心瓣膜病手時(shí)期選擇

1、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部心血管醫(yī)學(xué)部何建桂何建桂瓣膜性心臟病的手術(shù)時(shí)期瓣膜性心臟病的手術(shù)時(shí)期xxxx，男，男，5252歲，私企老板歲，私企老板5 5年前體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，年前體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，ucgucg發(fā)現(xiàn)：二發(fā)現(xiàn)：二葉式主動(dòng)脈瓣畸形并狹窄，瓣口面積葉式主動(dòng)脈瓣畸形并狹窄，瓣口面積0.90.92 2， lvef 53%lvef 53%，但一般活動(dòng)不受，但一般活動(dòng)不受限限2 2年前開(kāi)始反復(fù)勞累時(shí)胸悶，持續(xù)數(shù)分年前開(kāi)始反復(fù)勞累時(shí)胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服丹參滴丸可緩解。鐘，休息或服丹參滴丸可緩解。近日因反復(fù)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難入近日因反復(fù)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難入院。

2、院。臨床病例臨床病例-主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄病病史史入院時(shí)端坐呼吸，口唇發(fā)紺，入院時(shí)端坐呼吸，口唇發(fā)紺，bp bp 80/50mmhg80/50mmhg，hr110bpmhr110bpm，律齊，雙肺布，律齊，雙肺布滿干濕性羅音。滿干濕性羅音。床邊床邊ucgucg：主動(dòng)脈瓣二葉式畸形并狹窄，：主動(dòng)脈瓣二葉式畸形并狹窄，面積面積0.50.52 2 ，二尖瓣中度返流，二尖瓣中度返流胸片：肺水腫改變胸片：肺水腫改變?nèi)肴朐涸簷z檢查查臨床病例臨床病例-主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄入院后吸氧、嗎啡、西地蘭、多巴胺、入院后吸氧、嗎啡、西地蘭、多巴胺、硝普鈉等，效果不佳硝普鈉等，效果不佳心外科會(huì)診心外科會(huì)診結(jié)果結(jié)

3、果. .治治療療經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)臨床病例臨床病例-主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄5 5年前嚴(yán)重瓣膜狹窄，無(wú)癥狀年前嚴(yán)重瓣膜狹窄，無(wú)癥狀2 2年前嚴(yán)重瓣膜狹窄，有癥狀年前嚴(yán)重瓣膜狹窄，有癥狀( (心絞痛？心絞痛？) )本次入院，嚴(yán)重瓣膜狹窄，急性充血性本次入院，嚴(yán)重瓣膜狹窄，急性充血性心力衰竭心力衰竭手手術(shù)術(shù)時(shí)時(shí)期期病例反思病例反思-主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性心瓣膜病變風(fēng)濕性心瓣膜病變先天性畸形先天性畸形退行性鈣化退行性鈣化病病因因主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄狹狹窄窄程程度度瓣口面積瓣口面積cm2平均壓力階差mmhg噴射速率m/s正常正常2.53.5輕度輕度1.5 253.0中度1.0 1.525403.04

4、.0重度404.0主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄-自然病程自然病程無(wú)癥狀期 死亡率低有癥狀期 死亡率高癥狀癥狀壽命壽命心絞痛5 years暈厥2-3 years充血性心衰1-2 years1%/年年主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄-自然病程自然病程無(wú)癥狀期 死亡率低有癥狀期 死亡率高癥狀癥狀壽命壽命心絞痛5 years暈厥2-3 years充血性心衰1-2 years1%/年年主動(dòng)脈瓣狹窄的手術(shù)時(shí)期主動(dòng)脈瓣狹窄的手術(shù)時(shí)期無(wú)癥狀期 死亡率低有癥狀期 死亡率高癥狀癥狀壽命壽命心絞痛5 years暈厥2-3 years充血性心衰1-2 years經(jīng)典的手術(shù)適應(yīng)證有癥狀的嚴(yán)重as1. 有癥狀

5、重度有癥狀重度as (類(lèi))2. 擬行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的重度擬行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的重度as (類(lèi)) 3. 行主動(dòng)脈瓣或其他瓣膜手術(shù)的重度行主動(dòng)脈瓣或其他瓣膜手術(shù)的重度as。(類(lèi))4. 左心室收縮功能不全（左心室收縮功能不全（ef50%術(shù)后10年的生存率85%手術(shù)手術(shù)不手術(shù)不手術(shù)無(wú)癥狀嚴(yán)重as是否手術(shù)？一般采取保守治療定期復(fù)查ucg 輕：1次/5年 中： 1次/2年 重： 1次/1年體力活動(dòng) 輕：不受限 中、重： 限制acc/aha-2006指南指南無(wú)癥狀的嚴(yán)重as伴：-acc/aha瓣膜病指南2006 左室收縮功能不全（lvef50% ）i 負(fù)荷試驗(yàn)不正常(出現(xiàn)癥狀或低血壓)iib 病情有迅速發(fā)展的

6、可能(年齡、鈣化和冠心病)或一旦出現(xiàn)癥狀就錯(cuò)過(guò)了手術(shù)機(jī)會(huì)iib 極重度狹窄 面積 15mm ）iib 室性心動(dòng)過(guò)速iib無(wú)癥狀嚴(yán)重as是否手術(shù)？-acc/aha瓣膜病指南1998級(jí)別左室收縮功能不全（lvef50%）c運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)癥狀c運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)血壓下降低于基線值ac中-重度瓣膜鈣化，峰值速度進(jìn)展率0.3m/s每年ac-esc瓣膜病指南2007 無(wú)癥狀嚴(yán)重as是否手術(shù)？無(wú)癥狀的嚴(yán)重as伴：management strategy for patients with severe aortic stenosislvef主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn)癥狀癥狀1. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的血流動(dòng)

7、力學(xué)不穩(wěn)定的as成人患者成人患者avr高危時(shí)，高危時(shí)，可以施行可以施行bav，作為后繼施行外科手術(shù)的橋，作為后繼施行外科手術(shù)的橋梁梁 (b類(lèi)類(lèi))成人as球囊瓣膜成形術(shù)(bav)的適應(yīng)癥2. as成人患者由于嚴(yán)重合成人患者由于嚴(yán)重合并性疾病不能施行并性疾病不能施行avr時(shí)，可以施行時(shí)，可以施行bav作姑作姑息治療息治療 (b類(lèi)類(lèi))只能短期改善只能短期改善院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率3.5%13.5%30天死亡率天死亡率7%6個(gè)月再狹窄率高個(gè)月再狹窄率高25%至少有一種并發(fā)癥至少有一種并發(fā)癥1. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的as成人患者成人患者avr高危時(shí)，高危時(shí)，可以施行可以施行bav，作為后繼

8、施行外科手術(shù)的橋，作為后繼施行外科手術(shù)的橋梁梁 (b類(lèi)類(lèi))成人as球囊瓣膜成形術(shù)(bav)的適應(yīng)癥2. as成人患者由于嚴(yán)重合成人患者由于嚴(yán)重合并性疾病不能施行并性疾病不能施行avr時(shí)，可以施行時(shí)，可以施行bav作姑作姑息治療息治療 (b類(lèi)類(lèi))1.有癥狀有癥狀(心絞痛、暈厥、勞力性呼吸困難心絞痛、暈厥、勞力性呼吸困難)，左心，左心室室/主動(dòng)脈主動(dòng)脈壓力峰值梯度壓力峰值梯度50mmhg，沒(méi)有嚴(yán)重，沒(méi)有嚴(yán)重的瓣膜鈣化。的瓣膜鈣化。2. 無(wú)癥狀無(wú)癥狀，導(dǎo)管檢查顯示左心室，導(dǎo)管檢查顯示左心室/主動(dòng)脈主動(dòng)脈壓力峰值壓力峰值梯度梯度60mmhg。3. 無(wú)癥狀無(wú)癥狀，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)時(shí)出現(xiàn)，休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)時(shí)出現(xiàn)e

9、cg左胸導(dǎo)聯(lián)左胸導(dǎo)聯(lián)st-t波倒置，左心室波倒置，左心室/主動(dòng)脈主動(dòng)脈壓力峰值梯度壓力峰值梯度50mmhg。青少年和年輕成人主動(dòng)脈瓣球囊瓣膜成形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥癥狀、壓力峰值梯度、心電圖癥狀、壓力峰值梯度、心電圖主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄-治療決策依據(jù)治療決策依據(jù)年齡及瓣膜病類(lèi)型癥狀：心絞痛、心衰、暈厥瓣膜狹窄程度lvef：50%？合并癥：冠脈搭橋？其他瓣膜手術(shù)？負(fù)荷試驗(yàn)：癥狀、血壓反應(yīng)兒童、青少年多為先天性畸形兒童、青少年多為先天性畸形可行可行bavef35%手術(shù)危險(xiǎn)性高，手術(shù)危險(xiǎn)性高，但可從手術(shù)中獲益但可從手術(shù)中獲益主動(dòng)脈瓣返流主動(dòng)脈瓣返流 (aortic regurgitation)主動(dòng)脈瓣返

10、流主動(dòng)脈瓣返流風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎先天性畸形主動(dòng)脈根部病變病病 程：程：急性慢性病病 因：因：急性嚴(yán)重急性嚴(yán)重ar： 表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、低血壓等表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、低血壓等易致肺水腫、室性心動(dòng)過(guò)速、心源性休克易致肺水腫、室性心動(dòng)過(guò)速、心源性休克一旦診斷，盡早手術(shù)一旦診斷，盡早手術(shù) 急性主動(dòng)脈瓣返流急性主動(dòng)脈瓣返流echocardiographic criteria of severity of aortic regurgitation(color flow jet width)severityjet / lvotmild50%chronic aortic regurgitation慢性主

11、動(dòng)脈瓣返流慢性主動(dòng)脈瓣返流-自然病程自然病程5年生存率：75%10年生存率：50% 一旦出現(xiàn)癥狀，進(jìn)展加快心絞痛：預(yù)期壽命4年心力衰竭：預(yù)期壽命2年慢性主動(dòng)脈瓣返流慢性主動(dòng)脈瓣返流-治療決策依據(jù)治療決策依據(jù)癥狀：心絞痛、心衰lvef：50%？左室直徑bonow, r. o. et al. j am coll cardiol 2006;48:e1-e148management strategy for patients with chronic severe aortic regurgitation癥狀左室功能左室直徑“55定律定律”ef55mmlvesv55ml/m2主動(dòng)脈瓣返流瓣膜置換術(shù)的強(qiáng)

12、適應(yīng)癥主動(dòng)脈瓣返流瓣膜置換術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥acc/aha-2006指南指南1. 有癥狀嚴(yán)重ar患者，無(wú)論左心室收縮功能狀況如何。(i類(lèi))2. 無(wú)癥狀慢性嚴(yán)重ar，但ef0.50。(i類(lèi))3. 慢性嚴(yán)重ar做外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)時(shí)。 (i類(lèi))術(shù)后生存率相關(guān)因素術(shù)后生存率相關(guān)因素術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度術(shù)前癥狀嚴(yán)重程度lvef下降程度下降程度術(shù)前左心功能不全的時(shí)間術(shù)前左心功能不全的時(shí)間 nyha 級(jí)且級(jí)且ef25%，手術(shù)危險(xiǎn)性高。，手術(shù)危險(xiǎn)性高。盡可能在心功能尚好（盡可能在心功能尚好（nyha ）時(shí)手術(shù)，）時(shí)手術(shù)，二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 (mitral stenosis)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄

13、 正常瓣口面積: 4-6 cm2 輕度狹窄: mva 1.5-2.5 cm2 minimal symptoms 中度狹窄： mva 1.0-1.5 cm2 usually does not produce symptoms at rest 重度狹窄： mva 80%輕微的、無(wú)進(jìn)展癥狀的患者輕微的、無(wú)進(jìn)展癥狀的患者1010年生存率年生存率 60%有心衰癥狀患者有心衰癥狀患者1010年生存率年生存率015%有癥狀患者出現(xiàn)房顫的比率有癥狀患者出現(xiàn)房顫的比率 40%體循環(huán)栓塞的比率體循環(huán)栓塞的比率20 % 30%二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-自然病程自然病程二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄-治療決策依據(jù)治療決策依據(jù)癥狀：

14、心功能分級(jí)瓣膜狹窄程度：輕、中、重瓣膜形態(tài)：適合pmbv？肺動(dòng)脈高壓手術(shù)方式：1. 球囊成形術(shù)球囊成形術(shù)2. 閉式分離術(shù)閉式分離術(shù)3. 直視下分離術(shù)直視下分離術(shù)4. 瓣膜置換術(shù)瓣膜置換術(shù)management strategy for patients with mitral stenosis癥狀癥狀pmbv？pasp50mmhg中、重度中、重度ms輕度輕度ms二尖瓣球二尖瓣球囊成形術(shù)囊成形術(shù)management strategy for patients with mitral stenosis and mild symptoms有癥狀有癥狀ms，心功能，心功能級(jí)級(jí)中、重度中、重度mspmbv

15、？pmbv？copyright 2006 american college of cardiology foundation. restrictions may apply.management strategy for patients with mitral stenosis and moderate to severe symptoms有癥狀有癥狀ms，心功能，心功能-級(jí)級(jí)pmbv？中、重度中、重度ms2.無(wú)癥狀無(wú)癥狀的的中、重度中、重度ms、二尖瓣形態(tài)二尖瓣形態(tài)適合適合pmvb術(shù)、術(shù)、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓（靜息（靜息psv50mmhg或運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)60mmhg）、沒(méi)有左心房血栓或）、

16、沒(méi)有左心房血栓或中、重度中、重度mi的患者。的患者。 (i類(lèi)類(lèi))acc/aha-2006指南指南二尖瓣球囊成形術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥1.有癥狀有癥狀（心功能（心功能nyha分級(jí)分級(jí)ii、iii或或iv級(jí)）的級(jí)）的中、重度中、重度ms、瓣膜形態(tài)瓣膜形態(tài)適合適合pmvb術(shù)、沒(méi)有術(shù)、沒(méi)有左心房血栓或中、重度左心房血栓或中、重度mi的患者。的患者。 (i類(lèi)類(lèi))2. 有癥狀有癥狀(nyha功能分級(jí)功能分級(jí)i-ii級(jí)級(jí))、中、重度、中、重度ms、伴伴肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓(pap60mmhg)、瓣膜不適合、瓣膜不適合pmbv者者 (a類(lèi)類(lèi))acc/aha-2006指南指南二尖瓣狹窄瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)癥1. 有癥狀

17、有癥狀（nyha功能分級(jí)功能分級(jí)iii-iv級(jí)）的中度、級(jí)）的中度、重度重度ms患者，伴中、重度二尖瓣返流，或盡患者，伴中、重度二尖瓣返流，或盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜鈣化等管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜鈣化等不適合不適合pmbv。(i類(lèi)類(lèi))二尖瓣瓣膜置換術(shù)后生存率相關(guān)因素：二尖瓣瓣膜置換術(shù)后生存率相關(guān)因素：術(shù)前癥狀嚴(yán)重心功能狀況術(shù)前癥狀嚴(yán)重心功能狀況年齡年齡合并癥合并癥1.圍手術(shù)期死亡率圍手術(shù)期死亡率 ： 平均平均6.4%2.年輕無(wú)合并癥圍手術(shù)期死亡率年輕無(wú)合并癥圍手術(shù)期死亡率60mmhg)(pap60mmhg)，術(shù)有利于預(yù)防右，術(shù)有利于預(yù)防右心衰心衰醫(yī)生？病人和醫(yī)生均易接受病人？

18、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全(mr) 器質(zhì)性 各種原因?qū)е掳耆~本身的損害 缺血性： 急性心肌缺血導(dǎo)致乳狀肌斷裂或功能不全 慢性心肌缺血導(dǎo)致瓣下結(jié)構(gòu)擴(kuò)張 功能性： 左室擴(kuò)大致二尖瓣環(huán)擴(kuò)大二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全急性慢性二尖瓣返流二尖瓣返流-治療決策依據(jù)治療決策依據(jù) 返流程度：僅限于重度返流 癥狀：心衰 左心室收縮功能： lvef esd 肺動(dòng)脈高壓、新出現(xiàn)的房顫 瓣膜能否修復(fù)60%為異常為異常copyright 2006 american college of cardiology foundation. restrictions may apply.management strategy

19、for patients with chronic severe mitral regurgitation癥狀癥狀lveflveflveflvefcopyright 2006 american college of cardiology foundation. restrictions may apply.management strategy for patients with chronic severe mitral regurgitation癥狀癥狀lveflveflveflvef1. 有癥狀的急性嚴(yán)重有癥狀的急性嚴(yán)重mr患者。患者。(i類(lèi)類(lèi))acc/aha-2006指南指南二尖瓣返流手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥2. 慢性嚴(yán)重慢性嚴(yán)重mr和心功能和心功能ii、iii或或iv級(jí)、沒(méi)有嚴(yán)級(jí)、沒(méi)有嚴(yán)重的左室功能不全的患者（重的左室功能不全的患者（ef55mm的患者。的患者。 (i類(lèi)類(lèi))3. 無(wú)癥狀的慢性嚴(yán)重?zé)o癥狀的慢性嚴(yán)重mr、輕、中度左心室功能、輕、中度左心室功能不全、射血分?jǐn)?shù)不