內(nèi)科COPY 心 瓣 膜 病0417

1、valvular heart diseasevalvular heart disease內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)p298-314p298-314 心心 臟臟 瓣瓣 膜膜 病病n概念：概念： 瓣膜結(jié)構(gòu)瓣膜結(jié)構(gòu)( (瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌) )的的 功能或結(jié)構(gòu)異常功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致導(dǎo)致 瓣口狹窄及瓣口狹窄及( (或或) )關(guān)閉不全關(guān)閉不全n病因：病因：. .炎癥：風(fēng)濕性最常見：二尖瓣最炎癥：風(fēng)濕性最常見：二尖瓣最 常受累常受累. .老年鈣化退行性：主動(dòng)脈瓣最常受累老年鈣化退行性：主動(dòng)脈瓣最常受累. .粘連樣變性粘連樣變性. .先天性畸形先天性畸形心臟瓣心臟瓣 膜膜 病主要內(nèi)容病主要內(nèi)

2、容1.心臟瓣心臟瓣 膜膜 病的病的病理生理病理生理2.心臟瓣心臟瓣 膜膜 病的病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.心臟瓣心臟瓣 膜膜 病的病的輔助檢查輔助檢查4.心臟瓣心臟瓣 膜膜 病的病的診斷診斷5.心臟瓣心臟瓣 膜膜 病的病的治療治療1. 1.二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病因和病理病因和病理病因：病因：n最常見為最常見為風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱、女性多見女性多見n其他：其他：老年鈣化性、先天性發(fā)育異常老年鈣化性、先天性發(fā)育異常 結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤風(fēng)濕熱：風(fēng)濕熱：a a組溶血性鏈球菌組溶血性鏈球菌主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)：心臟炎心臟炎，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，舞蹈病舞蹈病，環(huán)形紅斑環(huán)形紅斑 次要表現(xiàn)

3、次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱發(fā)熱、esresr及及cprcpr升高升高、prpr間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)19921992年年ahaaha根據(jù)根據(jù)jonesjones標(biāo)準(zhǔn)修訂的風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)修訂的風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)：鏈球菌感染的證據(jù)鏈球菌感染的證據(jù)+2+2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1+1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2 2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄咯血咯血血栓栓塞血栓栓塞咳嗽咳嗽呼吸困難呼吸困難瓣口面積瓣口面積 1.5cm2聲嘶吞咽困難聲嘶吞咽困難二尖瓣狹窄的體征二尖瓣狹窄的體征二尖瓣面容二尖瓣面容視：視：心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@心尖搏動(dòng)正常或不明顯 觸：觸：心尖部可觸及心尖部可觸及舒張期震顫舒張期

4、震顫 叩：叩：典型者呈典型者呈梨形改變梨形改變 聽聽：心尖部心尖部亢進(jìn)、開瓣音亢進(jìn)、開瓣音 心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音 p 亢進(jìn)分裂亢進(jìn)分裂 三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音二維左室長(zhǎng)軸切面二維左室長(zhǎng)軸切面:前葉呈拱門狀運(yùn)動(dòng)前葉呈拱門狀運(yùn)動(dòng)二尖瓣回聲增強(qiáng)增厚開放明顯受限二尖瓣回聲增強(qiáng)增厚開放明顯受限m型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失二尖瓣前葉城垛樣改變，二尖瓣前葉城垛樣改變，后葉后葉同向運(yùn)動(dòng)同向運(yùn)動(dòng)m型：正常二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰型：正常二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰電軸右偏、右心室肥厚電軸右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狹窄可有重度二尖瓣狹窄可有“二尖

5、瓣波二尖瓣波”可表現(xiàn)為心房纖顫可表現(xiàn)為心房纖顫胸片胸片-“梨形心梨形心“ n左房右室左房右室增大增大n右心緣有右心緣有雙心房雙心房影影n肺淤血肺淤血呼吸困難呼吸困難咳嗽咳嗽栓塞栓塞咯血咯血聲嘶聲嘶心尖區(qū)舒張心尖區(qū)舒張中晚期隆隆中晚期隆隆樣雜音樣雜音確診確診m型型二維二維cdfi體征體征心臟彩超心臟彩超癥狀癥狀二尖瓣面容二尖瓣面容心臟雜音心臟雜音5. 5.二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄鑒別診斷鑒別診斷 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄內(nèi)科治療內(nèi)科治療預(yù)防栓塞預(yù)防栓塞二尖瓣狹窄的二尖瓣狹窄的治療治療n并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療u大咯血大咯血： 坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑u急性肺水腫急性肺水腫 用硝酸制劑，避免用擴(kuò)小

6、用硝酸制劑，避免用擴(kuò)小a藥；藥； 正性肌力藥無(wú)益，僅當(dāng)伴心室率快時(shí)用正性肌力藥無(wú)益，僅當(dāng)伴心室率快時(shí)用msms的的治療治療u心房顫動(dòng)（心房顫動(dòng)（靜息時(shí)靜息時(shí)7070次次/ /分左右，活動(dòng)時(shí)分左右，活動(dòng)時(shí)9090次次/ /分左右）分左右）治療目的治療目的急性房顫急性房顫慢性房顫慢性房顫二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全mitral incompetence mimitral regurgitation mr1.mi1.mi病因和病理病因和病理分類分類急性急性、慢性、慢性n瓣葉瓣葉：風(fēng)濕風(fēng)濕、粘液樣變粘液樣變、心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎、外傷外傷、瓣周漏瓣周漏等等n瓣環(huán)：瓣環(huán)：退行性變退行性變

7、、瓣環(huán)鈣化等瓣環(huán)鈣化等n腱索：腱索：纖維化增厚纖維化增厚、鈣化鈣化、壞死斷裂壞死斷裂n乳頭肌：乳頭?。喝毖毖?、壞死斷裂壞死斷裂n心肌：心?。盒募〔?、冠心病心肌病、冠心病2.mi2.mi的的臨床癥狀臨床癥狀2.mi2.mi的的臨床體征臨床體征n慢性慢性 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大心臟雜音心臟雜音 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音 可伴有收縮期震顫可伴有收縮期震顫 前葉損害為主前葉損害為主：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo)左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo) 后葉損害為主：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)后葉損害為主：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo) 典型二尖瓣脫垂：喀喇音典型二尖瓣脫垂：喀喇音+ +

8、收縮晚期雜音收縮晚期雜音 腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性mimi的的臨床體征臨床體征n急性急性 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)心尖搏動(dòng)增強(qiáng) p2亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及s4 心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音：心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音：低調(diào)、遞減型、響度較慢性低低調(diào)、遞減型、響度較慢性低 嚴(yán)重返流時(shí)有心尖區(qū)嚴(yán)重返流時(shí)有心尖區(qū)s3和短促舒張期隆隆樣雜音和短促舒張期隆隆樣雜音mimi的的輔助檢查輔助檢查急性急性mi慢性慢性mi心影多正常心影多正常明顯肺淤血征明顯肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征mimi的的3.mi3.mi的的 mi mi的的 mi mi的的

9、 4.mi 4.mi的的 4.mi 4.mi的的外科治療：外科治療：是是根本措施，應(yīng)在左室功能不可逆損害發(fā)生以前根本措施，應(yīng)在左室功能不可逆損害發(fā)生以前慢性慢性 4.mi 4.mi的的主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄aortic stenosis as病理病理正常瓣口面積正常瓣口面積3.0-4.01.0時(shí)有癥狀時(shí)有癥狀asas臨床癥狀臨床癥狀asas輔助檢查輔助檢查asas輔助檢查輔助檢查 as as診斷診斷 典型雜音典型雜音 + +超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖病因診斷病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄+ +關(guān)閉不全關(guān)閉不全/ /二尖瓣病變：二尖瓣病變：風(fēng)心病風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄單純主

10、動(dòng)脈瓣狹窄656565歲：歲：退行性老年鈣化性病變退行性老年鈣化性病變 as as并發(fā)癥并發(fā)癥n心律失常：心律失常：房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常n心臟性猝死心臟性猝死n心力衰竭心力衰竭n感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎n體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞n胃腸道出血胃腸道出血 as as治療治療n目的：目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)n內(nèi)科治療內(nèi)科治療1.1. 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎2.2. 無(wú)癥狀定期復(fù)查無(wú)癥狀定期復(fù)查3.3. 心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律4.4. 心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類和鈣拮抗劑心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類和鈣拮抗劑5

11、.5. 心力衰竭：心力衰竭：限鹽限鹽+ +洋地黃、慎用利尿劑、洋地黃、慎用利尿劑、避免避免小動(dòng)脈擴(kuò)小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和張劑和 受體阻滯劑受體阻滯劑 as as治療治療n目的：目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)n措施：介入及外科治療措施：介入及外科治療 pbavpbav（經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)） tavi tavi （經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)） 外科治療外科治療暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣壓暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣壓50mmhg50mmhg；瓣口瓣口0.8cm0.8cm2 2或或0.5cm0.5cm2 2/m/m2 2主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣疾

12、病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aortic incompetence ai ar aiai輔助檢查輔助檢查 舒張期二尖瓣前葉或后葉或室間隔舒張期二尖瓣前葉或后葉或室間隔高頻撲動(dòng)高頻撲動(dòng)，是，是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的主動(dòng)脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象可靠診斷征象，但敏感性只有，但敏感性只有43%43% 多普勒多普勒ucgucg高敏感、準(zhǔn)確高敏感、準(zhǔn)確彩色彩色多普多普勒血勒血流顯流顯像確像確定主定主動(dòng)脈動(dòng)脈瓣反瓣反流流主主a瓣瓣 典型舒張期雜音典型舒張期雜音+周圍血管征：診斷周圍血管征：診斷 超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖：確診確診 主主a瓣舒張期雜音與瓣舒張期雜音與ms時(shí)時(shí)graham-steell雜音相鑒別雜音相鑒別: austin-flint雜音與器質(zhì)性雜音與器質(zhì)性ms的舒張期隆的舒張期隆隆樣雜音相鑒別隆樣雜音相鑒別 ai ai治療治療n內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：預(yù)防預(yù)防bebe、風(fēng)濕活動(dòng)，限制體力活動(dòng)、風(fēng)濕活動(dòng)，限制體力活動(dòng)利尿劑、抗感染、利尿劑、抗感染、aceiacei、正性肌力藥正性肌力藥n外科治療：外科治療：根本措施根本措施人工瓣膜置換應(yīng)在發(fā)生不可逆左室功能損害之前進(jìn)行人工瓣膜置換應(yīng)在發(fā)生不