上消化道大出血的診斷與治療

1、上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療上消化道出血的診斷及內(nèi)鏡下治療龍華醫(yī)院消化內(nèi)科鄒煜明龍華醫(yī)院消化內(nèi)科鄒煜明上消化道出血上消化道出血:屈氏屈氏（treitz）韌帶以上的消化韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。屬此范圍。 上消化道大出血一般是上消化道大出血一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的或循環(huán)血量的20% 。常見的病因?yàn)闈?、靜常見的病因?yàn)闈儭㈧o脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動(dòng)、靜脈畸形等，膽胰疾病動(dòng)、靜脈畸

2、形等，膽胰疾病出血少見。出血少見。l嘔血、黑便嘔血、黑便l失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭l氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥l發(fā)熱發(fā)熱l血象血象l6060歲以上患者死亡率高于中青年人歲以上患者死亡率高于中青年人l是上消化道出血的特征性表現(xiàn)是上消化道出血的特征性表現(xiàn)l均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度量及速度l嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊伴血凝塊l與下消化道出血相鑒別與下消化道出血相鑒別l外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；呈灰白

3、色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊遲鈍、意識(shí)模糊l脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.710.7kpakpa (80mmhg)(80mmhg)以下，呈休克狀態(tài)以下，呈休克狀態(tài)l可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥l腸源性：腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高血中氮質(zhì)升高l腎前性：腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留濾過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留l

4、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24244848小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。l如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭l大量出血后，大量出血后，2424小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)不超過(guò)3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；l機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血

5、、基礎(chǔ)代謝增高；代謝增高；l發(fā)熱超過(guò)發(fā)熱超過(guò)3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。并發(fā)癥存在。 血細(xì)胞變化分析血細(xì)胞變化分析l失血性貧血失血性貧血l出血早期可明顯變化，經(jīng)出血早期可明顯變化，經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血貧血l正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血l出血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止提示出血未停止l出血后出血后25小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /l，血止后血止后23天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常l潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制：潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制：

6、出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成形成“蛋白餐蛋白餐”中和胃酸中和胃酸l肝硬化肝功能的影響：肝硬化肝功能的影響： 肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等等l失血性休克l肝性腦病l腎功能不全l貧血l上消化道大出血的早期識(shí)別上消化道大出血的早期識(shí)別 l是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血l出血量的評(píng)估出血量的評(píng)估l出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷l(xiāng)出血病因和部位的判斷出血病因和部位的判斷l(xiāng)反復(fù)嘔血反復(fù)嘔血l外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血

7、后未見改善外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善l紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高l補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高 在上消化道出血的診斷過(guò)程中，必在上消化道出血的診斷過(guò)程中，必須注意以下幾個(gè)問題：須注意以下幾個(gè)問題： 一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素 二、判斷上消化道還是下消化道出血二、判斷上消化道還是下消化道出血 1、排除來(lái)自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，、排除來(lái)自呼吸道出血，大量咳血時(shí)，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便?？赏萄嗜胂蓝饑I

8、血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。問和局部檢查。 3、排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳粉、排除進(jìn)食引起黑便，如動(dòng)物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多曾有潰瘍病、肝、多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。膽疾病史或有嘔血史。 多曾有下腹部疾病、包多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。痛及便血史。出血先兆出血先兆 上腹部悶脹，疼痛上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，或絞痛發(fā)

9、作，惡心，反胃。反胃。 中下腹不適或下墜，中下腹不適或下墜， 排大便排大便出血方式出血方式 嘔血伴柏油樣便。嘔血伴柏油樣便。 便血，無(wú)嘔血便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或成柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。形，無(wú)血塊。 暗紅或鮮紅，稀多不成暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時(shí)可有血塊。形，大量出血時(shí)可有血塊。治 療急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液準(zhǔn)備輸血出血停止（80%）繼續(xù)出血（10%20%）藥物治療復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（2448h內(nèi)）進(jìn)一步評(píng)估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療急急性性上上消消化

10、化道道出出血血病病人人的的處處理理流流程程l 臥床休息臥床休息l 胃管胃管l 測(cè)中心靜脈壓測(cè)中心靜脈壓l 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏監(jiān)測(cè)血壓、脈搏l 測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等等l 靜脈穿刺靜脈穿刺l臥床休息臥床休息l保持安靜平臥位保持安靜平臥位l下肢抬高下肢抬高l保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧 l避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息l嘔血與黑糞情況嘔血與黑糞情況 l神志變化神志變化 l脈搏、血壓和呼吸情況脈搏、血壓和呼吸情況l肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 l周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況周

11、圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況l每小時(shí)尿量每小時(shí)尿量 l定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮素氮 l必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)電圖監(jiān)護(hù)l積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液立即配血、大號(hào)針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓下靜脈插管輸液與測(cè)量中心靜脈壓l輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液

12、量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐但右旋糖酐2424小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)10001000ml ml 應(yīng)今早輸入足量全應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于于9090100100g/lg/l。庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝庫(kù)血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量l止血敏止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小

13、板凝聚性和黏附性，使血管收縮；性，使血管收縮；l止血芳酸止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；l維生素維生素k1為肝臟合成凝血因子為肝臟合成凝血因子、所必需的物所必需的物質(zhì)。質(zhì)。l去甲腎上腺素去甲腎上腺素血管收縮劑，常以血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水中，口服、加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。胃管或內(nèi)鏡下注入。lh2受體拮抗劑受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃┪鬟涮娑。ㄌ槊溃├啄崽娑±啄崽娑》娑。ǜ呤孢_(dá)）法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）l質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（ppi）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普?。┨m

14、索拉唑（達(dá)克普?。┡送桌蚺送桌蚶棕惱蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛┌Ｋ髅览颍托牛﹍止血過(guò)程為高度止血過(guò)程為高度ph敏感性反應(yīng)敏感性反應(yīng)l 酸性環(huán)境不利止血酸性環(huán)境不利止血ph 7.0 止血反應(yīng)正常止血反應(yīng)正常 ph 6.8 以下以下 止血反應(yīng)異常止血反應(yīng)異常 ph 6.0 以下以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng) ph 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能ph 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解u抑制質(zhì)子泵抑制質(zhì)子泵( (泌酸的最終環(huán)節(jié)泌酸的最終環(huán)節(jié)) )u作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌的胃酸分泌

15、u持續(xù)用藥無(wú)耐受性持續(xù)用藥無(wú)耐受性 u作用持久、遞增，作用持久、遞增，3 35 5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)天后達(dá)穩(wěn)態(tài)u胃內(nèi)胃內(nèi)phph維持平穩(wěn)維持平穩(wěn)l拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無(wú)作用和乙酰膽堿受體無(wú)作用l擬酸能力有限擬酸能力有限l迅速產(chǎn)生耐受性迅速產(chǎn)生耐受性l用藥用藥1212小時(shí)后作用減弱、小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服增加劑量不能克服l胃內(nèi)胃內(nèi)phph波動(dòng)較大波動(dòng)較大ppippih h2 2受體拮抗劑受體拮抗劑弱堿性弱堿性ppis聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）次磺酰胺次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基半胱氨酸殘基上的巰基 h+，k+-atp酶

16、（酶（ 亞基）亞基）共價(jià)二硫鍵共價(jià)二硫鍵使使h+，k+-atp酶失活，抑制胃酸分泌酶失活，抑制胃酸分泌l血管收縮藥血管收縮藥垂體后葉素垂體后葉素加壓素加壓素l血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥硝酸甘油硝酸甘油酚妥拉明酚妥拉明消心痛消心痛心痛定心痛定l生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素善寧（人工合成八肽）善寧（人工合成八肽）施它寧（天然十四肽）施它寧（天然十四肽）l心得安（心率減慢心得安（心率減慢2525） 近十余年來(lái)，我國(guó)消化道內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展近十余年來(lái)，我國(guó)消化道內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速。隨著儀器的不斷改進(jìn)、更新，上消化道出迅速。隨著儀器的不斷改進(jìn)、更新，上消化道出血內(nèi)鏡下止血治療獲得較好的療效，使許多患者血內(nèi)鏡下止血治療獲得

17、較好的療效，使許多患者免除了手術(shù)之苦，病人順應(yīng)性好，同時(shí)明顯地降免除了手術(shù)之苦，病人順應(yīng)性好，同時(shí)明顯地降低了死亡率低了死亡率 。 內(nèi)鏡下上消化道出血治療內(nèi)鏡下上消化道出血治療1.1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥活動(dòng)性出血，如噴血、涌血、滲血等?；顒?dòng)性出血，如噴血、涌血、滲血等。近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。過(guò)去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。過(guò)去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。 2手術(shù)指征手術(shù)指征即使是最出色的內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血的成功即使是最出色的內(nèi)鏡專家，內(nèi)鏡下止血的成功率也

18、只有率也只有8090%，所以少部分患者仍需進(jìn)行手術(shù)，所以少部分患者仍需進(jìn)行手術(shù)治療。符合下列之一者應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。治療。符合下列之一者應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。（1）內(nèi)鏡不能控制的動(dòng)脈出血）內(nèi)鏡不能控制的動(dòng)脈出血 （2）嘔血或黑便同時(shí)伴有低血壓的再出血患）嘔血或黑便同時(shí)伴有低血壓的再出血患者者（3）總輸血量超過(guò)）總輸血量超過(guò)3200ml 內(nèi)鏡治療前準(zhǔn)備內(nèi)鏡治療前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備 按常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備，對(duì)于急性出血期病人，按常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備，對(duì)于急性出血期病人，應(yīng)保證有良好的靜脈通道，重癥者監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)。應(yīng)保證有良好的靜脈通道，重癥者監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)。對(duì)于過(guò)度緊張或煩躁不合作者，可給予安定對(duì)于過(guò)度緊

19、張或煩躁不合作者，可給予安定510mg510mg肌肉或靜脈注射。但對(duì)嚴(yán)重肝功能損壞者肌肉或靜脈注射。但對(duì)嚴(yán)重肝功能損壞者慎用。胃腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)，可給予解痙劑。慎用。胃腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)，可給予解痙劑。 清除胃內(nèi)積血及變換體位清除胃內(nèi)積血及變換體位 可反復(fù)用冰水沖洗、吸引，但想完全把積血、可反復(fù)用冰水沖洗、吸引，但想完全把積血、積物吸凈是很困難的。尤其左側(cè)臥位時(shí)胃底、大積物吸凈是很困難的。尤其左側(cè)臥位時(shí)胃底、大彎側(cè)位置最低，在胃內(nèi)容物未完全清除前，進(jìn)鏡彎側(cè)位置最低，在胃內(nèi)容物未完全清除前，進(jìn)鏡或翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察此處是否有出血是比較困難的，或翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察此處是否有出血是比較困難的，更談不上治療。更談不上治療。 此

20、時(shí)，病人可采用反轉(zhuǎn)右側(cè)臥位。胃內(nèi)容物此時(shí)，病人可采用反轉(zhuǎn)右側(cè)臥位。胃內(nèi)容物將轉(zhuǎn)流至胃竇和幽門部，容易清楚觀察到胃底穹將轉(zhuǎn)流至胃竇和幽門部，容易清楚觀察到胃底穹隆及賁門，確定有無(wú)出血病灶及止血治療。隆及賁門，確定有無(wú)出血病灶及止血治療。非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療 一消化性潰瘍出血治療一消化性潰瘍出血治療二出血性胃炎二出血性胃炎三血管畸形（杜氏?。┤芑危ǘ攀喜。┧乃?腫瘤出血腫瘤出血第一部分第一部分1 1 消化性潰瘍消化性潰瘍 2 2 出血性胃炎出血性胃炎3 3 血管畸形（杜氏?。┭芑危ǘ攀喜。? 4 惡性腫瘤（食道腫瘤）惡性腫瘤（食道腫瘤）出血

21、原因出血原因l局部注射止血局部注射止血l銀夾止血銀夾止血l氬離子激光凝固止血?dú)咫x子激光凝固止血l止血藥物噴灑止血藥物噴灑l微波止血微波止血一消化性潰瘍出血的治療（注射治療一消化性潰瘍出血的治療（注射治療) ) 注射腎上腺素高滲鹽水：在出血灶周邊注注射腎上腺素高滲鹽水：在出血灶周邊注射，每點(diǎn)射，每點(diǎn)2ml2ml左右，取左右，取4 45 5點(diǎn)，總量點(diǎn)，總量10ml10ml病情需要也病情需要也可適當(dāng)加量?？蛇m當(dāng)加量。2 2 無(wú)水酒精注射無(wú)水酒精注射 ：出血灶見有血管斷端可在血：出血灶見有血管斷端可在血管斷端周邊取管斷端周邊取3 35 5點(diǎn)同時(shí)在血管內(nèi)注射點(diǎn)同時(shí)在血管內(nèi)注射0.10.10.2ml0.2

22、ml總總量量1 12ml2ml。3 3 1 1乙氧硬化醇注射：方法同上。每點(diǎn)乙氧硬化醇注射：方法同上。每點(diǎn)2ml2ml左左右，一般在右，一般在10ml10ml以內(nèi)。以內(nèi)。4 4 生理鹽水注射：這種方法最為安全。止血效生理鹽水注射：這種方法最為安全。止血效果與上無(wú)差異。果與上無(wú)差異。二出血性胃炎的治療二出血性胃炎的治療 氬離子激光凝固止血效果較好氬離子激光凝固止血效果較好 微波止血治療微波止血治療 微波能量可經(jīng)內(nèi)鏡的活檢管道，通過(guò)直微波能量可經(jīng)內(nèi)鏡的活檢管道，通過(guò)直徑為徑為2.72.7mmmm的圓軸導(dǎo)線至組織，首次止血率的圓軸導(dǎo)線至組織，首次止血率100100。藥物噴灑止血療法藥物噴灑止血療法

23、孟氏液孟氏液 或或 8 8mgmg正腎水噴灑正腎水噴灑 nasidsnasids所致的糜爛性胃炎所致的糜爛性胃炎三三 血管畸形（杜氏?。┭芑危ǘ攀喜。?銀夾止血銀夾止血 方法：根據(jù)血管走行在出血灶前后行銀方法：根據(jù)血管走行在出血灶前后行銀夾結(jié)扎。夾結(jié)扎。注射止血注射止血 如見血管斷端也可行局部注射止血，注如見血管斷端也可行局部注射止血，注射方法同上。射方法同上。四腫瘤四腫瘤 氬離子激光氬離子激光凝固止血方法凝固止血方法 氬 激 光 束 直氬 激 光 束 直接噴到腫瘤表面病接噴到腫瘤表面病灶止血灶止血微波止血微波止血 膽道出血膽道出血l由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇由膽囊炎、膽石癥引起者

24、多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便烈疼痛，繼以嘔血、黑便l由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)l出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊壓痛的膽囊靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療第二部分第二部分一硬化劑注射治療一硬化劑注射治療二套扎治療二套扎治療三組織粘合劑注射治療三組織粘合劑注射治療 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如何有效地控制大出高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如何有效地控制大出血和預(yù)防反

25、復(fù)出血，是一個(gè)重要的臨床課題。血和預(yù)防反復(fù)出血，是一個(gè)重要的臨床課題。 近年來(lái)，由于內(nèi)鏡技術(shù)及器械發(fā)展，經(jīng)近年來(lái)，由于內(nèi)鏡技術(shù)及器械發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑，組織粘合劑等栓塞劑，套扎法內(nèi)鏡注射硬化劑，組織粘合劑等栓塞劑，套扎法治療食管、胃底靜脈曲張出血獲得較滿意的療治療食管、胃底靜脈曲張出血獲得較滿意的療效效 。一硬化劑注射治療一硬化劑注射治療硬化劑療法的主要作用：硬化劑療法的主要作用：靜脈內(nèi)血栓形成靜脈內(nèi)血栓形成增厚靜脈管壁增厚靜脈管壁 靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化。靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化。 增強(qiáng)靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出增強(qiáng)靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出血。血。 硬

26、化劑療法的適應(yīng)癥：硬化劑療法的適應(yīng)癥： 食管靜脈曲張破裂大出血食管靜脈曲張破裂大出血 既往曾接受分流術(shù)、或脾臟切除術(shù)后再出血。既往曾接受分流術(shù)、或脾臟切除術(shù)后再出血。重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受外科手術(shù)者。耐受外科手術(shù)者。硬化劑療法的禁忌癥：硬化劑療法的禁忌癥： 以上胃底靜脈曲張。以上胃底靜脈曲張。 ( (擴(kuò)張的靜脈直徑擴(kuò)張的靜脈直徑5-5-1010mmmm，呈單發(fā)性成片狀）呈單發(fā)性成片狀）常用硬化劑：常用硬化劑：1 1乙氧硬化醇乙氧硬化醇5 5魚肝油酸鈉魚肝油酸鈉操作方法：操作方法：注射方法有注射方法有3 3種種 1 1 血管旁硬化法血

27、管旁硬化法 2 2 血管內(nèi)硬化法血管內(nèi)硬化法 3 3 血管旁和血管內(nèi)聯(lián)合硬化法血管旁和血管內(nèi)聯(lián)合硬化法 注射點(diǎn)在賁門連接處上注射點(diǎn)在賁門連接處上2cm2cm處處 ，血，血管旁注射每點(diǎn)管旁注射每點(diǎn)2 23 3mlml， 靜脈內(nèi)多者達(dá)靜脈內(nèi)多者達(dá)8 81010mlml， 總量不超過(guò)總量不超過(guò)3030ml ml 。靜脈旁注射注意靜脈旁注射注意不能過(guò)深。螺旋式注射。邊注射邊拔針，如不能過(guò)深。螺旋式注射。邊注射邊拔針，如有注射針眼出血可用鏡身壓迫止血。有注射針眼出血可用鏡身壓迫止血。 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 出血：對(duì)穿刺點(diǎn)出血，可用鏡身壓迫，或出血：對(duì)穿刺點(diǎn)出血，可用鏡身壓迫，或噴灑止血?jiǎng)┮话憔涂芍寡?。噴灑?/p>

28、血?jiǎng)┮话憔涂芍寡?潰瘍：有淺表潰瘍及深潰瘍，一般多無(wú)癥潰瘍：有淺表潰瘍及深潰瘍，一般多無(wú)癥狀，狀，3 34 4周內(nèi)自愈。周內(nèi)自愈。 穿孔：穿孔： 避免注射過(guò)深可預(yù)防。避免注射過(guò)深可預(yù)防。 狹窄：避免注射過(guò)深、藥物過(guò)量可預(yù)防。狹窄：避免注射過(guò)深、藥物過(guò)量可預(yù)防。 其他并發(fā)癥：胸骨后疼痛，其他并發(fā)癥：胸骨后疼痛， 吞咽困難，吞咽困難， 低熱。一般在術(shù)后低熱。一般在術(shù)后2 23 3天消失。天消失。二、套扎療法二、套扎療法 套扎療法的作用：套扎后使血管內(nèi)形套扎療法的作用：套扎后使血管內(nèi)形成血栓，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，成血栓，粘膜和粘膜下層有局部缺血壞死，在結(jié)扎后在結(jié)扎后4 45 5天內(nèi)有急性

29、炎癥反應(yīng)，肉芽組天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺潰瘍并逐漸織增生及壞死組織脫落，形成淺潰瘍并逐漸被成熟的疤痕組織取代，使血管消失。被成熟的疤痕組織取代，使血管消失。 適應(yīng)癥及禁忌癥：同硬化療法。適應(yīng)癥及禁忌癥：同硬化療法。套扎方法套扎方法： 套扎安全有效，并發(fā)癥少套扎安全有效，并發(fā)癥少 。 套扎分為：套扎分為：5 5連環(huán)，連環(huán)，6 6連環(huán)，連環(huán)，1010連環(huán)，連環(huán)，單環(huán)氣動(dòng)式。單環(huán)氣動(dòng)式。 多環(huán)套扎器方法相同。單環(huán)氣動(dòng)式需多環(huán)套扎器方法相同。單環(huán)氣動(dòng)式需加用食道外套管。首先在套扎器裝置在內(nèi)鏡前加用食道外套管。首先在套扎器裝置在內(nèi)鏡前端，去放器在手柄。氣動(dòng)式二人操作。從賁門

30、端，去放器在手柄。氣動(dòng)式二人操作。從賁門口上方螺旋形套扎，直視下與靶組織接觸后進(jìn)口上方螺旋形套扎，直視下與靶組織接觸后進(jìn)行吸引，將靶組織吸入套扎器腔內(nèi)，此時(shí)視野行吸引，將靶組織吸入套扎器腔內(nèi)，此時(shí)視野呈紅色，即行套扎（施放膠皮圈）。呈紅色，即行套扎（施放膠皮圈）。 效果：急性食道靜脈曲張出血首次止血效果：急性食道靜脈曲張出血首次止血率高達(dá)率高達(dá)9898。對(duì)治療食道靜脈曲張，每半月一次，。對(duì)治療食道靜脈曲張，每半月一次，4 46 6次，靜脈曲張約次，靜脈曲張約8585消失。消失。三、組織粘合劑注射治療三、組織粘合劑注射治療 靜脈套扎及硬化對(duì)胃底靜脈瘤破裂出血靜脈套扎及硬化對(duì)胃底靜脈瘤破裂出血治療效果差，風(fēng)險(xiǎn)大而。組織粘合劑靜脈瘤內(nèi)治療效果差，風(fēng)險(xiǎn)大而。組織粘合劑靜脈瘤內(nèi)注射治療是目前最好的內(nèi)鏡下止血方法。注射治療是目前最好的內(nèi)鏡下止血方法。方法：在靜脈瘤體內(nèi)注射組織粘合劑及碘油方法：在靜脈瘤體內(nèi)注射組織粘合劑及碘油（三明治