危重患者支持

1、第十七章第十七章 危重患者營養(yǎng)支持危重患者營養(yǎng)支持承德市中心醫(yī)院急診科2017-04-17第一節(jié)第一節(jié) 概述概述營養(yǎng)不良是一種或數(shù)種必須營養(yǎng)素相對或絕對缺乏或過剩所導(dǎo)致的病理狀態(tài)。營養(yǎng)不良可引起臟器功能下降、腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷、免疫功能降低、肌肉萎縮、傷口愈合力降低和并發(fā)癥增加，不僅增加了患者的病死率，而且顯著增加了平均住院時間和醫(yī)療費用的支出。因此臨床上營養(yǎng)支持作為重癥患者綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。一、危重患者的代謝特點1、能量代謝增高能量代謝增高 基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗（bee）是指人體在清醒、極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物和情緒等因素影響時的能量消

2、耗值。 靜息能量消耗靜息能量消耗（ree）是指人體在臥床時能量消耗值1、能量代謝增高能量代謝增高 組織損傷局部炎癥產(chǎn)生多種細胞體液性介質(zhì)各種細胞因子、前列腺素 、白稀酸、 白介素 、 腫瘤壞死因子及一氧化氮等，與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同參與心血管代償、鹽和水潴留等高代謝反應(yīng)。機體呈高代謝狀態(tài)，其程度與危重病人創(chuàng)傷/感染嚴重程度成正比。 2、糖代謝紊亂糖代謝紊亂 糖原異生增加與胰島素抵抗 最突出的表現(xiàn)是引發(fā)高血糖應(yīng)激性反應(yīng)下分解激素應(yīng)激性反應(yīng)下分解激素如兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素，胰如兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素，胰高糖素，甲狀腺素等分泌增多，糖異生作用明顯。高糖素，甲狀腺素等分泌增多，糖異生作用明顯。 胰島素分泌

3、減少或相對不足胰島素分泌減少或相對不足，機體對胰島素的敏感性機體對胰島素的敏感性下降，組織攝取與利用葡萄糖減少，呈現(xiàn)胰島素抵抗，下降，組織攝取與利用葡萄糖減少，呈現(xiàn)胰島素抵抗，突出的表現(xiàn)是引發(fā)突出的表現(xiàn)是引發(fā)高血糖。高血糖。 3、蛋白質(zhì)分解代謝加速蛋白質(zhì)分解代謝加速4、脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂1.糖類物質(zhì)的氧化率下降，脂肪被動員成為供能糖類物質(zhì)的氧化率下降，脂肪被動員成為供能成分。成分。2.2.脂肪加速脂肪加速脂解和再脂化能導(dǎo)致組織被脂肪浸潤，脂解和再脂化能導(dǎo)致組織被脂肪浸潤，促成器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。促成器官功能障礙和衰竭的發(fā)生。二、危重患者營養(yǎng)支持的目的二、危重患者營養(yǎng)支持的目的u供給

4、細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能：u 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)節(jié)代謝紊亂：免疫功能、增強機體抗病能力；從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 -這是實現(xiàn)危重病人營養(yǎng)支持的總體目標 營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥患者嚴重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組織改變。u合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥三、臨床營養(yǎng)狀態(tài)評估臨床營養(yǎng)狀態(tài)評估營養(yǎng)評估就是對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行全面的估價。通過營養(yǎng)評估，可判斷患者是否存在營養(yǎng)不良及其種類和程度，估計患者各種營養(yǎng)素的需要量，比較患者營養(yǎng)支持前后的營養(yǎng)狀態(tài)以了解營養(yǎng)支持的效果和患者代謝改變。（一）（一）軀體參數(shù)軀

5、體參數(shù) l 體重：體重：評估營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，但變異較多。 理想體重百分數(shù)率=實際體重/理想體重*100%l 脂肪儲存量：脂肪儲存量：可用三頭肌皮膚皺褶厚度（thickness of skin-fold，tsf）來反映。即尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點處皮膚及皮下組織的厚度。成人平均理想值為男：12.3mm，女16.5mm。l 骨骼肌量骨骼肌量1.上臂肌肉周徑（mid-arm muscle circumference，mamc）：又稱臂肌圍。測量部位同tsf，臂肌圍（cm）=上臂周徑（cm）-tsf(mm)*0.314 成年平均理想值一般為男性24.8cm，女性為21.0cm。2.肌酐/身高指數(shù)

6、（creatinine height index，chi）：24小時尿中排出的肌酐量，除以相同身高正常成人排出肌酐的預(yù)計量即可得到chi。chi正常成人為1.09，營養(yǎng)不良時為0.50 。（二）實驗室參數(shù)實驗室參數(shù)1.1.血清蛋白質(zhì)血清蛋白質(zhì)1）血清蛋白質(zhì)（血清蛋白質(zhì)（alb)alb):排除肝源性因素，白蛋白是判斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的重要指標。正常人每日合成與分解量均為15g，半衰期為20天。長時間營養(yǎng)不良才會下降。2）前白蛋白前白蛋白（pa）:半衰期24天。了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良、肝功能不全，比白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白敏感性更高。3）轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白（ten）:半衰期約為8天。蛋白質(zhì)代謝有變化時較為敏感指

7、標。與缺鐵、肝功能損害、蛋白質(zhì)喪失均有關(guān)。4）視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白（rbp）和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（tbpa）。2.免疫功能測定免疫功能測定：營養(yǎng)不良患者常伴有體液和細胞免疫功能降低，測定免疫功能可反映患者營養(yǎng)狀況。（總淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白測定、皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)）1）皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)（delayed hypersensitive skin test，dht）2）總淋巴細胞計數(shù)（tlc）：反應(yīng)免疫功能的簡易參數(shù)之一。3）補體水平測定：無感染、無應(yīng)激的營養(yǎng)不良者，c3水平較低。3.氮平衡氮平衡：比較患者每日攝入氮量與排出氮量稱為氮平衡測定，試營養(yǎng)治療期間判定營養(yǎng)

8、支持效果與組織蛋白質(zhì)代謝狀況的一項重要指標。攝入氮量（g/d）=輸入營養(yǎng)液含氮量（g/d）*輸入營養(yǎng)液量（l/d）體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生的8590%氮經(jīng)尿液排出，尿中其他含氮物質(zhì)如肌酐、氮、尿酸等均占尿液中氮量的1/6，每日約為2g。24小時氮排出量=24小時尿尿素氮（g）+12（g）（糞便、汗液）+2（g）（其他尿氮）氮平衡（g/d）=攝入氮（g/l）-尿氮量（g/l）+34.電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡：體細胞總體積的增加或減少，必然伴有其構(gòu)成元素鉀、鈉、氯、鎂、鈣的增加或減少。機體在營養(yǎng)支持后體細胞總體積的增加，必然在正氮平衡的同時伴有電解質(zhì)的正平衡。（三）營養(yǎng)不良的診斷營養(yǎng)不良的診斷：根據(jù)全面營養(yǎng)評

9、定結(jié)果，判斷患者是否存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良主要有3類。1.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（kwashiorkor-like，惡性營養(yǎng)不良）實驗室參數(shù)降低，一般測量正常，容易被忽視。2.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良能量營養(yǎng)不良（marasmus，消瘦型）明顯消瘦，人體測量值降低，但血清蛋白維持在正常范圍。3.混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良開始喂養(yǎng)前，應(yīng)進行項目評估：開始喂養(yǎng)前，應(yīng)進行項目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴重程度、并發(fā)癥入情況、疾病嚴重程度、并發(fā)癥及及胃腸道功能胃腸道功能。四、危重患者營養(yǎng)支持原則四、危重患者營養(yǎng)支持原則（一）營養(yǎng)支持時機營養(yǎng)支持時機l 復(fù)蘇

10、早期、血液動力學(xué)尚未平穩(wěn)或存在嚴重酸中毒不適宜l 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥及嚴重高血糖未控制（1）嚴重應(yīng)激初期，機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性營養(yǎng)所改變，不適當?shù)臓I養(yǎng)支持可導(dǎo)致更多代謝紊亂。（2）首先重視感染防治。（3）危重病人代謝營養(yǎng)支持的前提是機體組織恢復(fù)基本正常的氧合與灌注狀態(tài)。 (4)生命指征（呼吸、循環(huán)）趨于平穩(wěn)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡后，依營養(yǎng)評估結(jié)果，按計劃供給需要營養(yǎng)，一般治療開始后24-48h。(二)營養(yǎng)支持的途徑根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床支持分為腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition，pn通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)支持（entera

11、l nutrition，en，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）。l經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥患者首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。他可以獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。對于合并腸功能障礙的重癥患者，腸外營養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分。l總之，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可通過腸外營養(yǎng)加強 ，腸功能障礙時，選擇腸外營養(yǎng)。（三）營養(yǎng)支持能量補充營養(yǎng)支持能量補充：合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥患者有效地營養(yǎng)支持的保障。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，能量需求也不同。合并全身感染患者：能量消耗第一周為25kcal/（kg*d）（1kcal=4.184j

12、），第二周可增加至40kcal/（kg*d）；創(chuàng)傷患者第一周30kcal/（kg*d），第二周高達55kcal/（kg*d）；大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要的1.251.46倍。應(yīng)激早期合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者，能量供給在2025kcal/（kg*d），即所謂的“允許性”低能量喂養(yǎng)。目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽、脂肪沉積等。病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥患者，病情穩(wěn)定后能量補充需要適當增加，目標喂養(yǎng)可達3035kcal/（kg*d），否則難以糾正低蛋白血癥。（四）重癥患者的血糖控制重癥患者的血糖控制：l 應(yīng)激性高血糖是icu中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，并

13、成為一獨立因素影響各種重癥患者的預(yù)后。l icu患者血糖7.5mmol/l，應(yīng)開始胰島素治療，絕對要保持在9mmol/l以下，盡量避免低血糖（200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。（四）耐受性耐受性 提高耐受性可通過降低輸注速度 ；高動力泵控制速度；采用加溫器；應(yīng)用促胃腸動力藥物 五、臨床常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及選擇五、臨床常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及選擇（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類 1.要素飲食要素飲食（elemental diet）：是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。 氨基酸提供的氮源氨基酸提供的氮源：不經(jīng)消化可吸收，用于嚴重的消

14、化功能障礙的患者。 水解蛋白提供的氮源水解蛋白提供的氮源：經(jīng)過腸粘膜直接吸收，用于輕度或中度消化功能障礙的患者。 整蛋白提供的氮源整蛋白提供的氮源：需要經(jīng)完全消化才可吸收，用于消化功能尚好的患者。 2.勻漿飲食勻漿飲食：由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食。臨床醫(yī)師計算出每天患者的蛋白質(zhì)和能量需要量，由營養(yǎng)師折算成相應(yīng)的食物量。一般選用牛肉、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁等食物。加工處理后用食品粉碎機研磨攪勻后制成。營養(yǎng)成分全面，提供充分的蛋白質(zhì)和熱量并能滿足患者對維生素及微量元素的需要，對長期en支持患者尤為適宜。 3.混合奶混合奶：配制時將雞蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水調(diào)成糊狀，慢慢

15、加入已沸騰的牛奶或豆?jié){中，隨加隨攪使之不成凝塊。過濾去渣，裝瓶備用。 （二）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇考慮因素： 評定患者的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量。 根據(jù)患者的消化吸收能力和可能吸收的部位，確定營養(yǎng)配方中的營養(yǎng)物質(zhì)組成。 考慮en喂養(yǎng)途徑，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。 患者是否對某些食物過敏或不耐受。 腸內(nèi)營養(yǎng)配方種類。 1 （三）臨床常用商品化制劑的特點與應(yīng)用（三）臨床常用商品化制劑的特點與應(yīng)用 1 六、免疫營養(yǎng)、生態(tài)營養(yǎng)和生態(tài)免疫營養(yǎng)六、免疫營養(yǎng)、生態(tài)營養(yǎng)和生態(tài)免疫營養(yǎng)（一）免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)（immunonutrition）：通過補充具有藥理學(xué)作用的特殊營養(yǎng)素，以

16、特定的方式刺激免疫細胞，增強免疫應(yīng)答功能保護腸屏障功能完整性而減少細菌移位。 （二）生態(tài)營養(yǎng)生態(tài)營養(yǎng)（econutrition）：在傳統(tǒng)en基礎(chǔ)上補充腸道有益菌群，利用腸道內(nèi)有益菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時提高腸道菌群的酵解效能以改善腸道內(nèi)環(huán)境，最終達到維護腸道微生態(tài)及腸道功能、改善機體營養(yǎng)狀態(tài)及抗病力、降低危重患者感染率的目的。（三）生態(tài)免疫營養(yǎng)生態(tài)免疫營養(yǎng)（ecoimmunonutrition） 第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持 一、腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用指證腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用指證：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（total parenter

17、al nutrition，tpn）。主要指以下幾類患者： 1.胃腸道功能障礙的重癥患者 2.由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者 3.存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者，應(yīng)及時有效地給予對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者，應(yīng)及時有效地給予pnpn. . 胃腸道能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)補充的重癥患者，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，ppn） 相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。e一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度腸內(nèi)營養(yǎng)或口服

18、飲食過度腸外營養(yǎng)禁忌患者類型 1.早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重 2.的水電解質(zhì)與酸堿失衡3.嚴重肝功能衰竭4.急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥5.嚴重高血糖尚未控制 （二）腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則 腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持。icu患者多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分場外營養(yǎng)支持的患者，可采用經(jīng)外周靜脈途徑。 （一）中心靜脈營養(yǎng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管和經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted centra venous catheter，picc）。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于

19、股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，且便于護理，是首選位置。 經(jīng)中心靜脈途徑優(yōu)點：1.不受輸入液體濃度、ph和輸入速度的限制，不引起血管壁的刺激。2.能在24小時內(nèi)持續(xù)不斷的進行液體輸注，可根據(jù)機體需要最大限度調(diào)節(jié)輸入液量、濃度、速度，保證機體對熱量和代謝底物的需要量。3.減輕患者遭受反復(fù)穿刺的痛苦。經(jīng)中心靜脈輸注營養(yǎng)液需要熟練的置管技術(shù)和嚴格的無經(jīng)中心靜脈輸注營養(yǎng)液需要熟練的置管技術(shù)和嚴格的無菌技術(shù)，否則易引起許多并發(fā)癥。菌技術(shù)，否則易引起許多并發(fā)癥。 （二）周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)可避免中心靜脈營養(yǎng)引起的并發(fā)癥，任何可穿刺的周圍靜脈均可用作周圍靜脈營養(yǎng)支持（peripheral parenteral n

20、utrition，ppn）。特別適用于短期靜脈營養(yǎng)支持，臨床上靜脈炎的發(fā)生限制周圍靜脈營養(yǎng)的常見原因。引起靜脈炎的因素有低ph、高滲液體輸注、導(dǎo)管刺激、順上血管內(nèi)膜等。 短短 期：腸外營養(yǎng)不超過期：腸外營養(yǎng)不超過14天低低 滲：滲透壓低于滲：滲透壓低于900mosm/l留置針時間：留置針時間： 3天 中心靜脈導(dǎo)管 長期：腸外營養(yǎng)超過14天、 滲透壓可以高于900mosml 三、胃腸外營養(yǎng)的成分配制與輸注三、胃腸外營養(yǎng)的成分配制與輸注（一）胃腸外營養(yǎng)的成分1.糖類糖類（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（npc）的主要部分。1g葡萄糖=4kcal。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量物質(zhì)，每天需要量

21、100g，糖類（葡萄糖）提供人體所需非蛋白熱量的50-60%。其代謝過程不需要胰島素的參與，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸、輸注量過大將發(fā)生高乳酸血癥或高尿酸血癥。 嚴重的應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。pn時大量補充葡萄糖可增加血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能受損的風險。過多熱量與葡萄糖的補充增加co2產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤積發(fā)生。葡萄糖的供給應(yīng)參考機體代謝狀態(tài)和肝肺等臟器功能葡萄糖的供給應(yīng)參考機體代謝狀態(tài)和肝肺等臟器功能。 2.脂肪乳劑脂肪乳劑：是pn支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源。提供

22、必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細胞膜磷脂構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。1g甘油三酯可產(chǎn)能9kcal。 常用類型：長鏈脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（lct）：提供必需脂肪酸（efa）中長鏈混合脂肪乳劑中長鏈混合脂肪乳劑（mct/lct）:功能快速而均勻。 10，20，30。每500ml將分別提供2.3mj（500kcal）.4.18mj（1000kcal）和6.27mj（1500kcal）含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture，tna）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時危重成年患者脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（npc）4050%,

23、11.5g/（kg*d）。高齡及合并脂肪代謝障礙患者，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少。丙泊酚含脂肪乳，大量使用應(yīng)計算熱量1.1kcal/ml。 3.氨基酸氨基酸/ /蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：作為能量燃燒時1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4kcal。但腸外營養(yǎng)計算熱量是按照非蛋白熱量計算的。l 氨基酸注射液主要用于蛋白質(zhì)的合成代謝，促進氮平衡。所以要保持一定的氮和非蛋白熱能（1:150），保證氨基酸的有效利用。icu患者蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達到1.2-1.5g/（kg*d）。 l 靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（eaa）及非必需氨基酸（neaa）。eaa與neaa比例為1:1-1：3l 支鏈氨基酸（bcaa）強化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙患者調(diào)整血漿氨基酸譜和防治反性腦病。 4.水、電解質(zhì)的補充水、電解質(zhì)的補充營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個患者具體情況需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。crrt時，水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意檢測血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括