TUR-Bt術后早期膀胱灌注吡柔比興預防淺表性膀胱癌復發(fā)的臨床研究

1、tur-bt術后早期膀胱灌注毗柔比興預防淺表性膀胱癌復發(fā)的臨床研宄張二峰1郭白銀2（1河南省平頂iii市第二人民醫(yī)院泌尿外科河南平頂山 467000）（ 2河南省平頂山市第五人民醫(yī)院外科河南平頂山467000）【摘要】a的探討早期應用毗柔比星（thp）膀胱灌注預防淺表性膀胱癌tur-bt 術后復發(fā)的療效及安全性。方法對采用tur-bt術治療淺表性膀胱癌患者120 例術后隨機分為a組（早期膀胱灌注化療組）和b組（常規(guī)膀胱灌注化療組） 各60例。a組術后6小時內(nèi)應用thp行膀胱灌注化療1次，術后1周開始 thp常規(guī)膀胱灌注化療;b組60例，術后1周開始應用thp常規(guī)膀胱灌注化 療。比較兩組患者的膀

2、胱腫瘤復發(fā)率、腫瘤復發(fā)時間及灌注化療不良反應情況。 結果36個月時隨訪a組6例復發(fā)（10.00%）, b組20例復發(fā)（33.33%）,兩組比 較，差異有統(tǒng)計學意義（p < 0.05）; a組復發(fā)平均時間較b組顯著推遲（p&lt;0.05） 膀胱灌注化療不良反應包括膀胱刺激癥狀、肉眼血尿等，兩組比較差異無統(tǒng)計學 意義（p0.05）c結論淺表性膀胱癌tur-bt術后早期應用thp膀胱灌注化療 可有效降低術后腫瘤復發(fā)率，丑不增加灌注化療不良反應?！娟P鍵詞】tur-bt膀胱灌注膀胱癌是我國最常見的泌鉍系統(tǒng)惡性腫瘤，大約80%的原發(fā)性膀胱癌 是淺表性腫瘤。目前經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切（tur-b

3、t>再配合術后膀胱內(nèi)灌注化療為 淺表性膀胱癌或非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方案。目前國內(nèi)多采用術后1-2 周幵始灌注的常規(guī)方案。近來有文獻報道，術后早期（6h內(nèi)）開始灌注化療可能 會取得更好的預防效果。為探討早期灌注化療的安全性和療效,2005年2月至 2009年2月，我院對行turbt治療的120例淺表性膀胱癌患者分別行早期膀 胱灌注+常規(guī)thp膀胱灌注和術后常規(guī)thp膀胱灌注，本研究對2種方法的 療效進行比較，現(xiàn)作報道。1資料和方法1.1臨床資料本組120例淺表性膀胱癌患者，年齡26-85歲，平均 56.2歲。均為初發(fā)膀胱癌患者。術后均經(jīng)病理活檢證實為膀胱移行細胞乳頭狀 癌,兩組病例

4、資料信息見表1。兩組比較差異無統(tǒng)汁學意義（p&gt;0.05）o1.2治療方法120例患者均成功實施電切術，灌注液為蒸餾水，術中 保持膀胱半充盈狀態(tài)。先電切瘤體至根部，較小腫瘤（瘤體直徑&le; 1.0cm）直 接電切瘤體根蒂部，較人腫瘤（瘤體直徑&gt;1.0cm）則先電切瘤體至根部，深 至淺肌層，再電凝灼燒基底部及周圍2.0cm黏膜。吸出腫瘤組織送病理檢查，拔 出電切鏡，留置f20號三腔氣囊導尿管,a組于電切術后6h內(nèi)行膀胱灌注化療， 以30mgthp用5%葡萄糖溶液溶至20m i充分混合均勻溶解后經(jīng)導尿管注入膀 胱。灌注需注意1.術中有膀胱穿孔者不宜采用。2.灌注

5、前4h少飲水，2h禁飲 水，及減慢輸液速度，灌注前排空尿液。3.用一定壓力將藥液注入，然后注入10m i注射用水使殘留在尿管內(nèi)的藥液進入膀胱，保證藥物充分進入膀胱。4.采用仰、 俯、左側、右側臥位各15m in,使藥物與膀胱內(nèi)壁充分接觸，藥液在膀胱內(nèi)保 留lh,然后排出。術后1周開始進行30mgthp常規(guī)膀胱灌注（方法同上，每周 1次，共8次；以后1次/2周，共8次；然后1次/月，共6次，持續(xù)至1年）。b組于tur-bt術后1周幵始進行30mgthp常規(guī)膀胱灌注。1.3觀察與隨訪術后每3個月隨訪1次，復查血、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖，泌尿系統(tǒng)超聲及膀胱鏡檢。所有患者隨訪36個月，如冇異常，均行

6、系 統(tǒng)檢查以明確診斷。1.4統(tǒng)計學處理采用spss13.0統(tǒng)計學處理軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù) 資料采用&chi;2檢驗，計量資料用t檢驗，以p&lt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1兩組均完成治療,a組與b組6-12個月內(nèi)復發(fā)率、36個月累計復 發(fā)率顯著低于b組。a組復發(fā)平均時間較b組顯著推遲（p&lt;0.05），具體復發(fā)情 況見表2。2.2不良反應?2組所有患者thp膀胱內(nèi)灌注治療期間均無惡心、嘔吐、 腹瀉等胃腸道反應，也無發(fā)熱、脫發(fā)。灌注前后肝腎功能、血常規(guī)、心電圖無明顯改變。17例出現(xiàn)輕度尿頻、尿痛、尿急,11例出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)抗感染對癥 處理后癥狀消失

7、，不需中斷灌注化療。未見過敏反應及尿道狹窄。3討論0前,t u r - b t仍是治療膀胱腫瘤的臨床常用方法。但膀胱腫瘤具奮多 發(fā)性和術后高復發(fā)性的生物學特點，雖然采用了多種預防措施；tur-bt術后仍冇 較高的復發(fā)率。移行細胞癌復發(fā)的原因很多。研究表明，腫瘤細胞在手術中的殘 余、脫落種植是重要原因之一,tur-bt術后連續(xù)3天尿瘤細胞學陽性患者,2年內(nèi) 腫瘤的復發(fā)率明顯高于陰性患者1。器械操作導致膀胱黏膜的微損傷使脫落的 腫瘤細胞容易種植和生長，除此還奮原發(fā)腫瘤未切浄、來源于存在的移行上皮增 殖或非典型病變、膀胱上皮繼續(xù)受尿內(nèi)致癌物質的刺激2等因素。行tur-bt 術后復發(fā)有兩個高峰期，分別

8、為術后100-200d和術后600d,術后復發(fā)的第1個 高峰期與術中腫瘤播散有關。40%-80%的患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術后在這 兩個高峰期內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)，其中10%-25%的患者復發(fā)后腫瘤的分期、分級會增加 3】。國內(nèi)外冇化療藥物膀胱灌注的研究報道4-5,表明膀胱內(nèi)灌注化療藥物可使 淺表性膀胱癌近期復發(fā)率下降約15%-20%,遠期復發(fā)率下降約6%左右。膀胱 灌注的目的在于清除殘余病變以及手術所致的局部種植，防止腫瘤的深層浸潤， 降低和延緩腫瘤復發(fā)。國內(nèi)目前多開始于術后7-14d,這種灌注方案對于術中腫 瘤脫落和種植并無明顯的預防作用，因而也達不到防止膀胱腫瘤早期復發(fā)的目 的。而我們在術后早期采

9、用膀胱灌注化療可以在最早的吋間殺傷術中脫落和殘余 的腫瘤細胞，從而清除手術中殘留的腫瘤細胞，抑制和清除肉眼難以發(fā)現(xiàn)的原位 癌和癌前期病變，防止術后癌細胞的種植。對比兩組的3年累計復發(fā)率，和腫瘤 復發(fā)吋間，差異有統(tǒng)計學意義，但細化比較兩組術后第6-12個月、12-24個月、 及24-36個月的復發(fā)率可以發(fā)現(xiàn)，僅術后第6-12個月內(nèi)腫瘤復發(fā)率差異有統(tǒng)計 學意義。這說明早期膀胱灌注的意義在于降低了術后早期膀胱腫瘤復發(fā)風險，即 降低了膀胱腫瘤術后第1個復發(fā)高峰期的復發(fā)風險。因此，術后早期的灌注化療 對于預防腫瘤復發(fā)是必需的，特別是對于腫瘤多發(fā)、基底較寬、分期較高、分化較差的高危非肌層浸潤性尿路上皮腫瘤

10、，更應當于術后早期(6h內(nèi))開始規(guī)律的 膀胱灌注化療6】。thp是新一代蔥環(huán)類抗癌藥物，具有很強的抗癌活性，可以快 速進入癌細胞，分布于細胞核，抑制dna聚合酶，阻止dna的復制與轉錄，中止細胞增殖直至死。研宄表明,thp可以被膀胱腫瘤組織快速吸收，腫瘤內(nèi)藥 物濃度是正常膀胱組織的4倍，而在肝、腎等重要臟器中的濃度則極低7,從而 保證了膀胱灌注的療效和安全性。我們考慮膀胱灌注化療引起的膀胱炎是由于膀胱黏膜反復受到化療藥 物刺激，積累到一定致病程度引起膀胱黏膜的化學性炎癥?；颊甙螂籽椎陌l(fā)生度 與灌注劑量和頻率有關8】，而與灌注開始的吋間無關9。本研究發(fā)現(xiàn)，術后由于 麻醉作用尚未完全消失、早期開始

11、膀胱灌注并不會使患者出現(xiàn)嚴重膀胱刺激癥狀， 如術中止血徹底，也不會導致明顯肉眼血尿。所有患者均未發(fā)生肝、腎、心臟、 血液系統(tǒng)的毒性癥狀。兩組比較，膀胱灌注化療不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意 義。這與國外文獻報道類似，術后早期開始thp膀胱內(nèi)灌注化療并不增加藥物 的吸收而加大其不良反應。綜上所述，我們認為對于tur-bt術后早期行膀胱灌注化療冇助于更 好地預防膀胱腫瘤的復發(fā)，特別是降低術后早期腫瘤復發(fā)風險，全身和局部的毒 性反應小，具有較好的臨床療效和耐受性，il不增加灌注化療不良反應。參考文獻1 yumura y, takase k, kato y, et al. the significanc

12、e of urine cytologythreeconsecutive days after transurethral resection as a predict or of superficialbladdercancer recurrence. hinyokika kiyo, 2004'50( 3):171-176.2】彭新慶，阮賢球.淺表性膀胱癌45例治療分析j.廣西醫(yī)科大學學報， 2007,24(1):137-138.3 tort ifm m, lum bl. the biology and treatment of superficial bladder cancerj j clin on col ,1984,2:505.4】郎建華，王文成.毗柔比星治療膀胱癌臨床應用現(xiàn)狀.中國腫瘤臨床與康 復,2003,10(3):97-98.5】程鴻鳴，陳宗福.羥基喜樹堿灌注預防膀胱癌術后復發(fā)j.臨床泌尿外科雜 志,2000,15 (2):62-63.6 田溪泉，邢念增，王勇，等.早期thp膀胱內(nèi)灌注預防膀胱癌術后復發(fā)j. 臨床泌尿外科雜志,2006,21:4-6.7】田溪泉，邢念增，王勇，等.早期毗柔比星膀胱內(nèi)灌注預防膀胱