免疫介導(dǎo)周圍神1ppt課件

1、免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、李淮玉周圍神經(jīng)病概念n周圍神經(jīng)病(peripheral neuropathy)： 是指由周圍運動、感覺和自主神經(jīng)元的功能障礙和結(jié)構(gòu)改變所導(dǎo)致的一組疾病2周圍神經(jīng)的解剖與生理n周圍神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)系統(tǒng)：q包括位于脊髓軟脊膜以及腦干(嗅神經(jīng)和視神經(jīng)除外)之外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)10對顱神經(jīng)對顱神經(jīng)間隔不規(guī)則，有1個或多個神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)脊神經(jīng)相對規(guī)則地與脊髓相連脊髓自上而下分出31對脊神經(jīng)，包括8對頸神經(jīng)、12對胸神 經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng) 周圍神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)連接到腦干腹、連接到腦干腹、側(cè)面的部分側(cè)面的部分顱神經(jīng)部分顱神經(jīng)

2、部分位于椎管內(nèi)連位于椎管內(nèi)連接到脊髓腹側(cè)接到脊髓腹側(cè)和背側(cè)表面的和背側(cè)表面的周圍神經(jīng)部分周圍神經(jīng)部分脊神經(jīng)部分脊神經(jīng)部分神經(jīng)節(jié)神經(jīng)干、神經(jīng)末梢、自主神經(jīng)神經(jīng)節(jié)神經(jīng)干、神經(jīng)末梢、自主神經(jīng)3脊神經(jīng)組成以及分布4感覺神經(jīng)分類纖維分類功能纖維直徑(m) 傳導(dǎo)速度(m/s)a本體覺，梭外肌傳出102070120觸壓覺5123070梭內(nèi)肌傳出361530痛、溫、觸覺151230b交感節(jié)前纖維13315c(后根)痛覺0.41.20.52c(交感)交感節(jié)后纖維0.31.30.72.3根據(jù)直徑的大小的不同感覺神經(jīng)纖維可分為a、b、c三型 5周圍神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)n許多單個的神經(jīng)纖維集合在一起形成神經(jīng)束，許多神經(jīng)束匯集

3、在一起成為神經(jīng)干,神經(jīng)束和神經(jīng)干外周均有結(jié)締組織包裹，分別稱為神經(jīng)束膜(perineurium)和神經(jīng)外膜(epineurium) 神經(jīng)束膜進入神經(jīng)束內(nèi)分布于神經(jīng)纖維之間，包繞每一根神經(jīng)纖維的結(jié)締組織稱為神經(jīng)內(nèi)膜(endoneurium) 6神經(jīng)纖維和神經(jīng)傳導(dǎo)n神經(jīng)纖維：q有髓纖維：朗飛結(jié)q無髓纖維n神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)：q在無髓纖維沿神經(jīng)纖維連續(xù)依次傳導(dǎo)，速度較慢q在有髓纖維由一個郎飛結(jié)到另一個郎飛結(jié)跳躍式傳導(dǎo)，速度較快有髓纖維發(fā)生變性或恢復(fù)后，神經(jīng)膜細胞增殖使郎飛結(jié)增多，都可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢7周圍神經(jīng)的發(fā)病機制腦脊液成分的影響某些特殊部位發(fā)生病變會使周圍神經(jīng)損害 免疫因素彌漫性或局灶性的動脈病

4、變，阻塞神經(jīng)營養(yǎng)動脈 毒物感染因素營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙8n顱神經(jīng)和脊神經(jīng)直接暴露于整個蛛網(wǎng)膜下腔，且缺乏很好的神經(jīng)外膜鞘n顱神經(jīng)和脊神經(jīng)根(運動和感覺神經(jīng)根)均浸泡在腦脊液中，易于受到腦脊液成份的影響n腰骶神經(jīng)根行程最長，最易受到影響 腦脊液成分改變腦脊液9基本病理過程10經(jīng)典的病理改變n節(jié)段性脫髓鞘(segmental demyelination)q軸突完好的局灶性髓鞘變性q特征：不同長度的髓鞘脫失而兩端仍有髓鞘包繞q無論是近端或遠端軸突損害均可產(chǎn)生繼發(fā)性脫髓鞘n沃勒變性(wallerian degeneration)q周圍神經(jīng)纖維軸突損傷后，其遠端的軸突和髓鞘變性，稱為“前向死亡”(dying

5、 forward)n軸突變性(axonal degeneration) q在許多全身代謝性周圍神經(jīng)病變中，軸突變性是一種逆行死亡(dying back)現(xiàn)象，稱為軸突變性11什么是免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)?。棵庖呓閷?dǎo)性周圍神經(jīng)病免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病一組由免疫功能障一組由免疫功能障礙所致的周圍神經(jīng)礙所致的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病急性炎性脫急性炎性脫髓鞘性多神髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病經(jīng)根神經(jīng)病慢性炎性脫慢性炎性脫髓鞘性多神髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病經(jīng)根神經(jīng)病多灶性運動多灶性運動神經(jīng)病神經(jīng)病poems綜合征綜合征單克隆丙種球單克隆丙種球蛋白病伴周圍蛋白病伴周圍神經(jīng)病神經(jīng)病副癌性周圍神經(jīng)病副癌性周圍神經(jīng)病血管炎性周血

6、管炎性周圍神經(jīng)病圍神經(jīng)病2021-11-1012免疫因素n細胞免疫或體液免疫可攻擊神經(jīng)髓鞘成份產(chǎn)生神經(jīng)病變q血液中的循環(huán)抗體與郎飛節(jié)處的髓鞘蛋白特異地結(jié)合，導(dǎo)致電傳導(dǎo)阻滯伴或不伴有相連軸索或髓鞘的損害n補體依賴的體液免疫反應(yīng)也會對神經(jīng)根或周圍神經(jīng)軸索產(chǎn)生損害n選擇性損害schwann細胞或其細胞膜，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘而軸突相對完好免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變13免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病定義和類型n幾種主要的免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病幾種主要的免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病q急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病q慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病q多灶性運動神經(jīng)病多灶性運

7、動神經(jīng)病qpoems綜合征綜合征q單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，aidp)格林-巴利guillain-barr綜合征n定義定義 一種急性起病的自身免疫性炎性脫髓鞘性多一種急性起病的自身免疫性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病神經(jīng)根神經(jīng)病( (guillain-barr syndrome, gbs） ngbs亞型（變異型）亞型（變異型）q急性運動急性運動- -感覺性軸索性神經(jīng)病感覺性軸索性神經(jīng)病q急性運動性軸索性神經(jīng)病急性運動性軸索性神經(jīng)病qmil

8、ler fisher綜合征綜合征 q全自主神經(jīng)功能不全全自主神經(jīng)功能不全gbsq純感覺型純感覺型gbsq復(fù)發(fā)型復(fù)發(fā)型gbs概述-aidp流行病學(xué)和臨床特點臨床特點臨床特點n常先有非特異性感染n呈進行性、迅速上升性麻痹n部分病人血清中可檢測到空腸彎曲菌(32%)、巨細胞病毒(13%)、非洲淋巴細胞瘤病毒(10%)、肺炎支原體(5%)的抗體2021-11-1017流行病學(xué)流行病學(xué)n美國和加拿大的發(fā)生率為每百萬人每月1人，每年3500人n男女發(fā)病比例相仿n西方報道成人較多n中國有些地區(qū)有季節(jié)性發(fā)病和兒童較多趨勢 病因與發(fā)病機制n病前多有非特異性感染史，感染因子上某些分子結(jié)構(gòu)可能與周圍神經(jīng)靶抗原靶抗原

9、( (髓鞘或軸索髓鞘或軸索) )上某些分子成分相仿n非特異性感染通過交叉免疫應(yīng)答,啟動周圍神經(jīng)的自身免疫應(yīng)答qaidp中，針對髓鞘抗原髓鞘抗原( (如髓鞘堿性蛋白中如髓鞘堿性蛋白中p2p2蛋蛋白白) )而致脫髓鞘q急性運動-感覺性軸索性神經(jīng)根神經(jīng)病和急性運動性軸索性神經(jīng)病中針對軸索抗原軸索抗原而致軸索變性qmiller fisher綜合征患者多數(shù)可檢測到gq1bgq1b抗抗體，gq1b是集中在動眼神經(jīng)元、感覺神經(jīng)節(jié)、和小腦神經(jīng)元的神經(jīng)節(jié)苷脂，故此組患者的動眼、感覺和小腦受累相對突出(battaglia f et al. 2005:844)郭向東等2003:25劉明等1995:253amato

10、aa 2004:1912021-11-1018診 斷-aidpn腦脊液檢查q2周后80%患者細胞-蛋白分離現(xiàn)象q腦脊液白細胞10個淋巴細胞/mm3(尤為細胞數(shù)50個/mm3)，應(yīng)考慮lyme病、人類免疫缺陷病毒感染、肉樣瘤病等n血液檢查：有肝功能異常者應(yīng)檢查有否病毒性肝炎(甲，乙，丙等)、非洲淋巴細胞瘤病毒和巨細胞病毒感染n常有神經(jīng)節(jié)苷脂抗體gm1抗體，可能與空腸彎曲菌感染有關(guān) 2021-11-1019診斷-aidpn有周圍神經(jīng)脫髓鞘電生理證據(jù):pmcv顯示顯示遠端潛伏期延長和傳導(dǎo)速度明顯減慢p無軸索受累證據(jù)如有也僅為輕度pf-波和波和h-反射反射明顯延遲或消失，提示神經(jīng)根受累證據(jù)pscv通常

11、無異常，如有多為遠端潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖檢查n神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖檢查有助于：q判斷周圍神經(jīng)損害主要是脫髓鞘型損害還是軸索損害q鑒別原發(fā)性肌肉病變或神經(jīng)肌肉病變q預(yù)后及療效的判斷mcv上肢上肢40m/s、下肢下肢30m/s提示存在提示存在脫髓鞘病變脫髓鞘病變ncv降低不明顯，而降低不明顯，而波幅降低明顯，則提波幅降低明顯，則提示軸索病變示軸索病變21診斷-急性運動-感覺性軸索性神經(jīng)病和急性運動性軸索性神經(jīng)病急性運動-感覺性軸索性神經(jīng)病n臨床、電生理有周圍神經(jīng)運動、感覺受累證據(jù)n有原發(fā)性軸索受累電生有原發(fā)性軸索受累電生理證據(jù)：理證據(jù)：mcv、scv波幅降低，而遠

12、端潛伏期和傳導(dǎo)速度正常傳導(dǎo)速度正常n無周圍神經(jīng)脫髓鞘證據(jù)，如有也是很輕急性運動性軸索性神經(jīng)病n臨床和電生理上僅有周圍神經(jīng)運動而無感覺受累無感覺受累的證據(jù)n有原發(fā)性軸索受累的電有原發(fā)性軸索受累的電生理證據(jù)生理證據(jù)n無周圍神經(jīng)脫髓鞘證據(jù)，如有也很輕miller fisher綜合征(mfs)-定義nmillermiller fisherfisher（mfs）為局限性gbs變異型n臨床三主癥為特征：眼肌麻痹，共濟失調(diào)，腱反射消失n常為單時相多神經(jīng)根神經(jīng)病n非常罕見可有復(fù)發(fā)性病程臨床特點n復(fù)視最常見(39%)，其次為共濟失調(diào) (21%)，也可有其他顱神經(jīng)受累n眼外肌麻痹初始不全且不對稱，?？蛇M展到完全性

13、，可伴眼瞼下垂，但瞳孔受累不常見n可有顱神經(jīng)受累57%有面肌無力、40%吞咽困難、13%構(gòu)音困難n約50%患者有面部和肢體遠端感覺異常n約30%患者病程中顯示輕度近端肢體無力n82%患者檢查反射降低甚至消失n前驅(qū)癥狀腹瀉和呼吸道感染等，空腸彎曲菌感染常見實驗室檢查q腦脊液：同 aidp q血清免疫學(xué)：部分患者血清檢測到空腸彎曲菌空腸彎曲菌抗體，抗體，大多數(shù)血清 gq1b 抗體陽性q神經(jīng)電生理：nscv測定可見動作電位波幅下降，傳導(dǎo)速度減慢；n腦神經(jīng)受累者可出現(xiàn)面神經(jīng) cmap 波幅下降；瞬目反射可見 r1r2 潛伏期延長或波形消失nmcv和肌電圖通常正常診斷標準n急性起病，數(shù)天內(nèi)或數(shù)周達到高峰

14、n眼外肌癱瘓、共濟失調(diào)和腱反射減低為主要癥狀，但肢體肌力正常n腦脊液蛋白細胞分離n自限性病程n鑒別診斷：p首先要與bickerstaff 腦干腦炎（ bbe ）鑒別p還需與腦干梗死、腦干出血、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、重癥肌無力相鑒別aidp治療1.1.靜脈注射免疫球蛋白(ivig)：p有條件者早用p方法：400mg/(kg.d) ，1次/日，靜脈滴注，連續(xù) 3-5天2.2.血漿交換（pe）： p有條件者早用。方法：每次血漿量30ml 30ml50ml/kg 體重，12周3-5次ppe禁忌癥:主要是嚴重感染、心律失常、心功能不全、凝血系統(tǒng)疾病等p副作用：血壓變化、心律失常、中心導(dǎo)管引發(fā)氣胸和出

15、血、合并敗血癥aidp治療n不推薦 pe和ivig 聯(lián)合應(yīng)用(a等推薦i級證據(jù)) npe或ivig治療一個療程后，病情仍無好轉(zhuǎn)或仍進展或恢復(fù)過程中又加重者，可延長治療時間或增加一個療程n各種類型gbs 均可用 pe或 ivig 治療，并有報道臨床有效nmfs 和急性運動-感覺性軸索性神經(jīng)病pe或ivig療效仍缺少足夠雙盲對照循證醫(yī)學(xué)證據(jù) aidp治 療3.糖皮質(zhì)激素：p國外多項臨床試驗結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素單獨治療 gbs 無明確療效，甚至糖皮質(zhì)激素和 ivig聯(lián)合治療與單獨應(yīng)用 ivig 治療效果也無顯著差異p國外 gbs 指南不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療(a等推薦，i級證據(jù))p我國由于經(jīng)濟條件或醫(yī)

16、療條件限制，有些患者無法接受 ivig 或pe 治療，目前許多醫(yī)院仍應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 gbs ，尤其在早期或嚴重患者使用p對糖皮質(zhì)激素治療gbs 療效以及對不同類型gbs 的療效還有待于進一步探討。慢性炎性脫髓鞘性慢性炎性脫髓鞘性 多神經(jīng)根神經(jīng)病多神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy，cidp)2021-11-1030概概 述述n定義：定義：一種以慢性、復(fù)發(fā)、進展性病程為特征免疫介導(dǎo)性多神經(jīng)根神經(jīng)病n根據(jù)癥狀和體征進展不超過不超過4 4周急性周急性4-8周亞急性周亞急性超過超過8周周慢性慢性最常見于成年人最常見

17、于成年人發(fā)病峰年齡發(fā)病峰年齡40-60歲歲逐漸起病，慢性進行逐漸起病，慢性進行復(fù)發(fā)性病人起病年齡復(fù)發(fā)性病人起病年齡較早，常為較早，常為20多歲多歲男性男性女性稍多女性稍多cidp發(fā)病率較發(fā)病率較aidp低低由于由于cidp病程遷延，因此病程遷延，因此患病率高于患病率高于aidp越早治療效果越好越早治療效果越好應(yīng)早期診斷早期治療應(yīng)早期診斷早期治療 診 斷n脫髓鞘神經(jīng)電生理研究標準： qmcvmcv正常下限70%-80%以下q遠端運動潛伏期延長正常上限125%-150%qf f波波潛伏期延長125%-150%，伴傳導(dǎo)阻滯和暫時性彌散n腦脊液顯示細胞-蛋白分離現(xiàn)象：q80%-90%病人有腦脊液蛋白增

18、高，細胞數(shù)增多q10%病人可有淋巴細胞5/mm3q25%病人有iga，igg或igm單克隆型伽瑪病32診 斷n診斷根據(jù)臨床癥狀、體征、結(jié)合腦脊液蛋白細胞分離考慮cidp診斷，應(yīng)試用免疫治療n增強增強mrimri可見神經(jīng)根和周圍神經(jīng)肥大和增強n腦脊液細胞數(shù)增多應(yīng)考慮hiv感染、lyme病、淋巴瘤或白血病浸潤神經(jīng)根n神經(jīng)活檢顯示節(jié)段性脫髓鞘和復(fù)髓鞘，常在血管周圍有單核細胞浸潤2021-11-1033治 療 n治療方法治療方法q血漿置換 q靜脈大劑量免疫球蛋白 q免疫調(diào)節(jié)治療 q支持治療 (為改善肌力、步態(tài)和功能需要矯形設(shè)備，如：踝支架)隨機對照試驗顯示：腎上腺糖皮質(zhì)激素、血漿隨機對照試驗顯示：腎上

19、腺糖皮質(zhì)激素、血漿置換和靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效置換和靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效2021-11-1034血漿置換 n2項前瞻性隨機、雙盲安慰劑對照試驗證明有效n適用適用不能長期使用強的松或靜脈大劑量免疫球蛋白有禁忌癥者使用n可試用于不完全符合cidp診斷標準或有基礎(chǔ)疾病且診斷困難病人n療效療效僅維持幾周，故需要間歇性用pe或加用免疫抑制劑npe起效比激素快，嚴重病人可兩者合用n置換方法和用量第1周交換3次，50kg成人每次交換用血漿1500ml和血漿代用品500ml，第2周開始，每周1次，一般4-6次2021-11-1035靜脈大劑量免疫球蛋白 n療效療效q大量雙盲、安慰劑對照、交叉研究

20、:證明有效q靜脈大劑量免疫球蛋白與pe:療效無明顯差別n用法用量用法用量q靜脈大劑量免疫球蛋白0.4g/kg/d，連續(xù)5天為一療程，濃度均為50mg/mlq療效較短暫，需反復(fù)應(yīng)用q目前多用大劑量免疫球蛋白來替代pe，因靜脈大劑量免疫球蛋白與pe同樣有效2021-11-10n不良反應(yīng)和禁忌不良反應(yīng)和禁忌q頭痛(50%)、彌漫性肌痛、發(fā)熱、血壓波動和感冒癥狀q避免應(yīng)用于腎功能不全患者和糖尿病患者n減少不良反應(yīng)方法減少不良反應(yīng)方法q在靜脈輸入大劑量免疫球蛋白前30分鐘，靜脈先輸入100mg氫化考的松、25%苯海拉明50mg，和口服泰諾(650mg)可預(yù)防這些副作用q減慢輸入速度能減輕其副作用2021

21、-11-1037靜脈大劑量免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療 n治療藥物治療藥物q腎上腺糖皮質(zhì)激素 q硫唑嘌呤 q環(huán)孢霉素a q嗎替麥考酚酯 q環(huán)磷酰胺 多數(shù)免疫調(diào)節(jié)治療未經(jīng)隨機、雙盲，安慰多數(shù)免疫調(diào)節(jié)治療未經(jīng)隨機、雙盲，安慰劑對照的臨床研究劑對照的臨床研究2021-11-1038腎上腺糖皮質(zhì)激素 n用法用量用法用量q甲基強的松龍靜脈滴注每日1次，自1000mg/d開始，每3日減半量，直至停用q必要時，自應(yīng)用甲基強的松龍之日，同時開始應(yīng)用其它免疫調(diào)節(jié)劑，自小量開始逐漸增量n不良反應(yīng)不良反應(yīng)q骨質(zhì)疏松、糖耐量異常、高血壓、白內(nèi)障、髖關(guān)節(jié)無菌性壞死、體重增加、低血鉀、2型肌纖維萎縮n不良反應(yīng)處理建議不良反應(yīng)處

22、理建議q基礎(chǔ)和定期空腹血糖和血清電解質(zhì)檢查q低鹽、低糖飲食、避免超重q建議配合理療和體療39硫唑嘌呤 n適應(yīng)癥適應(yīng)癥 一般不單獨使用q用于不能用強的松、pe或靜脈大劑量免疫球蛋白者q可聯(lián)合用于強的松抵抗或正在減量患者n用法用量用法用量q一般用量為2mg/kg/d，初始用此量的1/4q每天查血常規(guī)，每3天查1次肝腎功能，若無問題，每3天增1/4量，直至2mg/kg/dq其后每周查1次血常規(guī)和肝腎功能，共1個月q以后每月查1次，3月到1年后漸減量直至停用n不良反應(yīng)不良反應(yīng)q約12%患者因發(fā)熱，腹痛，惡心和嘔吐而停藥q其他副作用：骨髓抑制、肝毒性、感染和將來發(fā)生惡性腫瘤危險n監(jiān)測監(jiān)測 調(diào)節(jié)劑量期間，

23、每2周監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，劑量穩(wěn)定時每月1次2021-11-1040環(huán)孢霉素a n有效性有效性：一些回顧性報導(dǎo)提示：環(huán)孢霉素a對其他治療無效cidp患者可能有效n用法用量用法用量q口服4mg/kg/d，初始用其1/4量，逐步增量q到目標劑量第7天，測血濃度，初始目標血谷濃度為150-200mg/dln主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)q腎毒性、高血壓、震顫、齒齦增生、毛發(fā)增多q增加感染和將來發(fā)生惡性腫瘤危險性，如皮膚癌和淋巴瘤n監(jiān)測和停藥監(jiān)測和停藥q每2周監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，當劑量穩(wěn)定時每月1次q視病情3月1年后漸減量直至停用2021-11-1041環(huán)磷酰胺 n適應(yīng)癥適應(yīng)癥q與強的松合用，或用于類固醇

24、耐藥患者n用法用量用法用量q口服2mg/kg/d，或靜脈沖擊療法，每周靜滴2次q第1周，每次200mg，查血常規(guī)和肝腎功能日程同前q第2周，每次400mgq第3周始改為800mg/wq其后每周用800mg，并每周用藥前查血常規(guī)和肝腎功能，直至總量10克q以后用維持量，800mg/mon妨礙臨床應(yīng)用的主要副作用妨礙臨床應(yīng)用的主要副作用q出血性膀胱炎、骨髓抑制、增加感染和將來發(fā)生惡性腫瘤的危險性、畸胎瘤、斑禿、惡心和嘔吐n不良反應(yīng)處理不良反應(yīng)處理q為減少其膀胱毒性的發(fā)生率，于每月靜脈給環(huán)磷酰胺當日，每2-4小時口服巰乙基磺酸鈉(美司那) 20 mg/kg，12-24小時q為減輕膀胱毒性，應(yīng)大量飲水

25、q為減輕惡心，在輸入環(huán)磷酰胺前和8小時后口服恩丹西酮8mg注意事項：應(yīng)經(jīng)常檢測血常規(guī)和尿常規(guī)2021-11-1042n又稱多灶性、脫髓鞘性、運動神經(jīng)病n一種罕見免疫介導(dǎo)自身免疫性周圍神經(jīng)脫髓鞘病,主要累及運動神經(jīng)纖維多灶性運動神經(jīng)病 q國外某神經(jīng)疾病中心報道，多灶性運動神經(jīng)病和肌萎縮側(cè)索硬化之比為1:50（男:女=3:1）n表現(xiàn)緩慢進展性非對稱性肢體無力和肌萎縮，按軀體神經(jīng)分布區(qū)，伴同一神經(jīng)干分布區(qū)域持續(xù)性局灶性運動性傳導(dǎo)阻滯，無感覺障礙n上肢較重，遠端常見n男女患病比例為3:1 多灶性運動神經(jīng)病multifocal motor neuropathy(mmn)2021-11-1043病因和發(fā)病

26、機制 n50%患者有抗神經(jīng)節(jié)苷脂gm1多克隆igm抗體n免疫攻擊離子通道導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，使其繼發(fā)性炎癥而致脫髓鞘n腫瘤壞死因子(tnf)-可激活外周髓鞘特異性t細胞發(fā)生免疫應(yīng)答，并進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)加重脫髓鞘n有報道一例類風濕性關(guān)節(jié)炎病人，用腫瘤壞死因子拮抗劑福利美治療后發(fā)生多灶性運動神經(jīng)病n有報道多灶性運動神經(jīng)病常伴有甲狀腺炎，b-細胞淋巴瘤和由空腸彎曲菌所致感染2021-11-1044病 理傳導(dǎo)阻滯部位神經(jīng)呈脫髓鞘和輕度炎性改變n病理病理2021-11-1045臨床表現(xiàn)q呈緩慢進展性非對稱性肢體無力，遠端重于近端，多于上肢起病q伴有肌肉萎縮，但早期可無，但隨時間推移由于繼發(fā)性軸索變性而漸發(fā)

27、生肌容積縮小萎縮q感覺檢查正常q深反射未受累區(qū)可正常，而無力和萎縮肌肉顯示深反射降低或喪失實驗室檢查ncsf蛋白蛋白常正常n血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂gm1 抗體：抗體：22%-84%igm（+）， 主要是針對gm1n電生理異常電生理異常發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯和局灶性脫髓鞘發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯和局灶性脫髓鞘q非神經(jīng)受壓部位的多發(fā)性、持久性、局灶性運動傳導(dǎo)阻滯，提示局部運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，短暫性離散， f-潛伏期波延長q傳導(dǎo)阻滯標準傳導(dǎo)阻滯標準為在近端刺激的復(fù)合肌肉動作電位（cmap）的波幅和面積比遠端刺激下降15-50%q傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在一根神經(jīng)不同階段，以正中神經(jīng)和尺神經(jīng)最易出現(xiàn)nmri累及臂叢神經(jīng)臂

28、叢神經(jīng)時可做該部位mri，可有t1t2加 權(quán)信號增強2021-11-1047診 斷 n診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：q臨床、實驗室和電生理的表現(xiàn) n電生理研究顯示：電生理研究顯示：q非神經(jīng)受壓區(qū)有運動傳導(dǎo)阻滯 q常有上、下肢多根神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的證據(jù)q遠端潛伏期延長，暫時性彌散，傳導(dǎo)速度減慢、f-波延長或缺失等脫髓鞘的其他特征q感覺傳導(dǎo)速度正常n血清血清抗抗gm1igmgm1igm抗體滴度高抗體滴度高48鑒別診斷 n慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。匝仔悦撍枨市远嗌窠?jīng)根神經(jīng)?。╟idpcidp）p常有感覺障礙癥狀pcsf蛋白明顯升高p兩者血清抗gm1抗體均（+），但mmn以抗gm1 igm為多見p電生理檢

29、查： cidp廣泛脫髓鞘，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯降低，激素治療有效n肌萎縮側(cè)索硬化肌萎縮側(cè)索硬化(als) (als) pals可有上運動神經(jīng)元受損癥狀及體征，而mmn為周圍神經(jīng)受損癥狀pmmn病程達數(shù)十年，而als進行性加重pmmn運動障礙局限于單或多支周圍神經(jīng)，而als以脊髓階段分布p電生理檢查： als廣泛失神經(jīng)改變pmmn可治療疾病2021-11-1049 治療- -靜脈大劑量免疫球蛋白n靜脈大劑量免疫球蛋白(2-5天2g/kg)：病情嚴重時，應(yīng)視為一線治療(a級推薦)n用法用量：q起始劑量為：2-5天2g/kg，以后每2-4周1g/kg或每2-4周2g/kgq若起始用靜脈大劑量免疫球蛋

30、白治療有效，則應(yīng)考慮重復(fù)靜脈大劑量免疫球蛋白治療(c(c級推薦級推薦) )q維持治療的頻度需因人而異n療效：療效：q并非所有病人用靜脈大劑量免疫球蛋白均有效q起病年齡較大和已有明顯肌肉萎縮的病人對治療反應(yīng)不好q只每月一療程，連續(xù)3個療程無效，才能得出此治療失敗的結(jié)論2021-11-1050治療- -其它免疫治療n適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：n靜脈大劑量免疫球蛋白無效或效果不明顯n考慮免疫調(diào)節(jié)劑治療：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素n硫唑嘌呤、干擾素1a、美羅華2021-11-1051治療- -靜脈環(huán)磷酰胺n適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：靜脈大劑量免疫球蛋白治療無效或有禁忌的病人n療效：70%以上mmn患者靜脈給藥后臨床上有好轉(zhuǎn)，是首

31、先證明有效的免疫抑制劑n用法用量：用法用量：q初始劑量0.5g/m2/mo，若3月后仍無好轉(zhuǎn)，靜脈用量增至0.75g/m2/mo，若再3個月后仍無效，則停藥q若有好轉(zhuǎn)，連續(xù)用每月1次共12個月n不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：q脫發(fā)、惡心、嘔吐、出血性膀胱炎、明顯骨髓抑制n不良反應(yīng)處理：不良反應(yīng)處理：q為減輕惡心在輸環(huán)磷酰胺前和8小時后，可口服巰乙基磺酸鈉20mg/kgq為減輕其膀胱毒性應(yīng)大量飲水52治療-其它治療n腎上腺皮質(zhì)激素或血漿置換q只有少數(shù)(3%) mmn患者對大劑量腎上腺皮質(zhì)激素或血漿交換治療有效q不推薦腎上腺皮質(zhì)激素n應(yīng)避免使用藥物q有指南建議脫髓鞘病病人避免用抗腫瘤壞死因子藥物 q病程長且

32、已有肌肉萎縮者治療效果差 poems綜合征 npoemspoems是其每種主要臨床表現(xiàn)英文字母縮寫是其每種主要臨床表現(xiàn)英文字母縮寫qp p=polyneuropathy=polyneuropathy，多發(fā)性周圍神經(jīng)病qo o=organomegaly=organomegaly，臟器腫大 qe e=endocrinopathy=endocrinopathy，內(nèi)分泌病qm m=monoclonal gammopathy=monoclonal gammopathy，異常球蛋白血癥，m蛋白，單克隆伽瑪病qs s=skin changes=skin changes，皮膚改變以色素沉著最明顯q可伴有全身水

33、腫，以下肢凹限性水腫較普遍，可有視乳頭水腫、發(fā)熱、多汗、杵狀指、心肌肥大等2021-11-1054病因和發(fā)病機制 n多數(shù)病人有骨硬化性骨髓瘤n可見于castleman病，髓外漿細胞瘤，或孤立性溶骨性漿細胞瘤n其發(fā)病機制未明，本質(zhì)可能是自身免疫amato aa 2004:1912021-11-1055臨床表現(xiàn) n下肢遠端刺痛、麻木和無力、漸向近端進展和上肢，與慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病相似n常在確立診斷前幾年有周圍神經(jīng)病amato aa 2004:1912021-11-1056診斷和鑒別診斷 n多數(shù)病人有igg或iga鏈單克隆伽瑪病n20%患者尿中檢測到單克隆蛋白，而非在血清n腦脊液蛋白增高

34、常與cidp相仿n骨骼研究顯示特征性骨硬化性(2/3患者)或混合的硬骨性和溶骨性損害(1/3患者)常在椎體、骨盆或肋骨n50%患者有灶性漿細胞瘤骨損害n神經(jīng)電生理檢測提示脫髓鞘或軸索性和脫髓鞘混合性損害的感覺運動性周圍神經(jīng)病，與cidp相似n針極肌電圖檢查可能證明纖顫電位和正性尖波伴波幅增高2021-11-1057治 療 n多以激素、免疫抑制（環(huán)磷酰胺）、腫瘤化療藥（長春新堿）局部放療，髓外漿細胞瘤切除等n采用放療和強的松伴或不伴化療治療，幾乎50%病人周圍神經(jīng)病有好轉(zhuǎn) n放療、手術(shù)切除或化療對孤立漿細胞瘤所伴發(fā)周圍神經(jīng)病和突發(fā)性慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病均有效2021-11-1058單克

35、隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病 n單克隆丙種球蛋白病免疫球蛋白病副蛋白血癥及血內(nèi)蛋白異常癥此組疾病也被稱為 漿細胞病 漿細胞增生失調(diào)性疾病，表現(xiàn)為一系列病理和生化改變。病 因n病因未明，可能與遺傳、病毒感染有關(guān)n漿細胞和免疫球蛋白(ig) ： 在外周血液中，一般不見漿細胞,風疹麻疹、水痘、血清病、慢性感染與多發(fā)性骨髓瘤等患者的血液中偶可發(fā)現(xiàn)。部分多發(fā)性骨髓瘤患者晚期的血液中可出現(xiàn)大量漿細胞，發(fā)展為 漿細胞白血病 n是一組腫瘤性或具有腫瘤傾向性的疾病由源自免疫b細胞系的單克隆漿細胞異常增殖并分泌免疫球蛋白而引起 病 因 n周圍神經(jīng)髓鞘由多種糖脂和糖蛋白構(gòu)成n其中鞘糖脂(glycosphingolip

36、ids)和髓鞘相關(guān)蛋白(myelin sheath associated glycoproteinmag)被認為是免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病的相關(guān)抗原 n鞘糖脂包括神經(jīng)節(jié)苷脂(gm)和硫酸糖苷脂前者根據(jù)所含唾液酸數(shù)量的不同又可分為gm1gm2gd1agd1bgt1bgq1b和lm1后者包括腦硫脂和sgpg(sultate-3-glucuronyl paragloboside)其中sgpg與免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病關(guān)系最為密切病 因n由于不同抗原的空間分布不同各自介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病的臨床特點也不相同n如gm1主要分布在運動神經(jīng)的髓鞘上由它介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病為單純運動神經(jīng)病ngd1b主要分布在感覺神經(jīng)的髓鞘上因

37、而介導(dǎo)產(chǎn)生感覺性周圍神經(jīng)病 病 因n髓鞘相關(guān)蛋白mag是神經(jīng)髓鞘上的一種較小的糖蛋白集中分布在軸周施萬細胞膜和髓鞘的結(jié)旁襻上n是連接軸突和施萬細胞的黏附分子它含5個類免疫球蛋白區(qū)和一個碳水抗原決定簇n該抗原決定簇可以與hnk-1黏附分子發(fā)生反應(yīng) 發(fā)病機制 nm蛋白：含有多種直接作用于髓鞘和軸突膜的抗體如mag抗體能插入排列緊密的髓鞘板層結(jié)構(gòu)中并與mag結(jié)合從而破壞髓鞘結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性導(dǎo)致產(chǎn)生脫髓鞘性周圍神經(jīng)病n免疫組化研究：已經(jīng)發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)上有免疫球蛋白和補體的沉積n動物實驗：也證實應(yīng)用maggm和sgpg免疫動物或應(yīng)用病人的血清被動轉(zhuǎn)移均可成功建立脫髓鞘神經(jīng)病的動物模型 發(fā)病機制n腓腸神經(jīng)活檢：r可見節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性r有時可見施萬細胞增生形成洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)r少數(shù)病例有單核細胞浸潤免疫熒光和免疫細胞化學(xué)研究可發(fā)現(xiàn)髓鞘邊緣部有igm-鏈沉積 臨床表現(xiàn)