原因：血小板下降、浸潤(rùn)感染、凝血因子減少。原因：血小板下降、浸潤(rùn)感染、凝血因子減少。臨床表

6、現(xiàn)4.4.器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn) 淋巴結(jié)及肝脾腫大：淋巴結(jié)及肝脾腫大：allall骨和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨壓痛，綠色瘤骨和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨壓痛，綠色瘤齒齦腫脹、皮膚浸潤(rùn)齒齦腫脹、皮膚浸潤(rùn)(sweet(sweet綜合征綜合征) )：m4m4、m5m5中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血?。╟nslcnsl）：）：allall睪丸白血病：兒童睪丸白血?。簝和痑llall齒齦腫脹皮膚浸潤(rùn) 實(shí)驗(yàn)室檢查（形態(tài)學(xué)）l血象血象：1.1.白細(xì)胞質(zhì)和量的改變：出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的原始及幼稚細(xì)白細(xì)胞質(zhì)和量的改變：出現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的原始及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）。胞（白血病細(xì)胞）。 約約2/32/3的病人白細(xì)胞增高，

7、可超過(guò)的病人白細(xì)胞增高，可超過(guò)10010010109 9/l/l，稱為，稱為高白細(xì)胞性白血病高白細(xì)胞性白血病。1/31/3白細(xì)胞數(shù)減低或正常，如白細(xì)胞數(shù)減低或正常，如 1.01.010109 9/l/l，稱為，稱為白細(xì)胞不增多性白血病白細(xì)胞不增多性白血病。2.2.貧血和血小板減少。貧血和血小板減少。l骨髓象：骨髓象：1.1.骨髓增生旺盛。如增生低骨髓增生旺盛。如增生低下，稱為下，稱為低增生性白血病低增生性白血病。2.2.原始原始+ +第二代第二代30%30%。 形態(tài)異常，形態(tài)異常，amlaml可見(jiàn)可見(jiàn)auerauer小體小體。3.3.正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞明顯減少。胞明

8、顯減少。 實(shí)驗(yàn)室檢查（形態(tài)學(xué)）細(xì)胞化學(xué)染色特點(diǎn)細(xì)胞化學(xué)染色特點(diǎn)急急淋淋急急粒粒急急單單過(guò)過(guò)氧氧化化物物酶酶（）（+）（+）（）或或（+）糖糖原原（+）成成塊塊或或顆顆粒粒狀狀（）或或彌彌漫漫性性紅紅色色（+）彌彌漫漫淡淡紅紅色色或或顆顆粒粒狀狀非非特特異異性性酯酯酶酶（）（）（+）能能被被 naf抑抑制制堿堿性性磷磷酸酸酶酶增增加加減減少少或或（）正正常?；蚧蛟鲈黾蛹?實(shí)驗(yàn)室檢查（形態(tài)學(xué)）急性白血病分型l19761976年提出急性白血病年提出急性白血病fabfab分型分型l8080年代提出白血病的年代提出白血病的mic-mmic-m分型分型l19991999年提出年提出who2000who20

9、00分型方法分型方法急性白血病fab分型 急性髓急性髓細(xì)胞細(xì)胞白血?。喊籽。?m m0 0 急性髓細(xì)胞白血病微分化型急性髓細(xì)胞白血病微分化型 m m1 1 急性粒細(xì)胞白血病未分化型急性粒細(xì)胞白血病未分化型 m m2 2 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 m m3 3急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病 m m4 4急性粒急性粒- -單核細(xì)胞白血病單核細(xì)胞白血病 m m5 5急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病 m m6 6急性紅白血病急性紅白血病 m m7 7急性巨核細(xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血病 急性淋巴細(xì)胞白血?。杭毙粤馨图?xì)胞白血?。簂 l1 1 、l l2 2、l

10、 l3 3aml-m1aml-m2aml-m3aml-m4aml-m5aaml-m6aml-m7all-l1all-l2 all-l3免疫學(xué)檢查cluster of differentiation system系列特異性和階段特異性cell實(shí)驗(yàn)室檢查 aml:aml: cmpocmpo 、 cd117 cd117 、 cd13 cd13 、 cd33cd33、 cd65 cd65 、 cd14cd14、cd15cd15、cd64 cd64 、 hla-drhla-dr、血型糖蛋白、血型糖蛋白、cd41cd41、cd61cd61all:all:b:b:cd79acd79a 、 ccd22ccd2

11、2、 cigmcigm 、 cd19cd19、 cd20 cd20 、 cd10 cd10 、 cd24cd24 t:t:ccd3ccd3、tcr tcr 、 cd2 cd2 、 cd5cd5、cd7cd7、cd4cd4、 cd8cd8、cd10 cd10 、 cd1a cd1a 、 tdttdtstem cell:stem cell: cd34+cd34+、cd38- cd38- 、lin -lin -細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常染色體改變?nèi)旧w改變基因改變基因改變白血病白血病類型類型t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)aml1-etoaml1-etom2m2t(1

12、5;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)pml-rarpml-rarm3m3t(11;17)(q23;q21)t(11;17)(q23;q21)plzf-rarplzf-rarm4m4inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)cbf-myh11cbf-myh11m4eom4eot(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)cbf-myh11cbf-myh11m4eom4eot(11q23)t(11q23)mllmllm4/m5m4/m5t(8;14)(q24;q32)t(8;14)(q24;q32)myc-ighmyc-ighl

13、3l3t(9;22)(p34;q11)t(9;22)(p34;q11)bcr-ablbcr-ablm4eom4eoapl with t(15;17) pml-rar診 斷f臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象f白血病細(xì)胞白血病細(xì)胞30%30%ffabfab分型分型fwho2000who2000分型分型鑒別診斷1.1.骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（mdsmds）。）。2.2.類白血病反應(yīng)。類白血病反應(yīng)。3.3.巨幼細(xì)胞貧血和巨幼細(xì)胞貧血和m6m6。4.4.再生障礙性貧血。再生障礙性貧血。5.5.特發(fā)性血小板減少性紫癜。特發(fā)性血小板減少性紫癜。6.6.粒細(xì)胞缺乏癥。粒細(xì)胞缺乏癥。

14、 治 療l（一）一般治療（支持治療）（一）一般治療（支持治療）f1.1.防治高白細(xì)胞綜合征防治高白細(xì)胞綜合征f2.2.防治感染防治感染f3.3.糾正貧血糾正貧血f4.4.控制出血控制出血f5.5.尿酸性腎病的防治尿酸性腎病的防治f6.6.止吐止吐f7.7.保護(hù)重要臟器保護(hù)重要臟器f8.8.其他其他 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。（二）二）化學(xué)治療化學(xué)治療f化療的策略化療的策略： 目的：目的：盡快達(dá)到完全緩解，使病人長(zhǎng)期存活直至治愈。盡快達(dá)到完全緩解，使病人長(zhǎng)期存活直至治愈。 原則原則：早期、足量、聯(lián)合、個(gè)體化。早期、足量、聯(lián)合、個(gè)體化。 階段：階段：誘導(dǎo)緩解，

15、緩解后治療（強(qiáng)化治療、鞏固治療、誘導(dǎo)緩解，緩解后治療（強(qiáng)化治療、鞏固治療、維持治療）。維持治療）。 治 療（二）二）化學(xué)治療化學(xué)治療化學(xué)治療完全緩解標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療完全緩解標(biāo)準(zhǔn): :1.1.白血病的癥狀和體征消失。紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。白血病的癥狀和體征消失。紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。2.2.血象血象 hb100g/lhb100g/l（男）或（男）或90g/l90g/l（女）（女） 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.51.510109 9/l/l 血小板血小板10010010109 9/l/l 外周血白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞。外周血白細(xì)胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞。3.3.骨髓象骨髓象: :原始原始

16、+ +第二代第二代 5%5%。 治 療誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療( (標(biāo)準(zhǔn)方案標(biāo)準(zhǔn)方案) )v aml: daaml: da 柔紅霉素柔紅霉素(dnr)(dnr) 阿糖胞苷阿糖胞苷(ara(ara-c) -c) all: vldpall: vldp 長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿(vcr)(vcr) 柔紅霉素柔紅霉素(dnr)(dnr) 左旋門冬酰胺酶左旋門冬酰胺酶(l-asp)(l-asp) 強(qiáng)的松強(qiáng)的松(pred(pred) ) 治 療鞏固強(qiáng)化治療鞏固強(qiáng)化治療骨髓達(dá)骨髓達(dá)crcr標(biāo)準(zhǔn)后標(biāo)準(zhǔn)后2 2周開始，進(jìn)行周開始，進(jìn)行3 3個(gè)循環(huán)、個(gè)循環(huán)、9 9個(gè)療程的序貫個(gè)療程的序貫治療，每療程間隔治療，每療程間隔2

17、 23 3周周, ,每療程后行每療程后行1 1次骨髓檢查。次骨髓檢查。 amlaml：1 1）dada 2 2）haha 3 3）中劑量）中劑量araara-c-c all all：1 1）vldpvldp或或vdcpvdcp。 2 2）ea: vp16 + araea: vp16 + ara-c-c 3 3）大劑量氨甲呤）大劑量氨甲呤(hd-mtx) (hd-mtx) 治 療apl(m3)apl(m3)治療：治療： 全反式維甲酸（全反式維甲酸（atra)atra) 三氧化二砷（三氧化二砷（asas2 2o o3 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療1.1.預(yù)防預(yù)防: : 鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射(i.t(i.t) ) mtx mtx ara-c ara-c dex dex，2 2次次/ /周，共周，共3 3周。周。2.2.顱部放療：顱部放療：240024003000cgy3000