第八章 生理學(xué) ppt課件

1、第八章第八章 排排 泄泄排泄排泄體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生而又不被機(jī)體所利用的一些代體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生而又不被機(jī)體所利用的一些代謝終產(chǎn)物、多余的水分和無機(jī)鹽，以及進(jìn)入機(jī)體的異物謝終產(chǎn)物、多余的水分和無機(jī)鹽，以及進(jìn)入機(jī)體的異物（毒物、藥物等）從體內(nèi)排泄器官排除體外的過程。（毒物、藥物等）從體內(nèi)排泄器官排除體外的過程。 這個(gè)過程對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定至關(guān)重要這個(gè)過程對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定至關(guān)重要人體內(nèi)的排泄途徑有人體內(nèi)的排泄途徑有呼吸器官呼吸器官、消化器官消化器官、皮膚皮膚和和腎腎。主要的排泄器官是腎。主要的排泄器官是腎。 第二節(jié)第二節(jié) 尿的生成尿的生成第一節(jié)第一節(jié) 腎的基本結(jié)構(gòu)與功能腎的基本結(jié)構(gòu)與功能第

2、三節(jié)第三節(jié) 尿液的濃縮和稀釋尿液的濃縮和稀釋第四節(jié)第四節(jié) 尿尿 生生 成成 的的 調(diào)調(diào) 節(jié)節(jié)第八章第八章 排排 泄泄第一節(jié)第一節(jié) 腎的基本結(jié)構(gòu)與功能腎的基本結(jié)構(gòu)與功能 腎臟功能腎臟功能: 1. 泌尿泌尿: 排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進(jìn)入體內(nèi)的異排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進(jìn)入體內(nèi)的異物物; 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和血液的滲透壓調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和血液的滲透壓; 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 2. 內(nèi)分泌內(nèi)分泌: 對(duì)血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用的腎素對(duì)血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用的腎素; 刺激骨髓造血的促紅細(xì)胞生成素刺激骨髓造血的促紅細(xì)胞生成素; 具有強(qiáng)烈舒血管作用的前列腺素具有強(qiáng)烈舒血管

3、作用的前列腺素等。等。一、腎的解剖結(jié)構(gòu)一、腎的解剖結(jié)構(gòu)腎是脊椎動(dòng)物的主要滲透調(diào)節(jié)和排泄器官腎是脊椎動(dòng)物的主要滲透調(diào)節(jié)和排泄器官( (一一) )腎單位腎單位腎腎小小體體腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎腎小小管管 近端小管近端小管髓袢細(xì)段髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管髓襻升支髓襻升支細(xì)段細(xì)段髓襻升支粗段髓襻升支粗段遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管髓襻降支粗段髓襻降支粗段近曲小管近曲小管髓襻降支髓襻降支細(xì)段細(xì)段 皮質(zhì)腎單位和髓旁腎單位( (二二) )兩種腎單位兩種腎單位兩種腎單位比較兩種腎單位比較 皮質(zhì)腎單位皮質(zhì)腎單位 近髓腎單位近髓腎單位數(shù)量數(shù)量 多多(85-90%)(85-90%)a a口徑口徑 少少(10-15%)(10

4、-15%)體積體積 較大較大 較小較小 a a入入 a a出出 2121 a a入入 a a出出出球小出球小a a后后的毛細(xì)血管的毛細(xì)血管襻長度襻長度 分布于皮質(zhì)部分布于皮質(zhì)部 的腎小管周圍的腎小管周圍 還形成還形成u u形形 的直小血管的直小血管腎素含量腎素含量 短短 長長 多多 少少( (三三) )近球小體（腎小球旁器）近球小體（腎小球旁器）1.近球細(xì)胞（腎小球近球細(xì)胞（腎小球旁細(xì)胞）：旁細(xì)胞）： 入球入球a膜內(nèi)的肌細(xì)胞膜內(nèi)的肌細(xì)胞呈上皮樣細(xì)胞，內(nèi)含呈上皮樣細(xì)胞，內(nèi)含分泌顆粒分泌顆粒=腎素；腎素； 對(duì)牽張刺激敏感對(duì)牽張刺激敏感感感受器；受器； 腎交感腎交感n支配。支配。2.致密斑致密斑 入

5、球入球a與遠(yuǎn)曲小管聯(lián)接處，細(xì)胞呈立柱樣、斑狀突起；化學(xué)感與遠(yuǎn)曲小管聯(lián)接處，細(xì)胞呈立柱樣、斑狀突起；化學(xué)感受器，對(duì)遠(yuǎn)曲小管中的受器，對(duì)遠(yuǎn)曲小管中的na+敏感，調(diào)節(jié)腎素的釋放。敏感，調(diào)節(jié)腎素的釋放。3.球外系膜細(xì)胞（極墊細(xì)胞）球外系膜細(xì)胞（極墊細(xì)胞） 吞噬和收縮功能，也可轉(zhuǎn)化為含吞噬和收縮功能，也可轉(zhuǎn)化為含有腎素的顆粒細(xì)胞有腎素的顆粒細(xì)胞二、腎血流量及其調(diào)節(jié)二、腎血流量及其調(diào)節(jié) 1.腎的血液循環(huán)特征腎的血液循環(huán)特征 血流量大，血液分布不勻血流量大，血液分布不勻： 皮質(zhì)皮質(zhì) 外髓外髓 內(nèi)髓內(nèi)髓 = 1.00 0.25 0.06 壓力高低不同壓力高低不同： 腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高利于濾過

6、；利于濾過； 腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低利于重吸收。利于重吸收。 血流量相對(duì)穩(wěn)定血流量相對(duì)穩(wěn)定： 流量流量心輸出量心輸出量1/41/5； 在在80-180mmhg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。自身調(diào)節(jié)機(jī)制自身調(diào)節(jié)機(jī)制：2.腎血流量的調(diào)節(jié)腎血流量的調(diào)節(jié)（1）自身調(diào)節(jié)）自身調(diào)節(jié)： 肌源學(xué)說肌源學(xué)說：當(dāng)當(dāng)a壓壓a管壁平滑管壁平滑肌緊張性肌緊張性而收縮而收縮血流阻力血流阻力腎血流量保持穩(wěn)定；腎血流量保持穩(wěn)定； 管管-球反饋球反饋： n-體液調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)：當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率致密斑感受到致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液遠(yuǎn)曲小管液na+cl-致密斑

7、將此信息反饋至腎小球致密斑將此信息反饋至腎小球腎腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)。血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)。 （2）腎的神經(jīng)支配）腎的神經(jīng)支配： 具有豐富的交感神經(jīng)支配具有豐富的交感神經(jīng)支配 興奮：腎血管收縮，腎血流量減少；興奮：腎血管收縮，腎血流量減少； 促進(jìn)腎素分泌，促進(jìn)腎素分泌，na+轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)第二節(jié)第二節(jié) 尿尿 的的 生生 成成尿量尿量 正常：正常：100010001500ml/1500ml/天天 多尿：多尿： 2500ml/2500ml/天天 少尿：少尿：100100500ml/500ml/天天 無尿：無尿： 100ml/100ml/天天尿的理化性質(zhì)尿的理化性質(zhì) 比重：比重： 1.0121.

8、025 ph： 5.07.0(呈弱酸性呈弱酸性), 顏色：顏色： 正常：新鮮尿液呈透明、淡黃色（常受藥物影正常：新鮮尿液呈透明、淡黃色（常受藥物影響響, 如服用痢特靈后尿色呈深黃色）如服用痢特靈后尿色呈深黃色） 病理病理: 血尿血尿(呈洗肉水色呈洗肉水色)、膽紅素尿、膽紅素尿(呈黃色呈黃色)、乳、乳糜尿糜尿(呈乳白色呈乳白色)。尿的生成過程：尿的生成過程： 1.腎小球的濾過作用腎小球的濾過作用 2.腎小管和集合管的重腎小管和集合管的重吸收作用吸收作用 3.腎小管和集合管的分腎小管和集合管的分泌作用泌作用概概 述述濾過：濾過： 指血液流過腎小球時(shí)指血液流過腎小球時(shí), ,血漿中水分和血漿中水分和小

9、分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。的過程。一、腎小球的濾過作用一、腎小球的濾過作用 （一）濾過的形成（一）濾過的形成 濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù)濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù): : 腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn)腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn), ,除蛋白質(zhì)外，除蛋白質(zhì)外，所所含的成分及其濃度與血漿基本一致含的成分及其濃度與血漿基本一致, ,而且滲透壓和而且滲透壓和phph值也與血漿近似。值也與血漿近似。 原尿原尿 = = 血漿的超濾液血漿的超濾液腎小球?yàn)V過的原理與組織液生產(chǎn)的原理基本相同腎小球?yàn)V過的原理與組織液生產(chǎn)的原理基本相同 正常人：腎小球?yàn)V過率正常人：腎小球?yàn)V過率 125

10、ml/min （180l/天）天）（二）濾過膜及其通透性（二）濾過膜及其通透性1.濾過膜的結(jié)構(gòu)：濾過膜的結(jié)構(gòu)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞： 厚厚30-50nm；孔徑；孔徑50-100nm 基膜：基膜： 240-360nm ；水合凝膠；水合凝膠+微細(xì)纖維網(wǎng)微細(xì)纖維網(wǎng) 腎小囊內(nèi)層足細(xì)胞腎小囊內(nèi)層足細(xì)胞圖13-6 13-7機(jī)械屏障決定溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同機(jī)械屏障決定溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同： 2.2.濾過膜的通透性濾過膜的通透性如如:hb的分子量為的分子量為64000本可通過，本可通過，但在血漿中與球蛋白結(jié)合成復(fù)合物但在血漿中與球蛋白結(jié)合成復(fù)合物 1.8nm能自由通過能自由通

11、過 半徑半徑 （1.83.6nm能部分通過）能部分通過） 3.6nm完全不能通過完全不能通過 (白蛋白白蛋白) 分子量分子量69000單體可通過單體可通過則不能通過，則不能通過，正常無正常無hb尿；但當(dāng)大量溶血時(shí)，尿；但當(dāng)大量溶血時(shí)，游離的游離的hb hb尿。尿。 分子帶電性分子帶電性 與濾過膜上的唾液蛋白有關(guān)與濾過膜上的唾液蛋白有關(guān) 出球端出球端 有效濾過壓有效濾過壓 =6.0 (4.67+1.33) = 0kpa(0mmhg) 0無濾液生成無濾液生成（三）濾過的動(dòng)力（三）濾過的動(dòng)力-有效濾過壓有效濾過壓有效濾過壓有效濾過壓= =毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓- -（血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓+ +

12、囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓）特點(diǎn)：特點(diǎn)：正常時(shí)，毛細(xì)血正常時(shí)，毛細(xì)血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。質(zhì)濾不出）。特點(diǎn)：特點(diǎn)：正常時(shí)，出球段正常時(shí)，出球段除血漿流量快時(shí)外，一般除血漿流量快時(shí)外，一般無濾出，故為濾過的貯備無濾出，故為濾過的貯備段。段。入球端入球端 有效濾過壓有效濾過壓 =6.0 (2.67+1.33) =2.0kpa(15mmhg) 0有濾液生成有濾液生成 （四）腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo)（四）腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo)1.濾過率（濾過率（glomerular filtration rate,gfr) 概念：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成的超

13、濾液量。概念：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。 gfr兩腎原尿量?jī)赡I原尿量 ml/min/1.73m2 125ml/min/1.73m2 = 180l/d/1.73m2 測(cè)定方法：用測(cè)定菊糖的血漿清除率代表測(cè)定方法：用測(cè)定菊糖的血漿清除率代表gfr。 2.濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)(glomerular filtration fraction gff) 概念：概念：gfr與每分鐘腎血漿流量的百分比。與每分鐘腎血漿流量的百分比。 gff gfr腎血漿流量腎血漿流量100 125660 100 19 3.3.檢測(cè)方法檢測(cè)方法 血漿清除率血漿清除率是評(píng)價(jià)腎對(duì)某一物質(zhì)排泄功能的一個(gè)重要指標(biāo)。是評(píng)價(jià)腎對(duì)某一物質(zhì)排泄

14、功能的一個(gè)重要指標(biāo)。 由于尿生成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收與分泌的過程由于尿生成是通過腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收與分泌的過程完成的。因此，應(yīng)用不同特性的測(cè)定工具藥物完成的。因此，應(yīng)用不同特性的測(cè)定工具藥物( (標(biāo)記物標(biāo)記物) )，就，就可推算出腎小球?yàn)V過率、腎血流量和腎小管的功能。如：可推算出腎小球?yàn)V過率、腎血流量和腎小管的功能。如：（五）影響腎小球?yàn)V過的因素（五）影響腎小球?yàn)V過的因素1.1.濾過膜濾過膜 面積面積 通透性通透性機(jī)械屏障作用機(jī)械屏障作用血尿血尿 靜電屏障作用靜電屏障作用蛋白尿蛋白尿 （如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）（如：腎炎時(shí)因

15、免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）裂增大）正常時(shí)腎小球都活動(dòng)，濾過面積正常時(shí)腎小球都活動(dòng)，濾過面積=1.5m2 急性腎炎急性腎炎 毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞 濾過面積濾過面積 gfr尿量尿量有效濾過壓有效濾過壓=腎小球腎小球cap.血壓血壓(血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓)（1 1）腎小球）腎小球cap.cap.血壓血壓 如：大失血如：大失血交感交感n n+ +、ne cap.ne cap.收縮收縮 高高bpbp病晚期病晚期腎腎a a入入硬化而縮小硬化而縮?。? 2）血漿膠體滲透壓）血漿膠體滲透壓 如：快

16、速大量輸液如：快速大量輸液稀釋膠滲壓稀釋膠滲壓 （3 3）囊內(nèi)壓）囊內(nèi)壓 如：結(jié)石、腫瘤如：結(jié)石、腫瘤2.有效濾過壓有效濾過壓構(gòu)成濾過因素中的任一因素發(fā)生變化構(gòu)成濾過因素中的任一因素發(fā)生變化,均會(huì)影響均會(huì)影響gfr。3.3.腎小球血漿流量腎小球血漿流量沿著毛細(xì)血管全長，隨沿著毛細(xì)血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸體滲透壓漸有效濾有效濾過壓漸過壓漸(=0(=0時(shí)稱濾過平時(shí)稱濾過平衡衡)濾過平衡的位置決濾過平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過的長定著毛細(xì)血管濾過的長度。度。 三條曲線分別代表不同腎小球血三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量漿流量(rpf)時(shí)血漿膠體滲透壓時(shí)血漿膠體

17、滲透壓(cop)上升的斜率。上升的斜率。 曲線曲線a: rpf cop速快速快 曲線曲線c: rpf cop速慢速慢 曲線曲線b:正常正常rpf時(shí)時(shí)cop速速結(jié)論結(jié)論： rpf快快cop速慢速慢濾過平衡位置近出球?yàn)V過平衡位置近出球a端端 gfr；反之則；反之則gfr。 影響因素影響因素濾過率的變化濾過率的變化濾過膜濾過膜 濾過膜的孔徑濾過膜的孔徑濾過率濾過率（血尿）（血尿） 濾過膜帶負(fù)電荷濾過膜帶負(fù)電荷濾過率濾過率（蛋白尿）（蛋白尿） 濾過膜面積濾過膜面積濾過率濾過率（腎炎）（腎炎）有效濾過壓有效濾過壓 毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管血壓濾過率濾過率（大失血）（大失血） 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓濾過

18、率濾過率（快速大量輸液）（快速大量輸液） 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓濾過率濾過率（結(jié)石、腫瘤）（結(jié)石、腫瘤）小結(jié)：影響濾過的因素小結(jié)：影響濾過的因素二、腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能二、腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能是指其腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能是指其重吸收重吸收和和分泌分泌作用作用分分 泌泌: :指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物排入管指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物排入管腔的過程腔的過程。重吸收重吸收: :指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程?；匮旱倪^程。 血漿、原尿和終尿主要成分比較血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/l) 成成 分分 血漿血漿 原尿原

19、尿 終尿終尿 濃縮倍數(shù)濃縮倍數(shù) 水水 900 980 960 1.1 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 80 微量微量 0 - 葡萄糖葡萄糖 1 1 0 - na+ 3.3 3.3 3.5 1.1 cl- 3.7 3.7 6.0 1.6 k+ 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸尿酸 0.02 0.02 0.5 25 尿素尿素 0.3 0.3 20.0 67 肌酐肌酐 0.01 0.01 1.5 150 氨氨 0.001 0.001 0.4 400重吸收和分泌的證據(jù)重吸收和分泌的證據(jù)： 比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見：比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見： 蛋白質(zhì)、葡萄蛋白質(zhì)、葡萄糖糖原尿中有原尿中有終尿中

20、無終尿中無(=(=重吸收重吸收) )； 肌酐、氨肌酐、氨原尿中微量原尿中微量終尿中大量終尿中大量(=(=分泌分泌) )。 比較原尿與終尿比較原尿與終尿量：量： 原尿量原尿量=125ml/min60 24=180l/d 終尿量終尿量 =1-2l/d (=重吸收重吸收)重吸收的方式重吸收的方式 被動(dòng)被動(dòng)： 單純擴(kuò)散單純擴(kuò)散 易化擴(kuò)散易化擴(kuò)散 主動(dòng)主動(dòng)： 原發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)原發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)1.na1.na+ +的重吸收的重吸收 前半段前半段：主動(dòng)過程。主動(dòng)過程。 管腔膜：管腔膜：.na.na+ +分別與葡萄糖、氨基酸、分別與葡萄糖、氨基酸、hcohco3 3- -

21、、popo4 43-3-、等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)；、等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)； . na. na+ +與與h h+ +逆向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)。逆向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)。 管周膜：管周膜：nana+ +-k-k+ +泵。泵。 （一）近曲小管中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)（一）近曲小管中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)后半段后半段：被動(dòng)過程：被動(dòng)過程。 clcl- -順濃度差經(jīng)緊密連接處重順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收吸收管兩側(cè)電位差管兩側(cè)電位差nana+ +順電順電位差經(jīng)位差經(jīng)緊密連接緊密連接處重吸收。處重吸收。 na na+ +重吸收特點(diǎn)重吸收特點(diǎn)：存在泵存在泵- -漏現(xiàn)象。漏現(xiàn)象。 ( (即：凈即：凈nana+ +重吸收量主動(dòng)重吸收量回漏量重吸收量主動(dòng)重吸收量回漏量) )細(xì)

22、胞間隙內(nèi)細(xì)胞間隙內(nèi)na+滲透壓滲透壓細(xì)胞間隙內(nèi)靜水壓細(xì)胞間隙內(nèi)靜水壓部分部分na+和和h2o回漏入管腔內(nèi)回漏入管腔內(nèi)上皮細(xì)胞的上皮細(xì)胞的緊密連接緊密連接被撐開被撐開管腔膜管腔膜na+易化擴(kuò)散入上皮細(xì)胞內(nèi)易化擴(kuò)散入上皮細(xì)胞內(nèi)管周膜管周膜na+泵將泵將na+泵出上皮細(xì)胞泵出上皮細(xì)胞h20順滲透壓進(jìn)入上皮細(xì)胞間隙順滲透壓進(jìn)入上皮細(xì)胞間隙 2.cl-的重吸收的重吸收 機(jī)制機(jī)制:被動(dòng)過程。被動(dòng)過程。 由于由于na+、葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)已在近曲小管的前半段主、葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)已在近曲小管的前半段主動(dòng)重吸收動(dòng)重吸收后半段的管內(nèi)外后半段的管內(nèi)外cl-的濃度差的濃度差(高高2040%)cl-順順濃度差濃度

23、差經(jīng)經(jīng)緊密連接緊密連接處處(稱細(xì)胞旁路途徑稱細(xì)胞旁路途徑)進(jìn)入細(xì)胞間隙。進(jìn)入細(xì)胞間隙。 由于由于cl-的被動(dòng)重吸收的被動(dòng)重吸收后半段的管內(nèi)外電位差后半段的管內(nèi)外電位差na+在后在后半段半段順電位差順電位差的被動(dòng)重吸收。的被動(dòng)重吸收。 特點(diǎn)特點(diǎn)：除髓袢升支粗段為主動(dòng)重吸收外，其余皆為被動(dòng)重除髓袢升支粗段為主動(dòng)重吸收外，其余皆為被動(dòng)重吸收。吸收。 3.h2o的重吸收的重吸收 重吸收機(jī)制重吸收機(jī)制: :被動(dòng)過程（滲透作用）。被動(dòng)過程（滲透作用）。 重吸收途徑重吸收途徑：細(xì)胞旁路；細(xì)胞旁路； h2o通道。通道。 重吸收特點(diǎn)重吸收特點(diǎn)： 類同類同na+，具球具球- -管平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過量管

24、平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過量的的6570%。 重吸收量不隨機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)，重吸收量不隨機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)，故故近曲小管水的重近曲小管水的重吸收量對(duì)終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和吸收量對(duì)終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收量。集合管對(duì)水的重吸收量。4.hco3-的重吸收的重吸收 1.重吸收的機(jī)制：被動(dòng)過程重吸收的機(jī)制：被動(dòng)過程 2.重吸收的特點(diǎn)：重吸收的特點(diǎn)：hco3-的重吸收的重吸收 不是以不是以hco3-的形式而的形式而是以是以co2的形式重吸收的；的形式重吸收的； hco3-的重吸收優(yōu)先于的重吸收優(yōu)先于cl-的重吸收；的重吸收； hco3

25、-的重吸收與的重吸收與na+-h+逆向交換呈正相關(guān)逆向交換呈正相關(guān)(h+分分泌泌重吸收重吸收hco3-)5.k+的重吸收的重吸收 原尿中的原尿中的k+絕大部分絕大部分(70)在近端小管被重吸收入血在近端小管被重吸收入血,終終尿中的尿中的k+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。 k+重吸收的機(jī)制重吸收的機(jī)制:主動(dòng)過程主動(dòng)過程(尚不清楚尚不清楚)。 k+管內(nèi)管內(nèi) k+管外管外1 40(4mol/l)(150mol/l)是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動(dòng)的。是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動(dòng)的。6.6.葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收 重吸收部位重吸收部位: :僅限于近曲小管僅限于近

26、曲小管( (尤其前半段尤其前半段) )。 重吸收機(jī)制重吸收機(jī)制: :繼發(fā)主動(dòng)。繼發(fā)主動(dòng)。管腔膜管腔膜： 葡萄糖與葡萄糖與nana+ +依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。管周膜管周膜： 葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙( (單一轉(zhuǎn)運(yùn)單一轉(zhuǎn)運(yùn)) )。 na+被管周膜被管周膜na+泵泵出泵泵出na+i為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)提供動(dòng)力。運(yùn)提供動(dòng)力。 因此，將管周膜因此，將管周膜na+泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)；將葡萄糖在管腔泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)。膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)。葡萄糖重吸

27、收的特點(diǎn)：葡萄糖重吸收的特點(diǎn)： 具有一定的限度具有一定的限度( (可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān)可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān)) )。 腎糖閾腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度高血糖濃度)。 正常值：正常值：160180mg（8.910.1mmol/l）。）。 葡萄糖吸收極限量葡萄糖吸收極限量(tmg):當(dāng)全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能當(dāng)全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限力都達(dá)到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時(shí)的血糖濃度。尿中的糖量與濾出的增多量相等時(shí)的血糖濃度。 正常值：正常值：成人男性成人男性 375mg(2.6

28、8mmol)/min/1.73m2 成人女性成人女性 300mg(1.67mmol)/min/1.73m27.其它物質(zhì)的重吸收和分泌其它物質(zhì)的重吸收和分泌 （ 1）氨基酸的重吸收同葡萄糖）氨基酸的重吸收同葡萄糖 微量蛋白質(zhì)通過腎小管上皮細(xì)胞的吞飲作用被重吸收。微量蛋白質(zhì)通過腎小管上皮細(xì)胞的吞飲作用被重吸收。 （2）hpo42-、so42-是與是與na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收的。同向轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收的。 （3）進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥）進(jìn)入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過腎小球?yàn)V過，均在近曲等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過腎小球?yàn)V過，均在近曲小管

29、被主動(dòng)分泌。小管被主動(dòng)分泌。（二）髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)（二）髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)髓袢降支細(xì)段：髓袢降支細(xì)段： 對(duì)尿素、對(duì)尿素、nana+ +不通透；不通透； 對(duì)水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收對(duì)水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收滲透壓漸滲透壓漸髓袢升支細(xì)段髓袢升支細(xì)段： 對(duì)水不通透；對(duì)水不通透； 對(duì)尿素中等通透；對(duì)尿素中等通透； 對(duì)對(duì)na+高度通透：順濃度差被動(dòng)重吸收高度通透：順濃度差被動(dòng)重吸收滲透壓漸滲透壓漸。 髓袢升支粗段：髓袢升支粗段： 對(duì)水、尿素不通透；對(duì)水、尿素不通透； 對(duì)對(duì)na+通透性低；通透性低； 但能以但能以na+ 2cl- k+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的

30、繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。 同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式: : 管腔膜上有管腔膜上有na+:2cl-:k+同同向轉(zhuǎn)運(yùn)體向轉(zhuǎn)運(yùn)體na+、cl-順電順電-化學(xué)梯度，化學(xué)梯度，k+逆電逆電-化學(xué)梯化學(xué)梯度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：na+由管由管周膜周膜na+泵泵出，泵泵出，cl-經(jīng)管經(jīng)管周膜周膜cl-通道、通道、k+經(jīng)管腔膜經(jīng)管腔膜k+通道順濃度梯度易化擴(kuò)通道順濃度梯度易化擴(kuò)散出細(xì)胞。散出細(xì)胞。（三）遠(yuǎn)曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)（三）遠(yuǎn)曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)1.遠(yuǎn)曲小管和集合管的重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管的重吸收 （1）na+的重吸收的重吸收 重吸收的機(jī)制：重吸收的機(jī)制：是

31、主動(dòng)重吸收過程。是主動(dòng)重吸收過程。 遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：na+在管腔膜主要通過在管腔膜主要通過na+通道進(jìn)通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。泵泵出細(xì)胞而被重吸收。管腔管腔膜的膜的na+通道可被氨氯吡咪通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制。抑制。 遠(yuǎn)曲小管初段：遠(yuǎn)曲小管初段：na+在管腔膜由在管腔膜由na+-cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞同向轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由內(nèi)，然后在管周膜由na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。泵泵出細(xì)胞而被重吸收。na+-cl-的的同向轉(zhuǎn)運(yùn)可被噻嗪類同向轉(zhuǎn)運(yùn)可被噻嗪類(thiazide)利尿劑所抑制。利

32、尿劑所抑制。重吸收的特征重吸收的特征: 無泵無泵-漏現(xiàn)象漏現(xiàn)象:因遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的因遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的緊密連接緊密連接對(duì)小離子對(duì)小離子(如如na+、k+、cl-)的通透性低。的通透性低。 重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加管腔膜上的重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加管腔膜上的na+通通道數(shù)目，促進(jìn)道數(shù)目，促進(jìn)na+易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜na+泵的活性。泵的活性。 2.2.水的重吸收水的重吸收特點(diǎn)特點(diǎn): : 重吸收量根據(jù)機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)；重吸收量根據(jù)機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)； 重吸收量對(duì)終尿量的影響很大。重吸收量對(duì)終尿量的影響很大。 機(jī)制機(jī)制:

33、 遠(yuǎn)曲小管初段：同髓袢升支一樣，對(duì)水仍不通透。遠(yuǎn)曲小管初段：同髓袢升支一樣，對(duì)水仍不通透。 遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有adh調(diào)控的水通調(diào)控的水通道道(當(dāng)當(dāng)adh作用時(shí)，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上作用時(shí)，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。調(diào)節(jié)水的重吸收。（1）h+的分泌的分泌h+分泌機(jī)制分泌機(jī)制: 是主動(dòng)分泌。是主動(dòng)分泌。 na+-h+交換交換 h+泵泵h h+ +nhnh3 3 + +nhnh4 4+ +h h+ +的分泌的分泌h h+ +泵泵=泌泌h+助堿貯助堿貯(泌泌h+促促hco3-重吸收重吸收排酸保堿排酸保堿)。 泌泌h+與泌與泌k+呈

34、負(fù)相關(guān)呈負(fù)相關(guān)(競(jìng)爭(zhēng)抑制競(jìng)爭(zhēng)抑制)。 泌泌h+是有限度的是有限度的:當(dāng)小管液當(dāng)小管液ph值值4.5時(shí)時(shí),泌泌h+則停止。則停止。h+分泌特點(diǎn)分泌特點(diǎn): 泌泌 h+與 重 吸 收與 重 吸 收hco3-、na+呈正相關(guān)呈正相關(guān)2.2.腎小管和集合管的分泌腎小管和集合管的分泌（2）k+的分泌的分泌 k+分泌機(jī)制分泌機(jī)制: 是是na+-k+交換。交換。 k+管內(nèi)管內(nèi)k+管外管外 管周膜管周膜na+-k+泵的主動(dòng)重吸收泵的主動(dòng)重吸收管外為正管外為正 管內(nèi)為負(fù)的電位差管內(nèi)為負(fù)的電位差 k+順電順電-化學(xué)梯度分泌化學(xué)梯度分泌(易化易化擴(kuò)散擴(kuò)散)入小管液入小管液k+分泌特點(diǎn)分泌特點(diǎn): 泌泌k+與泌與泌h+呈

35、負(fù)相關(guān)。呈負(fù)相關(guān)。 na+-k+交換與交換與na+-h+交換具有竟?fàn)幰种啤＝粨Q具有竟?fàn)幰种啤?酸中毒酸中毒:na+-h+,na+-k+泌泌k+高血鉀癥高血鉀癥 高血鉀癥高血鉀癥:na+-k+,na+-h+泌泌h+酸中毒酸中毒 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。 當(dāng)大量使用利尿藥時(shí)當(dāng)大量使用利尿藥時(shí), ,應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。止低血鉀癥的發(fā)生。 （3）nh3的分泌的分泌 機(jī)制機(jī)制:單純擴(kuò)散單純擴(kuò)散 小管上皮細(xì)胞內(nèi)小管上皮細(xì)胞內(nèi) 谷氨酰胺谷氨酰胺脫氨脫氨nh3(氨氨)脂溶性脂溶性腎小管腔：腎小管腔：nh3h+nh4+cl-nh4cl單純

36、擴(kuò)散單純擴(kuò)散脫氫酶脫氫酶nh3分泌特點(diǎn)分泌特點(diǎn): 泌泌nh3與泌與泌h+呈正相關(guān)：即泌呈正相關(guān)：即泌nh3促進(jìn)促進(jìn)h+-na+交換，交換，促進(jìn)排酸保堿促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。 nh3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的ph值：管腔液值：管腔液ph值較低時(shí)，值較低時(shí)，nh3較易擴(kuò)散。較易擴(kuò)散。 正常時(shí)正常時(shí)nh3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時(shí)酸中毒時(shí),近近曲小管也分泌。曲小管也分泌。 腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、一、na+重吸收重吸收部部 位位量量機(jī)機(jī) 制制特特 點(diǎn)點(diǎn)近曲近曲 小管小

37、管60-70%60-70% 初段主動(dòng)初段主動(dòng)( (管腔膜管腔膜nana+ +-x-x偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜nana+ +泵泵) ) 后段被動(dòng)后段被動(dòng)( (順電位差經(jīng)順電位差經(jīng)細(xì)胞旁路細(xì)胞旁路) )定比重吸收定比重吸收( (泵泵- -漏現(xiàn)象漏現(xiàn)象) ) 不受調(diào)節(jié)不受調(diào)節(jié)髓袢髓袢 升支升支25-30%25-30% 細(xì)段被動(dòng)細(xì)段被動(dòng)( (順濃度差順濃度差) ) 粗段主動(dòng)粗段主動(dòng)(na(na+ +-k-k+ +-2cl-2cl- -同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物) )降支細(xì)段對(duì)降支細(xì)段對(duì)nana+ +不通透不通透 重吸收量與尿重吸收量與尿濃縮機(jī)制有關(guān)濃縮機(jī)制有關(guān)遠(yuǎn)曲管遠(yuǎn)曲管集合管集合管10

38、%10%管腔膜管腔膜nana+ +-cl-cl- -交換交換 管周膜管周膜nana+ +泵泵無泵無泵- -漏現(xiàn)象漏現(xiàn)象 受調(diào)節(jié)受調(diào)節(jié)二、二、h2o重吸收重吸收部部 位位量量機(jī)機(jī) 制制特特 點(diǎn)點(diǎn)近曲近曲 小管小管65%65%被動(dòng)被動(dòng)( (滲透作用滲透作用) ) 細(xì)胞旁路細(xì)胞旁路 水通道水通道球球- -管平衡管平衡 不受調(diào)節(jié)不受調(diào)節(jié)髓袢髓袢15%15%降支細(xì)段被動(dòng)降支細(xì)段被動(dòng)( (滲透作用滲透作用) ) 升支對(duì)水不通透升支對(duì)水不通透遠(yuǎn)曲管遠(yuǎn)曲管集合管集合管10% 10% 9.3%9.3%被動(dòng)被動(dòng)( (水通道水通道) )遠(yuǎn)曲管初段水遠(yuǎn)曲管初段水不通透不通透 受受adhadh調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 近曲小管水的重吸

39、收量對(duì)終尿量的影響不大，而終尿近曲小管水的重吸收量對(duì)終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收量量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收量。 第三節(jié)第三節(jié) 尿液的濃縮和稀釋尿液的濃縮和稀釋 概概 述述 尿滲壓血滲壓尿滲壓血滲壓高滲尿高滲尿尿濃縮尿濃縮 如：大量出汗、嘔吐、腹瀉如：大量出汗、嘔吐、腹瀉缺水缺水 尿滲壓血滲壓尿滲壓血滲壓低滲尿低滲尿尿稀釋尿稀釋 如：大量輸液、飲水如：大量輸液、飲水多水多水 尿滲壓血滲壓尿滲壓血滲壓等滲尿等滲尿腎功腎功 如：腎衰如：腎衰正常尿液的滲透壓：正常尿液的滲透壓：501200mosm/(kgh2o)一、尿液濃縮、稀釋的過程和機(jī)制一、尿液

40、濃縮、稀釋的過程和機(jī)制腎臟具有明顯的滲透濃度梯度腎臟具有明顯的滲透濃度梯度1 1、髓質(zhì)的高滲和滲透濃度梯度、髓質(zhì)的高滲和滲透濃度梯度是怎樣形成的？是怎樣形成的？2 2、髓質(zhì)的高滲狀態(tài)是如何維持、髓質(zhì)的高滲狀態(tài)是如何維持的？的？ 3 3、髓質(zhì)的滲透梯度對(duì)尿液的濃、髓質(zhì)的滲透梯度對(duì)尿液的濃縮與稀釋起何作用？或者說尿縮與稀釋起何作用？或者說尿液的濃縮與稀釋是怎樣控制的？液的濃縮與稀釋是怎樣控制的？尿液的濃縮和稀釋決定于：尿液的濃縮和稀釋決定于： 髓袢、集合管髓袢、集合管u u形結(jié)構(gòu)的形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）； 腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況( (先決條件先決條件)

41、 )； 血液血液adhadh的濃度（對(duì)水重的濃度（對(duì)水重吸收的調(diào)節(jié)作用）吸收的調(diào)節(jié)作用）。逆流系統(tǒng)學(xué)說：逆流倍增機(jī)制，逆流交換機(jī)制逆流系統(tǒng)學(xué)說：逆流倍增機(jī)制，逆流交換機(jī)制( (一一) )腎髓質(zhì)高滲梯度的形成腎髓質(zhì)高滲梯度的形成 逆流倍增逆流倍增 橫向梯度變化小橫向梯度變化小縱向梯度成倍變化縱向梯度成倍變化水水naclnacl尿素尿素髓袢降支細(xì)段髓袢降支細(xì)段 高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段髓袢升支細(xì)段 不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段 不易通透不易通透不易通透不易通透 但主動(dòng)重吸收但主動(dòng)重吸收不易通透不易通透遠(yuǎn)遠(yuǎn) 曲曲 小小 管管

42、有有adhadh時(shí)時(shí) 易通透易通透不易通透不易通透 但主動(dòng)重吸收但主動(dòng)重吸收不易通透不易通透 集集 合合 管管有有adhadh時(shí)時(shí) 易通透易通透不易通透不易通透 但主動(dòng)重吸收但主動(dòng)重吸收外髓部不通透外髓部不通透 內(nèi)髓部易通透內(nèi)髓部易通透髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性1.1.髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性: :( (一一) )腎髓質(zhì)高滲梯度的形成腎髓質(zhì)高滲梯度的形成 2.2.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制髓袢降支細(xì)段髓袢降支細(xì)段： 對(duì)對(duì)naclnacl不易通透不易通透 對(duì)尿素不易通透對(duì)尿素不易通透 對(duì)水高度通透對(duì)水高度通透

43、 水被重吸收水被重吸收 管內(nèi)濃度倍增管內(nèi)濃度倍增 ( (管內(nèi)為高滲梯度管內(nèi)為高滲梯度) ) (鈉鹽鈉鹽 管內(nèi)管內(nèi) 鈉鹽鈉鹽 管外管外) ) (尿素尿素 管內(nèi)管內(nèi) 尿素尿素 管外管外髓袢升支細(xì)段髓袢升支細(xì)段： 對(duì)對(duì)naclnacl高度通透高度通透 對(duì)尿素中等通透對(duì)尿素中等通透 對(duì)水不通透對(duì)水不通透由由腎內(nèi)髓高滲梯度已形成腎內(nèi)髓高滲梯度已形成 nacl nacl向管外擴(kuò)散向管外擴(kuò)散 尿素向管內(nèi)擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散 管內(nèi)濃度倍減管內(nèi)濃度倍減 ( (但仍為高滲梯度但仍為高滲梯度) ) ( (管外為高滲梯度管外為高滲梯度) ) ( (管內(nèi)管內(nèi) 鈉鹽鈉鹽 漸漸) ) ( (管內(nèi)管內(nèi) 尿素尿素 漸漸)髓袢升支

44、粗段髓袢升支粗段： 對(duì)對(duì)naclnacl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 對(duì)尿素不通透對(duì)尿素不通透 對(duì)水不通透對(duì)水不通透 nacl nacl向管外擴(kuò)散向管外擴(kuò)散 管內(nèi)濃度倍減管內(nèi)濃度倍減 ( (管內(nèi)為低滲液管內(nèi)為低滲液) ) ( (管外為高滲梯度管外為高滲梯度) )(鈉鹽鈉鹽 管內(nèi)管內(nèi) 鈉鹽鈉鹽 管外管外) )因此腎外髓高滲梯度已形成。因此腎外髓高滲梯度已形成。遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)集合管集合管： 對(duì)對(duì)naclnacl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 對(duì)尿素不通透對(duì)尿素不通透 對(duì)水不通透對(duì)水不通透 ( (有有adhadh時(shí)通透時(shí)通透) ) nacl nacl向管外擴(kuò)散向管外擴(kuò)散 管內(nèi)濃度倍減管內(nèi)濃度倍減 ( (管內(nèi)為低

45、滲液管內(nèi)為低滲液) ) ( (管內(nèi)尿素濃度增加管內(nèi)尿素濃度增加) )髓質(zhì)集合管髓質(zhì)集合管： 對(duì)對(duì)naclnacl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 對(duì)尿素易通透對(duì)尿素易通透 ( (尿素濃度高尿素濃度高) ) 對(duì)水不易通透對(duì)水不易通透 ( (有有adhadh時(shí)通透時(shí)通透) ) nacl nacl向管外擴(kuò)散向管外擴(kuò)散 尿素向管外擴(kuò)散尿素向管外擴(kuò)散 形成腎內(nèi)尿素循環(huán)形成腎內(nèi)尿素循環(huán) ( (管內(nèi)外為高滲梯度管內(nèi)外為高滲梯度) ) 尿素循環(huán)進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度尿素循環(huán)進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度腎內(nèi)尿素循環(huán)：腎內(nèi)尿素循環(huán)： 條件條件： . .髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與髓質(zhì)集合管髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與髓質(zhì)集合管

46、尿素均不通透；尿素均不通透； .髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素易通透；髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素易通透； .內(nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透內(nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透+尿素尿素 高高( (當(dāng)當(dāng)adhadh時(shí)時(shí)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性尿素尿素)。 過程過程：尿素出內(nèi)髓集合管尿素出內(nèi)髓集合管入髓袢升支細(xì)段入髓袢升支細(xì)段經(jīng)經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管內(nèi)內(nèi)髓集合管髓集合管。作用作用：進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。小結(jié)：小結(jié)： 形成腎髓質(zhì)高滲梯形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：度的物質(zhì)： 外髓質(zhì)：外髓質(zhì)： 主要是主要是naclnacl。 內(nèi)

47、髓質(zhì)：內(nèi)髓質(zhì)： 主要是主要是nacl+nacl+尿素尿素 形成腎髓質(zhì)高滲梯形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：度的決定因素： 逆流系統(tǒng)逆流系統(tǒng)+ +各段對(duì)物質(zhì)各段對(duì)物質(zhì)的選擇性通透的選擇性通透逆流倍逆流倍增現(xiàn)象。增現(xiàn)象。腎髓質(zhì)高滲梯度的保持（腎髓質(zhì)高滲梯度的保持（逆流交換）逆流交換）直小血管的作用：只帶直小血管的作用：只帶走少量溶質(zhì)和多余的水，走少量溶質(zhì)和多余的水，維持高滲梯度維持高滲梯度 逆流交換系統(tǒng)逆流交換系統(tǒng) 從熱源從熱源帶走熱量少帶走熱量少直小血管的逆流交換作用：直小血管的逆流交換作用： 直小血管通透性高直小血管通透性高+ +降支與升支彼此靠得很近降支與升支彼此靠得很近+ +與與髓袢并行；髓

48、袢并行； 當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)： 降支降支 升支升支同水平組織間液的滲透壓同水平組織間液的滲透壓 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和nacl nacl 尿素和尿素和nacl nacl 入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管 水出直小血管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)當(dāng)升支離開外髓時(shí)帶走的溶質(zhì)水帶走的溶質(zhì)水維持髓質(zhì)高滲梯度維持髓質(zhì)高滲梯度尿液在逆流系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)尿液在逆流系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)髓質(zhì)高滲梯度髓質(zhì)高滲梯度adhadhadhadh集合管對(duì)水通透性集合管對(duì)水通透性集合管對(duì)水重吸收集合管對(duì)水重吸收低滲尿低滲尿( (尿稀釋尿稀釋) )集合管

49、對(duì)水通透性集合管對(duì)水通透性集合管對(duì)水重吸收集合管對(duì)水重吸收高滲尿高滲尿( (尿濃縮尿濃縮) )( (二二) )尿液濃縮和稀釋的過程尿液濃縮和稀釋的過程尿液滲透壓的變化為尿液滲透壓的變化為：髓袢降支細(xì)段由等滲髓袢降支細(xì)段由等滲遞增式高滲；遞增式高滲；髓袢升支細(xì)段為遞減式高滲；髓袢升支細(xì)段為遞減式高滲；髓袢升支粗段為遞減式髓袢升支粗段為遞減式低滲；低滲；遠(yuǎn)曲小管為低滲；遠(yuǎn)曲小管為低滲；皮質(zhì)部集合管由低滲皮質(zhì)部集合管由低滲高滲；高滲；髓質(zhì)部集合管為遞增式高滲。髓質(zhì)部集合管為遞增式高滲。 二、影響尿液濃縮和稀釋的因素二、影響尿液濃縮和稀釋的因素 ( (一一) )髓質(zhì)高滲梯度的破壞髓質(zhì)高滲梯度的破壞 1

50、.1.髓袢結(jié)構(gòu)與功能髓袢結(jié)構(gòu)與功能： 慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化或腎囊腫引起腎髓質(zhì)慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化或腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮時(shí)萎縮時(shí) 髓袢的逆流倍增作用減弱髓袢的逆流倍增作用減弱破壞髓質(zhì)高滲梯度破壞髓質(zhì)高滲梯度 尿液的濃縮能力降低尿液的濃縮能力降低 2.2.利尿藥利尿藥：速尿、利尿酸速尿、利尿酸 抑制髓袢升支粗段對(duì)抑制髓袢升支粗段對(duì)nana+ +和和clcl- -的主動(dòng)重吸收的主動(dòng)重吸收 髓質(zhì)高滲梯度髓質(zhì)高滲梯度 尿液的濃縮能力降低尿液的濃縮能力降低 3.3.尿素濃度尿素濃度： 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良, ,蛋白質(zhì)攝入不足蛋白質(zhì)攝入不足尿素生成量尿素生成量髓質(zhì)高髓質(zhì)高滲梯度滲梯度尿液的濃縮能

51、力尿液的濃縮能力。 老年人蛋白質(zhì)代謝率降低老年人蛋白質(zhì)代謝率降低, ,尿濃縮機(jī)能也會(huì)減弱。尿濃縮機(jī)能也會(huì)減弱。 ：高血壓合并腎損害高血壓合并腎損害：血流速過快血流速過快逆流交換所帶逆流交換所帶走的溶質(zhì)走的溶質(zhì)髓質(zhì)高滲梯度髓質(zhì)高滲梯度尿液的濃縮能力尿液的濃縮能力。 血高粘滯綜合癥血高粘滯綜合癥：血流速過慢血流速過慢逆流交換所帶走逆流交換所帶走水水髓質(zhì)高滲梯度髓質(zhì)高滲梯度尿液的濃縮能力尿液的濃縮能力。 4. 4.直小血管的血流速直小血管的血流速(二二)血液血液adh的濃度的濃度 adh遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性遠(yuǎn)曲遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收小管、集合管對(duì)水重吸收尿液濃縮尿

52、液濃縮垂體性垂體性尿崩癥。尿崩癥。 遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)adh不敏感不敏感遠(yuǎn)曲小管、遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收集合管對(duì)水重吸收尿液濃縮尿液濃縮腎性尿崩癥。腎性尿崩癥。 第四節(jié)第四節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)尿生成的調(diào)節(jié) 尿的生成由：尿的生成由：腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成。機(jī)體對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)是通過上述三個(gè)環(huán)節(jié)泌三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成。機(jī)體對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)是通過上述三個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。實(shí)現(xiàn)的。 本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)- -體液

53、調(diào)節(jié)。體液調(diào)節(jié)。一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié) ( (一一) )小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中溶質(zhì)的濃度 小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對(duì)抗腎小管對(duì)是對(duì)抗腎小管對(duì)水重吸收的力量水重吸收的力量( (排出排出1g1g溶質(zhì)，約需溶解于溶質(zhì)，約需溶解于15ml15ml水水) )。 當(dāng)當(dāng) 溶質(zhì)溶質(zhì)滲透壓滲透壓腎小管腎小管( (尤其近曲小管尤其近曲小管) )對(duì)水對(duì)水的重吸收的重吸收小管液中小管液中nana+ +( (因被稀釋因被稀釋)na)na+ +重吸收重吸收(擾擾亂球亂球- -管平衡管平衡)尿量尿量。 這種利尿方式稱為滲透性利尿這種利尿方式稱為滲透性利尿( (晶體性利尿

54、晶體性利尿) )。 如如: :糖尿病的多尿；糖尿病的多尿； 滲透性利尿劑滲透性利尿劑- -甘露醇、山梨醇甘露醇、山梨醇( (可被濾過而不可被濾過而不被重吸收被重吸收) )。( (二二) )球球- -管平衡管平衡 1.1.概念概念： 指近曲小管對(duì)溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球?yàn)V過量之間指近曲小管對(duì)溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球?yàn)V過量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。 實(shí)驗(yàn)證明，無論實(shí)驗(yàn)證明，無論gfror近曲小管對(duì)溶質(zhì)和水的重吸近曲小管對(duì)溶質(zhì)和水的重吸收量是收量是定比重吸收定比重吸收的：的： 重吸收量重吸收量/ /濾過量濾過量656570%70% 2.2.機(jī)制：機(jī)制： 除與近曲小管

55、對(duì)除與近曲小管對(duì)nana+ +、h h2 2o o重吸收的泵重吸收的泵- -漏現(xiàn)象有關(guān)外，主漏現(xiàn)象有關(guān)外，主要與管周毛細(xì)血管壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。如：要與管周毛細(xì)血管壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。如： 在腎血流量不變的前提下在腎血流量不變的前提下：當(dāng)當(dāng)gfrgfr時(shí)時(shí)管周毛細(xì)血管壓管周毛細(xì)血管壓小管旁組織間液的靜水壓小管旁組織間液的靜水壓nana+ +、h h2 2o o回漏回漏nana+ +、h h2 2o o重吸收重吸收重吸收率重吸收率/ /濾過率濾過率65657070 （球（球- -管平衡）管平衡）膠體滲透壓膠體滲透壓小管旁組織間液入毛細(xì)血管量小管旁組織間液入毛細(xì)血管量 3.意義意義：

56、使尿中排出的溶質(zhì)和水不會(huì)因使尿中排出的溶質(zhì)和水不會(huì)因gfr的增減的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。 但球但球-管平衡在某些情況下可能被打亂。管平衡在某些情況下可能被打亂。滲透性利尿的機(jī)制：滲透性利尿的機(jī)制： 靜脈輸入甘露醇靜脈輸入甘露醇血容量血容量g f r （但管周毛細(xì)血管的血流量與血壓（但管周毛細(xì)血管的血流量與血壓的程度的程度 以及血漿膠滲壓以及血漿膠滲壓的程度不明顯）的程度不明顯）腎小管內(nèi)腎小管內(nèi)溶質(zhì)溶質(zhì)、滲透壓、滲透壓腎小管腎小管(尤其近曲小管尤其近曲小管)對(duì)水的重吸收對(duì)水的重吸收小管液中小管液中na+(因被稀釋因被稀釋)na+重吸收重吸收(擾亂球擾亂球-管平衡管平衡)尿尿

57、 量量二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié) ( (一一) )腎交感神經(jīng)的作用腎交感神經(jīng)的作用: : 激活激活受體受體入球與出球小入球與出球小a a收縮收縮( (收縮程度：收縮程度：a a入入a a出出)腎毛細(xì)血管壓腎毛細(xì)血管壓、腎血漿流量、腎血漿流量有效濾過壓有效濾過壓gfrgfr； 激活激活受體受體近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和nacl nacl ； 激活激活受體受體近球細(xì)胞釋放腎素近球細(xì)胞釋放腎素血管緊張素血管緊張素- -醛固酮醛固酮系統(tǒng)系統(tǒng)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水、遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水、naclnacl的重吸收的重吸收。 腎交感腎交感n n興奮興奮( (運(yùn)動(dòng)、高

58、溫、大出血、缺運(yùn)動(dòng)、高溫、大出血、缺o o2 2、劇痛、劇痛)釋放釋放nene： 1.1.刺激刺激adhadh分泌的因素分泌的因素：血漿晶體血漿晶體滲透壓滲透壓 (1-2(1-2) )循環(huán)血量循環(huán)血量 (5-10(5-10) )a abpbpa a、低血糖、低血糖 疼痛、應(yīng)激疼痛、應(yīng)激中樞中樞 滲透壓滲透壓感受器感受器心房容量心房容量 感受器感受器動(dòng)脈壓力動(dòng)脈壓力 感受器感受器下丘腦下丘腦 視上核視上核 ( (主主) ) 室旁核室旁核 ( (次次) )中樞中樞 滲透壓滲透壓感受器感受器血漿晶體血漿晶體滲透壓滲透壓 (1-2(1-2) )循環(huán)血量循環(huán)血量 (5-10(5-10) )心房容量心房容

59、量 感受器感受器動(dòng)脈壓力動(dòng)脈壓力 感受器感受器a abpbp心房鈉尿肽心房鈉尿肽+ + + + + + + +下丘腦下丘腦- -垂體束垂體束a d ha d h垂體后葉垂體后葉 ( (二二) )抗利尿激素抗利尿激素2.adh對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用：對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用：adhadh與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜v v2 2受體結(jié)合受體結(jié)合激活激活 腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶c-ampc-amp激活激活 蛋白激酶蛋白激酶a a水通道從胞漿水通道從胞漿 鑲嵌到管腔膜上鑲嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收內(nèi)髓集合管尿素通透性內(nèi)髓集合管尿素通透性 袢升粗段主動(dòng)重吸收袢升粗段主動(dòng)重吸收nacln

60、acl內(nèi)髓高滲梯度內(nèi)髓高滲梯度尿濃縮尿濃縮小管液小管液血血液液適宜刺激適宜刺激下丘腦下丘腦 釋放釋放 a d ha d hadhadh尿尿 量量 血漿晶滲壓血漿晶滲壓 (1-2(1-2) )循環(huán)血量循環(huán)血量 (5-10(5-10) )a abpbpa a、低血糖、低血糖 疼痛、應(yīng)激疼痛、應(yīng)激中樞滲感器中樞滲感器心房容感器心房容感器動(dòng)脈壓感器動(dòng)脈壓感器下丘腦下丘腦: : 視上核視上核 ( (主主) ) 室旁核室旁核 ( (次次) )+ + + +a d ha d h+ +下丘腦下丘腦- -垂體束垂體束與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜v v2 2受體結(jié)合受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶